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    從“陽道實,陰道虛”談脾胃分治的臨床應(yīng)用

    2020-01-10 08:00:40王政山沈福珍
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年12期
    關(guān)鍵詞:陽明病陽明胃太陰

    王政山 沈福珍

    “陽道實,陰道虛”出自《素問·太陰陽明論篇》:“黃帝問曰:太陰、陽明為表里,脾胃脈也,生病而異者,何也?岐伯對曰:陰陽異位,更虛更實;或從內(nèi)或從外,所從不同,故病異也,陽者,天氣也,主外,陰者,地氣也,主內(nèi),故陽道實,陰道虛。”[1]脾胃病是臨床常見病、多發(fā)病,也不乏疑難病。對于脾胃病,《內(nèi)經(jīng)》闡明了足陽明胃和足太陰脾在生理、病理時的區(qū)別,為“陽道實,陰道虛”。張仲景和薛生白在臨證中將《內(nèi)經(jīng)》脾胃分治理論應(yīng)用于臨床,提出了脾胃分治,脾胃合治、合中分治的治療法則。作者以經(jīng)典為基,借鑒歷代醫(yī)家的經(jīng)驗,將“陽道實,陰道虛”的理論延伸、發(fā)揮并應(yīng)用于脾胃分治的臨床實踐中,在脾胃病的疑難病證中取得了良好的療效?,F(xiàn)闡述如下:

    1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽道實,陰道虛”肇脾胃分治理論之基礎(chǔ)

    1.1 “陽道實、陰道虛”的理論內(nèi)涵

    歷代醫(yī)家對《內(nèi)經(jīng)》“陽道實,陰道虛”各有詮釋發(fā)揮。隋末唐初楊上善從天陽實地陰虛解釋:“陽為天氣主外,故陽道實也;陰為地氣主內(nèi),故陰道虛也”;明代馬元臺從天地陰陽六氣解:“人身本與天地相參,故天在外主包夫地,地在內(nèi)主承于天,人身六陽氣,猶天氣也,主運(yùn)于外,人身六陰氣,猶地氣也,主運(yùn)于內(nèi)。陽運(yùn)于外者為實,陰運(yùn)于內(nèi)者為虛”;明代張景岳從外感、內(nèi)傷發(fā)病解:“陽剛陰柔也,有外邪多有余,故陽道實;內(nèi)傷多不足,故陰道虛”。中醫(yī)基礎(chǔ)理論總結(jié),凡事物之屬于陽者,具有運(yùn)動的、輕清的、溫?zé)岬摹⒏稍锏?、向外的等有余特點;事物之屬陰者,具有靜止的、重濁的、寒冷的、潮濕的、向內(nèi)的等不足性質(zhì)[2],故陽道有余易成實、陰道不足易成虛。

    1.2 “陽道實、陰道虛”概括脾胃的生理、病理特點

    脾胃均五行屬土。胃為陽,為陽明燥土,喜潤而惡燥?!端貑枴の迮K別論篇》云:“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也?!标柮魑笇倭钢魇芗{,又多氣多血,陽氣旺盛。胃之“傳化物”屬陽、屬動,這些生理特性與“陽道實”性質(zhì)一致。脾為陰,為太陰濕土,喜溫燥而惡寒濕,為陰中之至陰?!端貑枴の迮K別論篇》又云:“五臟者,藏精氣而不瀉,滿而不能實?!碧幤傥迮K,脾主運(yùn)化,藏精氣,陰氣最盛。脾之“藏精氣”,屬陰、屬靜,這些生理特性與“陰道虛”性質(zhì)一致。

    病理方面,陽明胃病,陰液易傷,陽邪多侵?jǐn)_,病從燥化、熱化,故發(fā)為熱證、實證;又六腑為陽,胃腑之病多生于外感六淫,病從外感,外感多邪氣有余,故傷及陽明,多為實證,即后世所謂“實則陽明”,故胃腑之病屬“陽道實”。太陰脾病,陽氣易傷,易受陰邪侵?jǐn)_,病多從濕化、寒化,故虛證、寒證多見;五臟屬陰,脾臟之病多發(fā)于內(nèi)生五邪,病從內(nèi)生,內(nèi)傷多正氣不足,故傷及太陰,多為虛證,即后世所謂“虛則太陰”[3-6],故脾病屬“陰道虛”。

