中醫(yī)療法在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿障礙患者中的運(yùn)用*

于慧金，張 艷，張秀功，張玉梅，王振華，胡雅蓉

(1.甘肅省康復(fù)中心，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是由損傷或疾病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)或功能的損害，導(dǎo)致脊髓損傷，水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)功能改變的一種臨床綜合征[1]。脊髓損傷是一個(gè)多因素參與的復(fù)雜病理過程，往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)源性膀胱就是其中之一，多種方法的聯(lián)合治療是臨床中常用的解決方案。近年來，隨著國家對(duì)中醫(yī)藥扶持力度的加大，中醫(yī)藥的研究吸引了越來越多的學(xué)者，使其在科研及臨床運(yùn)用方面都有了新的突破和發(fā)展。本文就中醫(yī)療法在本病的運(yùn)用進(jìn)展做一綜述，希望為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考，以便進(jìn)一步改進(jìn)和完善本病的臨床治療及護(hù)理。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

脊髓損傷屬中醫(yī)學(xué)“痿證”“體惰”范疇，《靈樞·寒熱病》云：“身有所傷，血出多，若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰。”是對(duì)脊髓損傷的最早記載。而脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱并發(fā)癥引起的尿潴留或尿失禁則屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“遺溺”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中還有“膀胱不利為癃，不約為遺溺”“膀胱病，小便閉”的說法。因此，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)為督脈受損，瘀血阻滯，從而導(dǎo)致氣血逆亂，臟腑功能失調(diào)。因督脈主一身陽氣，故當(dāng)督脈經(jīng)氣不行，導(dǎo)致陽氣失布，臟腑失于溫煦，膀胱氣化不利，引起排尿功能障礙。又督脈屬腎，腎主骨生髓，其所主之髓包括脊髓，所以中醫(yī)學(xué)中對(duì)本病的治療主要是以活血化瘀通絡(luò)及溫補(bǔ)腎臟為治療原則[2]。

2 中醫(yī)療法

2.1 針 刺

焦瑞娜等[3]通過對(duì)治療組24例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者進(jìn)行腕踝針療法(取雙側(cè)踝部穴區(qū)的下1區(qū)，即跟腱內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)踝最高點(diǎn)上三橫指處)和體針療法(取氣海、膀胱俞、三陰交、次髎、下髎、秩邊穴)治療1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)腕踝針聯(lián)合體針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，可明顯改善患者尿潴留癥狀，提高患者生活質(zhì)量。郝世杰等[4]將90例不完全性 SCI 后痙攣型神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為膀胱功能訓(xùn)練組、溫針組和治療組(溫針結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練組)，1 d 1 次，進(jìn)行3個(gè)月的治療后發(fā)現(xiàn):治療組患者殘余尿量均明顯減少，膀胱壓力明顯降低，生活質(zhì)量評(píng)分明顯改善，且明顯優(yōu)于其他2組(P<0.05)。秦江等[5]發(fā)現(xiàn)SCI 后神經(jīng)源性膀胱患者在間歇導(dǎo)尿的基礎(chǔ)治療上配合針刺關(guān)元、中極及八髎穴等穴位，能夠通過縮短臨床建立排尿反射用時(shí)，減少平均殘余尿量，改善膀胱排尿障礙情況。馮小軍等[6]經(jīng)過用電針刺激治療組不完全性脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者次髎、腎俞、膀胱俞3穴，治療4周后，該組患者的排尿功能障礙明顯改善。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要是督脈或膀胱經(jīng)受損引起，因此在針刺治療本病時(shí)，所選穴位多以督脈和膀胱經(jīng)的穴位為主。

