日間手術(shù)模式下行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)的圍手術(shù)期管理

周 沁 陳 莉 董柏君

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（上海 200127）

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率具有明顯的地域差異。 在美國，它是男性最常見、死亡率第二高的惡性腫瘤[1]。 在包括中國在內(nèi)的亞洲地區(qū)，其發(fā)病率相對較低，但近十年呈直線升高的趨勢。 B 超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的金標準[2]。 為節(jié)省醫(yī)療資源、減輕患者的經(jīng)濟負擔、提高工作效率和患者的滿意度， 我院在借鑒其他疾病在日間手術(shù)中開展的經(jīng)驗， 選擇前列腺穿刺活檢這一手術(shù)類型作為開展。 日間手術(shù)是指病人在一日（24 小時）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，不含門診手術(shù)，特殊病例需延期出院，住院時間不超過48 小時[3]。 靜脈麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)感染風險低，無痛，手術(shù)時間短，患者體驗度高，適合開展日間手術(shù)。 筆者回顧性分析852 例我院在日間手術(shù)模式下開展B 超引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)患者的圍手術(shù)期管理及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

自2017 年7 月 至2018 年11 月，852 例患 者在我院泌尿科行日間B 超引導(dǎo)經(jīng)會陰12 針前列腺穿刺活檢術(shù)。 年齡25～88歲，平均69歲。 入組標準：①符合前列腺穿刺活檢的指征。 ②符合日間麻醉的要求[4]。 ③患者知情同意靜脈麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢日間手術(shù)。 排除標準：①出凝血功能異常。 ②會陰區(qū)有感染或無法擺放截石位， 影響手術(shù)路徑。 ③麻醉評估風險較高，不適合靜脈麻醉或日間手術(shù)。 ④資料不全。

二、檢查設(shè)備

帶目標引導(dǎo)的AccuSeed 定位儀、 定位架和模板（美國CMS 公司）。 西門子公司SONOLINE AdaraSLC數(shù)字化增強型超聲，配經(jīng)直腸雙平面探頭。Bard 18 G 一次性活檢裝置（取材長度22 mm）。

三、方法

（一）術(shù)前管理

1.日間手術(shù)預(yù)約準備

所有患者在泌尿診療中心完成病史采集、術(shù)前檢查（肝腎功能、出凝血和血尿常規(guī)等）及麻醉評估，排除日間手術(shù)禁忌癥，預(yù)約手術(shù)時間。 門診護士應(yīng)充分了解患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病、過敏史、家屬陪護等并詢問患者平日服藥情況，如長期服用華法林、阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷等活血藥物， 需術(shù)前停藥10天。

2.健康宣教和心理護理

在泌尿診療中心， 門診護士利用多媒體、 紙質(zhì)宣教、PPT、微信等多種手段，向患者解釋前列腺穿刺活檢的目的和意義、術(shù)前準備流程、日間手術(shù)流程、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及并發(fā)癥的防治及護理。 盡可能地消除患者的擔憂和恐懼，提高患者的依從性，保證手術(shù)的順利進行。

3.腸道準備

囑患者術(shù)前一天口服抗生素抗炎， 晚上開塞露2支清潔腸道。 術(shù)前8 小時禁食禁飲。 合并高血壓者，手術(shù)當日晨一小口水將降壓藥服下，以控制血壓；合并糖尿病者，手術(shù)當日晨暫停使用降糖藥物，并注意監(jiān)測毛糖。

（二）術(shù)中管理

詢問患者有無藥物過敏史， 遵醫(yī)囑予以抗生素靜滴抗炎，觀察用藥反應(yīng)，防止不良反應(yīng)發(fā)生。 術(shù)中被檢者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。 采用靜脈麻醉聯(lián)合會陰部局部浸潤麻醉。 麻醉期間，密切觀察患者的生命體征?；颊咧苿樱员ＷC手術(shù)順利進行。 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢， 穿刺完畢后紗布加壓包扎并及時將標本送檢。

（三）術(shù)后管理

1.生命體征的觀察及護理

密切觀察患者生命體征、 排尿排便和疼痛出血情況，發(fā)現(xiàn)患者有活動性出血、尿潴留、血管迷走神經(jīng)反射等情況時，立即通知醫(yī)生，予以積極處理。

2.心理護理

主動與患者交流溝通，告知患者麻醉及手術(shù)相關(guān)的可能并發(fā)癥情況，并耐心解釋以消除患者緊張及疑慮。

3.出院指導(dǎo)

