中藥配方顆粒的藥事回顧與展望

楊延音 胡世國(guó)

(重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 重慶 401331)

中藥配方顆粒是由單味中藥飲片經(jīng)水提、濃縮、干燥、制粒而成，在中醫(yī)臨床配方后，供患者沖服使用。曾被稱為免煎中藥、免煎飲片、中藥精制飲片、中藥濃縮顆粒等，2001年6月，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）組織命名委員會(huì)討論，正式定名為“中藥配方顆?！?，界定為飲片管理范疇。

而在正式命名界定中藥配方顆粒之前，中藥配方顆粒已經(jīng)經(jīng)歷了1989-1992 年的課題前期調(diào)研階段，1992-2000年的科研階段，主要由江陰天江藥業(yè)、廣東一方制藥共同承擔(dān)飲片改革試點(diǎn)生產(chǎn)研發(fā)。天江藥業(yè)從工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、藥效、臨床、等效性、管理六大方面進(jìn)行課題設(shè)計(jì)，臨床則按新藥研究設(shè)計(jì)開(kāi)展單煎、共煎7個(gè)經(jīng)典方對(duì)比研究。在此基礎(chǔ)上，國(guó)家中醫(yī)藥管理局設(shè)立重大重點(diǎn)課題“單味中藥濃縮顆粒的制備與臨床研究、等量等效性研究”，也由天江藥業(yè)及一方制藥共同承擔(dān)，至1999年12月課題組完成了410味中藥的生產(chǎn)工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、穩(wěn)定性、等效劑量等研究，完成了20個(gè)復(fù)方的分煎與合煎等效性的對(duì)比研究，證實(shí)了配方顆粒與飲片療效基本一致，為中藥飲片的現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、產(chǎn)業(yè)化初步奠定了基礎(chǔ)[1]。

2001年7月5日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局印發(fā)《中藥配方顆粒管理暫行規(guī)定》的通知，而后首批廣東一方、江陰天江兩個(gè)試點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)，計(jì)劃在三年內(nèi)完成 400 味品種工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一工作。2002年之后又增加了三九、培力、康仁堂、新綠色4家試點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)。6家試點(diǎn)企業(yè)共承擔(dān)配方顆粒國(guó)家、省級(jí)課題及項(xiàng)目，創(chuàng)制具有企業(yè)內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)的配方顆粒品種600余個(gè)。2013年6月26日，原國(guó)家食藥監(jiān)總局發(fā)布《關(guān)于嚴(yán)格中藥飲片炮制規(guī)范及中藥配方顆粒試點(diǎn)研究管理等有關(guān)事宜的通知》規(guī)定：“各省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門不得以任何名義自行批準(zhǔn)中藥配方顆粒生產(chǎn)?！皦艛嘈浴钡?家試點(diǎn)企業(yè)獲益頗豐，天江藥業(yè)2011年～2014年的主營(yíng)業(yè)務(wù)收入分別為12.47億元、18.92億元、25.08億元和31.29億元；凈利潤(rùn)分別為2.93億元、4.18億元和5.46億元，2014年末，這一數(shù)字已飆升至6.52億元。

試點(diǎn)期間，盡管“壟斷性”的6家企業(yè)獲益豐厚，患者、中醫(yī)師對(duì)中藥配方 顆粒的認(rèn)同程度不高。劉傳明[2]等通過(guò)對(duì)在南方醫(yī)院中醫(yī)門診就診的526例患者進(jìn)行歷3年及南方醫(yī)院中醫(yī)師56人進(jìn)行歷時(shí)4周的問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示近50%門診患者不接受中藥配方顆粒?！巴耆邮堋彼急壤c中藥房實(shí)際配方的比例（不到5%）差距較大，醫(yī)生的認(rèn)同比例占30.4%，“不接受”的患者中有83.3%認(rèn)為其價(jià)格太貴。69.6%的醫(yī)生認(rèn)為中藥配方顆粒不能等同于中藥的湯劑?！安唤邮堋钡幕颊咧杏?6.5%質(zhì)疑多種中藥配方顆?；旌蠜_服與中藥飲片共煎是否具有等同的療效。另外，不少患者反映，中藥配方顆粒不能完全溶解，口感問(wèn)題，給他們帶來(lái)不良感受。

2015年12月24日，原國(guó)家食藥監(jiān)總局發(fā)布《關(guān)于征求中藥配方顆粒管理辦法（征求意見(jiàn)稿）意見(jiàn)的公告》，提出符合條件的中藥生產(chǎn)企業(yè)可以向所在地省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門提出增加中藥配方顆粒生產(chǎn)范圍的申請(qǐng)，國(guó)家藥典委員會(huì)組織中藥配方顆粒統(tǒng)一藥品標(biāo)準(zhǔn)的制定和修訂等內(nèi)容，計(jì)劃放開(kāi)中藥配方顆粒的市場(chǎng)。