2.2 艾 灸

艾灸在中醫(yī)學(xué)中用來治療疾病的歷史較為悠久，《本草正》曰：“艾葉，能通十二經(jīng)脈，善于溫中，逐冷，除濕，行血中之氣，氣中之血滯?！痹敿?xì)記載了艾灸的藥用功能?！夺t(yī)學(xué)入門·針灸》記載：“藥之不及，針之不到，必須灸之?！笨梢姲脑谥嗅t(yī)學(xué)中的治療地位。馬振宇等[7]研究發(fā)現(xiàn)：艾灸結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練，有效改善了SCI 后神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能，且效果優(yōu)于單純的膀胱功能訓(xùn)練(P<0.05)。臨床上，關(guān)元穴與氣海穴是最常用的施灸部位，灸之具有調(diào)暢下焦、溫腎及助膀胱氣化之功能。伊仙瓊等[8]通過觀察艾灸治療 SCI后神經(jīng)源性膀胱患者的臨床療效后發(fā)現(xiàn)：治療組 45 例患者溫和灸關(guān)元穴、氣海穴、雙天樞穴、中極穴配合常規(guī)治療，1 d 1 次，每次15 min，每周進(jìn)行 6 次，試驗(yàn)療程結(jié)束后，患者的膀胱功能平衡狀態(tài)得到明顯改善?，F(xiàn)代研究[9]表明：艾葉點(diǎn)燃時(shí)，能夠釋放近紅外線，且能夠被人體深部組織所吸收達(dá)到治療作用。此外，除了單純的運(yùn)用針刺及艾灸治療外，針灸并用在臨床上開展的也較為廣泛，并且取得了較好的臨床療效。祁玉軍等[10]用針刺結(jié)合艾灸刺激相關(guān)穴位(針刺關(guān)元穴、中極穴，配合艾灸三焦俞穴、腎俞穴)能夠明顯緩解 SCI 后膀胱功能障礙出現(xiàn)的臨床癥狀。楊秀軍等[11]采用普通針刺結(jié)合艾灸治療能使輕、中度的 SCI 后臨床排尿功能障礙的患者臨床癥狀得到明顯改善。

3 中藥熱奄包

中藥熱奄包是中醫(yī)外治法的一種，通常是將中草藥按比例放入紗布袋中，再放入中藥湯劑鍋內(nèi)煮沸，也可放置毛巾煮10 min左右，擰干后攤平在治療部位，并用一次性中單包裹中藥熱奄包放于毛巾上，治療時(shí)患者取適當(dāng)體位壓在包裹嚴(yán)密的中藥熱奄包上，通過藥物對(duì)穴位的刺激作用和藥物本身的作用達(dá)到治療目的，治療時(shí)需注意給患者蓋被保暖。由于其材料容易獲得，制作簡單，使用方便，且臨床效果顯著，中藥熱奄包目前在臨床上被各科室廣泛運(yùn)用，例如腹部手術(shù)后腹脹、尿潴留患者，痔瘡術(shù)后尿潴留患者，骨科術(shù)后腹脹、便秘患者，婦科原發(fā)性痛經(jīng)患者等等[12-15]。近年來，中藥熱奄包也被廣泛運(yùn)用于SCI 后神經(jīng)源性膀胱患者，臨床效果顯著。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓損傷導(dǎo)致排尿障礙多因損傷腎氣，膀胱氣化不利所致，治療主要針對(duì)腎臟受損，陽氣不足，膀胱氣化不利，多取中極、關(guān)元、氣海穴等，以疏通膀胱之氣，通利小便，溫補(bǔ)腎陽，達(dá)到啟閉關(guān)竅、蓄排有時(shí)的功效，臨床多用白芥子、吳茱萸、紫蘇子、萊菔子、艾葉等溫陽行氣之藥，加粗鹽。陳杏[16]將神經(jīng)源性膀胱患者60例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組采用無菌間歇導(dǎo)尿配合中藥熱奄包護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)尿路護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明中藥熱奄包對(duì)于SCI 后神經(jīng)源性膀胱患者確有療效。

4 中藥提取物

隨著中藥提取技術(shù)的發(fā)展，許多單味中藥的有效成分被提取出來，作為一種單一藥物應(yīng)用于臨床。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SCI 初期癥狀多由瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠煌ㄒ?，因此川芎、丹參等活血化瘀藥的提取物川芎嗪、丹參酮等被廣泛運(yùn)用于本病的治療。Chao Wang等[17]研究發(fā)現(xiàn)：川芎嗪具有抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)神經(jīng)具有保護(hù)作用。周源[18]研究發(fā)現(xiàn)：川芎嗪可以抑制 SCI 大鼠的血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，改善微循環(huán)，促進(jìn)新血管生成的作用。楊永棟等[19]研究發(fā)現(xiàn)：丹參酮具有抑制 SCI 大鼠體內(nèi)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。韋理等[20]研究發(fā)現(xiàn)：丹參注射液可以增加SCI大鼠模型突觸素及突觸體素含量，從而具有改善微循環(huán)、降低水腫、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)等作用。SCI患者后期多因長期臥床，久臥傷氣，出現(xiàn)氣虛血瘀，氣機(jī)不暢，其神經(jīng)源性膀胱即由膀胱氣化不利引起，因此黃芪、人參等補(bǔ)氣藥的提取物黃芪注射液、人參皂苷在本病的治療中也被廣泛運(yùn)用。羅俊普等[21]究發(fā)現(xiàn)：黃芪注射液可升高SCI 大鼠模型體內(nèi)抗氧化酶活性，減輕脂質(zhì)氧化，從而發(fā)揮其保護(hù)脊髓神經(jīng)的作用。張潔妹等[23]研究發(fā)現(xiàn)：黃芪注射液能降低脊髓組織的含水量，從而改善脊髓組織的神經(jīng)功能。孫建忠等[24]過探究發(fā)現(xiàn)：人參皂苷可增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞活力，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞生長，抑制神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡。Wei Wang 等[25]發(fā)現(xiàn)人參皂苷可以通過抑制氧化應(yīng)激和蛋白損傷，以促進(jìn)對(duì) SCI 神經(jīng)的保護(hù)作用。此外，紅花黃色素、葛根素等中藥提取物在本病的臨床治療中也有使用。