    2 《傷寒論》開“陽道實,陰道虛”脾胃分治治療之先河

    張仲景將《內(nèi)經(jīng)》所確立的脾胃分治理論創(chuàng)造性地應(yīng)用于臨床,將脾胃分屬太陰、陽明二經(jīng),足太陰脾和足陽明胃在生理上臟腑陰陽有別,在病理上寒熱虛實有異,故提出了脾胃分治的治則和方藥。

    2.1 陽明胃病之“陽道實”治則和方藥

    《傷寒論》[7]第180條提出:“陽明之為病,胃家實是也。” “胃家實”是指胃和腸中邪熱亢盛,表現(xiàn)為邪熱彌漫或燥熱內(nèi)結(jié),是陽明病的病機(jī)?!秱摗返?81條提出:“問曰:何緣得陽明???答曰:太陽病若發(fā)汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因轉(zhuǎn)屬陽明;不更衣,內(nèi)實,大便難者,此名陽明也?!贝藶橥鼋蛞汉笪改c干燥而作陽明病??梢婈柮髦?,多從燥化,表現(xiàn)為胃腸燥、熱、實、易傷津液的特點。胃為陽土,胃氣以下行為順,其氣不降,則多呈陽熱之氣亢而向上、向外之象,即表現(xiàn)為《傷寒論》第182條提出:“身熱、汗自出、不惡寒,反惡熱也?!标柮鞑∮挚煞譃殛柮鳠嶙C和陽明實證,若燥熱之邪未與腸中積滯相結(jié)合,而彌散全身,稱為陽明熱證,熱證以“大熱、大渴、大汗、脈洪大”的陽熱亢盛為特點,治以甘寒清熱,方選梔子豉湯、白虎湯及白虎加人參湯;若陽明燥熱與腸中糟粕相結(jié),形成燥屎阻于腸道,稱為陽明實證,實證以“痞、滿、燥、實”的熱結(jié)于內(nèi)為特點,治以瀉熱通腑,方選大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯。陽明病治以清熱攻下祛邪為主,方以白虎湯、承氣湯之類,此為陽道實之治法。

    2.2 太陰脾病之“陰道虛”治則和方藥

    《傷寒論》第273條提出:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結(jié)硬”;足太陰在臟為脾,屬陰土,主濕、主運(yùn)化而司大腹,若脾陽不振,運(yùn)化失職,寒濕阻滯,氣機(jī)不暢,腹部必脹滿,故《素問·異法方宜論篇》云:“藏寒生滿病?!逼⑻摵畡t食谷不馨,故食不下。所謂自利益甚,乃因脾虛濕盛生濡泄,故下利,因下利之脾愈虛,脾愈虛則利愈甚。脾陽虛寒凝滯脾絡(luò),致脾絡(luò)時通時阻,故時腹自痛。上述反映了太陰病脾陽不振,寒濕內(nèi)盛的基本病機(jī)特點?!白岳豢收?,屬太陰,以其藏有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩。”太陰病治以溫陽散寒補(bǔ)虛為主,方以四逆湯、理中湯之類,此乃陰道虛之治法。

    陽明病是三陽病證中陽熱旺盛的階段,以“胃家實”為特點的里熱實證為主,太陰病是三陰病中期里虛寒階段,以“臟有寒”為特點的里虛寒證為主。陽明病和太陰病雖均可見腹?jié)M、腹痛、下利、食不下等癥,但其病機(jī)特點截然相反,屬陽明病者均呈陽實熱證,屬太陰病者皆呈陰寒虛證。

    2.3 陽道實與陰道虛之相互轉(zhuǎn)化

    因脾胃同居中焦,互為表里、升降相因,體用互補(bǔ),也決定其臨床上關(guān)系密切,相互影響,因此發(fā)病過程中太陰脾病常波及陽明胃,陽明胃病常累及太陰脾。如《傷寒論》第187條“傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰……至七、八日,大便硬者,為陽明病也”,此乃太陰陽復(fù)太過,病從燥化,燥熱與積滯相合,因而轉(zhuǎn)屬為陽明病,出現(xiàn)不大便或腹?jié)M痛等證,此陰道虛轉(zhuǎn)化為陽道實。應(yīng)以陽道實治之。當(dāng)陽明病誤治,傷及脾陽,致陽虛不運(yùn),寒濕內(nèi)停,或邪陷脾絡(luò),脾絡(luò)不通,證見腹?jié)M、腹痛、下利、食不下等,此為轉(zhuǎn)屬太陰病,此乃陽道實轉(zhuǎn)化為陰道虛,應(yīng)以陰道虛治之[8-9]。