告知患者及家屬辦理出院的流程及出院后的注意事項。 指導(dǎo)患者多飲水，保持尿路通暢，口服抗生素3天。 對于留置導(dǎo)尿管者，教會其居家導(dǎo)管護理方法，并落實拔管事宜。 指導(dǎo)患者細心觀察， 早期發(fā)現(xiàn)不適癥狀，及時就醫(yī)。

4.出院后隨訪

泌尿診療中心術(shù)后第1 天電話隨訪， 了解患者滿意度、術(shù)后并發(fā)癥等情況。 提醒患者1 周后門診取病理報告并制定下一步治療方案。

結(jié) 果

852 例患者中全部穿刺成功， 患者滿意率99.3%（846/852），穿刺陽性率46.9%（400/852），術(shù)后出現(xiàn)輕微肉眼血尿205 例（24.1%），嚴重血尿9 例（1.1%），尿潴留18 例（2.1%），會陰部疼痛38 例（4.5%），及時給予對癥處理后恢復(fù)，無感染、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥。

討 論

從20 世紀80 年代開始， 日間手術(shù)模式在歐美發(fā)達國家發(fā)展迅速，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用[5]。 隨著我國手術(shù)需求的增加、床位的緊張，使得日間手術(shù)得到較快的發(fā)展。 日間手術(shù)模式下行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢具有活檢陽性率高，并發(fā)癥較少，安全有效的特點[6]。 但在臨床上也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如血尿、尿潴留、會陰區(qū)疼痛等[7-10]，規(guī)范有效的護理對防治并發(fā)癥起著重要的作用。李志娟[11]等認為構(gòu)建并實施圍術(shù)期標準護理程序，可有效防范前列腺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的風險， 提高前列腺穿刺活檢術(shù)患者的整體護理質(zhì)量。吳杰蘭等[12]報道了1 例經(jīng)會陰模板定位前列腺飽和穿刺活檢術(shù)的護理體會，認為術(shù)前積極的心理護理，充分的腸道準備，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后有效的護理措施對防止術(shù)后出血，感染等并發(fā)癥有重要意義。

與傳統(tǒng)住院手術(shù)不同，日間手術(shù)患者住院時間≤24h。且行前列腺穿刺活檢的患者多為中老年人， 對于日間流程、手術(shù)的過程及麻醉的方式不勝了解、對穿刺組織的性質(zhì)不明等，使得患者容易出現(xiàn)悲觀、焦慮等不良情緒[13]。 因此，在入院前宣教護士應(yīng)發(fā)揮主觀能動性,對患者及家屬進行健康教育、 強調(diào)程序簡易不等于治療質(zhì)量將就，這對提高患者的依從性，保證手術(shù)的順利進行尤為重要。 有研究顯示，術(shù)前充分的宣教，能有效降低日間患者術(shù)前的焦慮水平， 減輕心理應(yīng)激對生命體征的影響[14]。而術(shù)后及時的出院指導(dǎo)及心理支持能在一定程度上緩解患者的顧慮及疼痛。 術(shù)后疼痛也是影響病人康復(fù)和延遲出院的主要因素[15]。經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)產(chǎn)生的疼痛主要來源于三個方面：B 超探頭進入肛門時產(chǎn)生的不適， 穿刺針刺破皮膚進入會陰區(qū)皮下組織及穿刺針刺破前列腺包膜進入前列腺時刺激神經(jīng)產(chǎn)生的疼痛。 本研究組病例都采取了靜脈麻醉聯(lián)合局部麻醉，術(shù)中患者處于麻醉狀態(tài)，無疼痛感覺，術(shù)后會陰部輕度疼痛38 例（4.5%），經(jīng)安慰和溝通，無需特殊處理，均按計劃出院。

由于該項日間手術(shù)創(chuàng)傷小，住院觀察時間縮短，一般患者術(shù)后觀察3～5h 即可出院回家修養(yǎng)。 但前列腺穿刺畢竟也是一項有創(chuàng)檢查， 患者離院時仍未達到完全康復(fù)標準，到家后也可出現(xiàn)一些遲發(fā)現(xiàn)象如血尿、排尿困難、尿潴留、感染、疼痛等，故術(shù)后的宣教及隨訪非常重要。 通過電話、微信等多種渠道隨訪，可讓離院患者得到持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)， 早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥， 降低再入院率，提高患者就診滿意度，保證日間手術(shù)患者的醫(yī)療安全[16]。

總之， 在日間手術(shù)模式下行B 超引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)安全可靠，前列腺癌確診率高，患者的滿意度高，但也可能發(fā)生一些并發(fā)癥，規(guī)范有效的圍術(shù)期管理對保證前列腺穿刺活檢術(shù)順利進行和減少手術(shù)后并發(fā)癥意義重大。