5 中藥湯劑

古老的中醫(yī)學(xué)在疾病的治療方面并沒有學(xué)科的劃分，中藥湯劑在人體各個(gè)系統(tǒng)疾患的治療中均有使用。隨著新興學(xué)科以及循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多科研工作者對(duì)中醫(yī)經(jīng)方、驗(yàn)方展開了大量的研究工作。許多中藥湯劑的治療效果得以從分子生物學(xué)的角度進(jìn)行闡述。中藥湯劑在治療 SCI后神經(jīng)源性膀胱方面依然以整體觀念、辨證論治為理論指導(dǎo)，以活血化瘀通絡(luò)及溫補(bǔ)腎臟為治療原則。補(bǔ)陽還五湯治療 SCI及其并發(fā)癥就是重用補(bǔ)氣藥與少量活血藥配伍，起到益氣活血通絡(luò)的功效。侯兆陽等[23]研究發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)陽還五湯具有減少炎癥反應(yīng)，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的功效。生脈散由人參、麥冬、五味子組成，具有益氣生津、斂陰止汗之功，有研究表明：生脈散可減輕SCI大鼠炎癥反應(yīng)，提高其免疫力，減輕膠質(zhì)瘢痕形成，對(duì)脊髓有保護(hù)及促進(jìn)修復(fù)功能[26]。除了對(duì)經(jīng)方的研究運(yùn)用之外，許多醫(yī)家結(jié)合自己的臨床實(shí)踐自擬的驗(yàn)方在本病的治療中也有很廣泛的使用。蘇新建等[27]自擬中藥湯劑具有補(bǔ)腎壯陽、續(xù)筋接骨功效，治療SCI 所致排尿功能障礙的患者臨床效果顯著。李素娟[28]以疏通下焦為治療思路，自擬中藥湯劑治療 SCI 后排尿障礙的患者，與前列地爾西藥組相比，同樣具有良好的臨床療效。中藥湯劑在治療本病方面發(fā)揮了其多成分、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢，有著廣闊的發(fā)展前景，在臨床上的運(yùn)用也越來越廣泛。

6 其他療法

中醫(yī)學(xué)在長期的醫(yī)療實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其治療手段豐富多彩。有研究報(bào)道：穴位注射藥物、點(diǎn)穴、中藥熏洗及中藥浴等方法治療SCI 所致排尿功能障礙亦有顯著療效。吳芳等[29]對(duì)SCI后排尿功能障礙患者采取向腎俞、氣海俞及次髎等穴位注射神經(jīng)節(jié)苷脂治療 2 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者的膀胱容量增加，且殘余尿量減少。點(diǎn)穴療法是中醫(yī)學(xué)中很重要的一部分，點(diǎn)穴治療使用力度大、刺激性強(qiáng)，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽的作用。林禮清[30]對(duì)20例 SCI尿失禁的患者點(diǎn)關(guān)元、腎俞、膀胱俞、三焦俞穴位，同樣取得了較好的臨床療效。

7 小 結(jié)

脊髓損傷及其神經(jīng)源性膀胱并發(fā)癥的治療是醫(yī)學(xué)界的一大難題，其損傷機(jī)制、影響因素等方面尚有許多未知領(lǐng)域需要去探索。隨著多學(xué)科的緊密結(jié)合，對(duì)于本病治療方法越來越多，其中中醫(yī)療法的運(yùn)用無疑為本病的治療提供了一個(gè)新的思路和方向。但中醫(yī)療法的規(guī)范化、臨床療效評(píng)價(jià)的科學(xué)性及循證醫(yī)學(xué)等方面均存在著很大爭議。從目前得動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究來看，中醫(yī)藥治療 SCI 后神經(jīng)源性膀胱的優(yōu)勢已經(jīng)非常明顯，如果能結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，深入探討其療效機(jī)制，必將為本病的臨床治療提供新的理論依據(jù)和新的突破，造福更多的患者。