    3 《溫病學(xué)》創(chuàng)“陽道實,陰道虛”太陰陽明同病之脾胃合治、合中分治的圭皋

    薛生白在《濕熱病篇》中將《內(nèi)經(jīng)》脾胃分治的理論再次發(fā)掘,運(yùn)用于太陰陽明同病之濕熱證的病機(jī)分析,創(chuàng)新性的提出了濕熱證三種類型的脾胃合治、合中分治的治則和方藥。

    3.1 濕熱證太陰陽明合病之病機(jī)

    《溫病學(xué)》中薛生白之《濕熱病篇》[10]首先闡述濕熱證之提綱:“濕熱證,始惡寒,后但熱不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引飲。”提出了濕熱病屬陽明、太陰合病,中氣實者病以陽明為主,此為“陽道實”,中氣虛者病以太陰為主,此為“陰道虛”。

    濕熱之邪從口鼻入者十之八九,邪由上受,直通中道,故病多歸膜原,膜原者,內(nèi)近胃腑,陽明胃也,故多陽明受病。濕為六淫之邪,雖彌漫于天地之間,流布于四時之內(nèi),然只于太陰濕土之令時,始大彰其形,脾主四肢肌肉,敷布一身之真陽,運(yùn)化一身之水濕,其性喜燥而惡濕,今內(nèi)外合邪,濕邪為患,脾為濕約。故脾不能為胃行其津液,滯于脾胃,即可見胸滿痞悶,惡心嘔吐、腹脹便溏等。陽明為水谷之海,太陰為濕土之臟,而濕土之邪,同氣相召,故濕熱之邪,始雖外受,終歸脾胃。薛生白云:“濕熱之證,陽明必兼太陰者,徒知臟腑相連,濕土同氣,濕熱乃陽明、太陰同病也?!庇衷啤疤巸?nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱”。濕熱病的發(fā)生多由內(nèi)外之邪相引的特點,素體脾虛濕盛,容易感受濕熱之邪,其病變中心在中焦脾胃,因患者體質(zhì)之異,而偏于陽明和太陰的不同,若中氣強(qiáng),則病在陽明,偏于胃,可表現(xiàn)為熱重于濕或濕熱并重;若中氣虛弱,則病在于太陰,偏于脾,可表現(xiàn)為濕重于熱。

    3.2 “陽道實,陰道虛”在太陰陽明同病之脾胃濕熱證中的合治、合中分治的應(yīng)用

    濕重于熱是以濕為主、熱象不顯、濕濁困阻、氣機(jī)阻滯、脾失健運(yùn)的一類證候,多見于濕溫病初期。以身熱不揚(yáng)、肢體重楚、脘痞腹脹、納呆不饑、口淡不渴、大便溏滯不爽、舌苔白膩、脈濡為主要臨床特征。其治療應(yīng)以辛溫開郁、苦溫燥濕為法,常用藥物如:藿香、半夏、茯苓、白蔻仁等。熱重于濕是以熱為主,多見熱勢壯盛,汗出不解,面垢微紅,心煩,大便不暢或下利黏垢臭穢,小便短赤,渴不多飲,口苦黏膩,舌質(zhì)紅,苔黃膩或黃濁,脈濡數(shù)或滑數(shù)。其治療應(yīng)以清熱為主,祛濕為次之法,常用藥物如:石膏、滑石、知母、蒼術(shù)等。濕熱并重,是濕郁而熱蒸、濕與熱難解難分的一類證候,多見于濕溫病中期。以身熱、胸悶脘痞腹脹、嘔惡、便溏、渴不多飲、汗出熱不減、舌苔黃膩、脈濡數(shù)為主要臨床特征。其治療應(yīng)以苦辛通降,苦寒燥濕清熱,苦辛行氣化濕,常用藥物如:黃連、厚樸、石菖蒲、梔子、蘆根等。