2016年2月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》，明確將中藥配方顆粒納入其中。兩項(xiàng)行業(yè)利好政策，使得業(yè)界對(duì)于中藥顆粒劑的關(guān)注度不斷提高。浙江、黑龍江、河南、安徽等省先后出臺(tái)文件，批準(zhǔn)中藥配方顆粒省級(jí)試點(diǎn)企業(yè)，30多家藥企由此拿到“門票”。據(jù)估計(jì)，2018年中藥配方顆粒行業(yè)已達(dá)到200億人民幣，同比增長(zhǎng)30%。中藥配方顆粒目前已有700余種，占中藥飲片品種50%[3]。

2016年8月5日，國(guó)家藥典委員會(huì)發(fā)布了《中藥配方顆粒質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)制定技術(shù)要求（征求意見(jiàn)稿）》，全面啟動(dòng)中藥配方顆粒國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)研究。

2014到2019年期間，探討中藥配方顆粒的研究突增，王金[4]，攸利民[5]等通過(guò)調(diào)查研究得出結(jié)論，中藥配方顆粒對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，取藥時(shí)間短、安全衛(wèi)生、劑量準(zhǔn)確、貯存攜帶服用都方便，對(duì)于管理人員來(lái)說(shuō)，具有占用空間小、智能化程度高、高精密度調(diào)劑等優(yōu)勢(shì)，便于質(zhì)量管理；對(duì)于調(diào)劑人員來(lái)說(shuō)，衛(wèi)生條件好、工作效率高、強(qiáng)度小、藥物浪費(fèi)少、劑量準(zhǔn)確性高，發(fā)放、調(diào)劑錯(cuò)誤率顯著低于中藥飲片。黃潔文[6]對(duì)院內(nèi)79例患者進(jìn)行中藥配方顆粒的服用次數(shù)、服藥依從性、安全性、有效性、價(jià)格合理性、競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)調(diào)查，并比較患者對(duì)中藥配方顆粒與中藥飲片的接受度。79例患者中，有37.97% 的患者為首次服用中藥配方顆粒；患者的服藥總依從率為96.20%；患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.33%；患者的治療有效率為88.61%；有37.97% 的患者認(rèn)為中藥配方顆粒的價(jià)格不貴，完全合理；有84.81% 的患者認(rèn)為中藥配方顆?？蓪⒎梅奖阕鳛楦?jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。劉滿花[7]、王金[4]等得到相似結(jié)論，且患者認(rèn)為中藥配方顆粒價(jià)格偏高。

療效方面，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）是評(píng)價(jià)某一干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)，中藥配方顆粒與傳統(tǒng)湯劑療效納入的79個(gè)RCT報(bào)告進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)13.92%（11/79）的研究結(jié)果為中藥配方顆粒療效優(yōu)于飲片合煎湯劑，82.28%（65/79）的研究結(jié)果為二者療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，陽(yáng)性結(jié)果合計(jì)96.2%。其中，在結(jié)局報(bào)告為等效的65個(gè)RCT報(bào)告中，有63.8%的結(jié)果顯示配方顆?？傆行蚀笥陲嬈霞鍦珓?duì)納入的79個(gè)RCT報(bào)告，采用改良的Jadad 量表進(jìn)行了方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，相關(guān)研究的方法學(xué)質(zhì)量整體低下，表現(xiàn)出配方顆粒優(yōu)于飲片合煎湯劑的趨向性。這無(wú)疑體現(xiàn)了目前學(xué)術(shù)期刊對(duì)陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告發(fā)表的偏好這種普遍的陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告，因?yàn)檎w低下的方法學(xué)質(zhì)量，使得其循證醫(yī)學(xué)價(jià)值有限[8]。概括文獻(xiàn)要點(diǎn)，“單煎”“合煎”的論證依然是核心問(wèn)題。

2014年4月至2016年，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局先后7次召開(kāi)配方顆粒法規(guī)管理專題會(huì)，力圖以配方顆粒法規(guī)管理為契機(jī)，尋找出制定更加符合中藥特點(diǎn)管理法規(guī)的方式和途徑。避免一管就死、一放就亂，從政策層面支持傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新與市場(chǎng)需求、現(xiàn)代化工業(yè)接軌，培植與國(guó)際制藥知名品牌競(jìng)爭(zhēng)的民族品牌。

2019年1月，在全國(guó)藥品監(jiān)管工作會(huì)上，國(guó)家藥監(jiān)局藥品注冊(cè)司工作報(bào)告中明確將制定結(jié)束中藥配方顆粒試點(diǎn)的政策文件，報(bào)國(guó)務(wù)院同意后發(fā)布實(shí)施。2019年11 月 8 日，國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)《中藥配方顆粒質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)制定技術(shù)要求》再次征求意見(jiàn)，同一天，國(guó)家藥典委公示了巴戟天配方顆粒、白芍配方顆粒等第一批160個(gè)中藥配方顆粒品種試點(diǎn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。全國(guó)規(guī)范統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有利于配方顆粒行業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

中藥配方顆粒從產(chǎn)生至今的研究，相對(duì)于數(shù)千年的傳統(tǒng)湯劑，只是歷史長(zhǎng)軸的一個(gè)點(diǎn)，然而卻是承上啟下的歷史使命，中藥配方顆粒需要更多科研的積累，需要更長(zhǎng)時(shí)間去探索沉淀。