    濕熱病以三焦為綱,中焦為脾胃所居,為一身濕熱之本源,故其變化也最多,若素體脾弱者,則濕盛而陽微;若素體胃強(qiáng)而火旺者,則熱盛而濕微;初起濕盛,久而濕阻而熱生,則為濕熱俱盛;故治療中焦?jié)駸嶂?,首?dāng)明辨濕熱之多寡,來判斷脾胃分治到底以何為本,濕盛在脾之“陰道虛”,當(dāng)以化濕為務(wù),芳香之品以醒脾升陽,略佐辛開降氣之品;熱盛在胃之“陽道實”,當(dāng)以清熱為主,清涼淡滲,略以苦燥;濕熱俱盛,當(dāng)清熱利濕并重。吳鞠通云“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾”,故當(dāng)觀濕熱輕重而依法治之。

    4 “陽道實、陰道虛”脾胃分治理論的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

    孫靜晶等[11]在治療消化性潰瘍上認(rèn)為胃潰瘍多由肝胃不和引起,為實證;十二指腸潰瘍多由肝郁脾虛和脾腎陽虛引起,為虛證,兩者符合“陽道實、陰道虛”理論,治療上胃潰瘍以疏肝理氣為主,十二指腸潰瘍以補(bǔ)脾、溫脾為主。董敬敬等[12]認(rèn)為慢性萎縮性胃炎可歸屬于中醫(yī)的“胃痞”,證型可分為實痞和虛痞,實痞治以理氣、清熱以降胃,虛痞以健脾補(bǔ)益為主。筆者師從全國名中醫(yī)劉啟泉教授,劉教授在治療慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異性增生等疑難病時,主張“截斷”病機(jī)演變,認(rèn)為疾病初期多以邪重,多實,治重在于胃,以枳實、黃連、瓜蔞、厚樸、蒲公英等理氣、通降、清熱、降濁為主;久病必虛,病雖在胃,但其本在脾,脾運(yùn)化失常,則氣血生化無源,胃粘膜固有腺體難以修復(fù),故后期常治以甘平微溫之茯苓、白術(shù)、黨參、山藥等以健脾益氣,使得萎縮的腺體得以恢復(fù),腸上皮化生、異性增生得以逆轉(zhuǎn),打破了“胃癌前病變不可逆轉(zhuǎn)”的論斷。臨床上作者應(yīng)用此療法,取得了很好的療效,亦符合“陽道實、陰道虛”脾胃分治理論。

    5 結(jié)語

    綜上所述,“陽道實”乃陽明胃家實,易化熱、化燥,治以清熱、潤燥;“陰道虛”乃是太陰脾家虛,易化寒、化濕,治以溫陽化濕。在《傷寒論》中,“陽道實”與“陰道虛”可分見,又可相互轉(zhuǎn)化,在《溫病學(xué)》濕熱病篇中,“陽道實”“陰道虛”又可同時并見,“陽道實”與“陰道虛”可合治,又合中有分,協(xié)調(diào)共濟(jì)。所以在治療中,清熱時不用或少用苦寒而用甘寒之藥,原因在于甘寒清熱而不傷陰。治濕不用或少用苦溫、苦寒之藥,濕熱必煎陰,苦溫太過,雖燥濕而陰易傷,燥益盛;而濕盛則陽微,苦寒太過,雖治濕而傷陽,則濕愈重;故用行氣化濕、淡滲利濕、芳香化濕、健脾化濕。這種甘涼柔潤、平和宣暢的用藥方法,體現(xiàn)了“治中焦如衡,非平不安”的治療思想。

    “陽道實、陰道虛”,乃陰陽之兩端,陰陽者一分為二,又合二為一,陰陽既對立統(tǒng)一,彼此消長,又相互依存,在一定條件下亦可相互轉(zhuǎn)化。正如脾胃關(guān)系,陰陽相配、升降相因、燥濕相濟(jì),納化相依?!端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸瓣柮髦?,燥氣治之,中見太陰;太陰之上,濕氣治之,中見陽明。”然而,主燥而勿燥,燥而勿過;主濕而惡濕,濕而勿盛,方才無恙。脾胃無論在生理、病理及治療上無不體現(xiàn)這種關(guān)系,故在臨床上對脾胃病的“陽道實,陰道虛”要“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。進(jìn)而把握脾胃的整體性、分割性和辨證的靈活性,故治療脾胃病要注意把握整體觀念和辨證論治這一中醫(yī)兩大法寶的合理運(yùn)用,從而更好地把握“陽道實,陰道虛”在脾胃病中的應(yīng)用,更好地服務(wù)于臨床。

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