排兵布陣，需知己知彼；遣方用藥，當(dāng)標(biāo)本兼顧

趙進(jìn)喜 王三虎 劉寧 張洪鈞 宋佳 周婧雅

先秦諸子都對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論產(chǎn)生過重要影響，《孫子兵法》亦不例外?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》就有“醫(yī)兵互通”的觀念，并常以用兵作戰(zhàn)來(lái)解釋臨床用藥施針。其后又經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)揚(yáng)傳承，“用藥如用兵”的思想逐漸成為中醫(yī)臨床診治疾病及臨床組方用藥的重要理念。徐大椿曾曰：“兵之設(shè)也以除暴，不得已而后興；藥之設(shè)也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也?！庇纱丝梢姡秾O子兵法》排兵布陣與中醫(yī)辨證組方在戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)上具有統(tǒng)一性。本期“鏗鏘中醫(yī)行”，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室與趙進(jìn)喜教學(xué)名師工作坊特組織專家，重點(diǎn)針對(duì)《孫子兵法》對(duì)中醫(yī)臨床的啟示，展開討論，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 《孫子兵法》與中醫(yī)學(xué)理論的同源性

劉寧副主任醫(yī)師：

《孫子兵法》和中醫(yī)經(jīng)典理論均源于中國(guó)傳統(tǒng)文化?！秾O子兵法》是中國(guó)現(xiàn)存最早的兵書，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》在同一時(shí)期出現(xiàn)。后世提出“用藥如用兵”，是因?yàn)閮烧哂泄餐c(diǎn)。

宋佳副教授：

中國(guó)古代的兵法、醫(yī)藥、農(nóng)耕、天文、國(guó)畫和建筑都是共通的，都是由中國(guó)傳統(tǒng)文化衍生而來(lái)，就像一棵大樹上結(jié)的果子，具有共同的根基——中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)思維。兵法提到“兵無(wú)常勢(shì)，水無(wú)常形”，中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病也強(qiáng)調(diào)“病無(wú)常勢(shì)，病無(wú)常形”。而且藥物本身具有復(fù)雜性，而組方用藥更需要仔細(xì)規(guī)劃、統(tǒng)籌、綜合衡量利弊，這與兵法中的排兵布陣戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)也有相同之處。

王三虎教授：

中醫(yī)學(xué)和中國(guó)古代軍事學(xué)都是中醫(yī)傳統(tǒng)文化的優(yōu)秀代表，都是實(shí)用性極強(qiáng)的傳統(tǒng)文化。其共同之處非常多。中醫(yī)是一個(gè)“早熟”學(xué)科，在東漢時(shí)期已成體系?！秾O子兵法》則成書于戰(zhàn)國(guó)時(shí)期。學(xué)習(xí)兵法和中醫(yī)，都能夠自學(xué)成材。

2 《孫子兵法》與中醫(yī)學(xué)理論的聯(lián)系

劉寧副主任醫(yī)師：

《孫子兵法》首篇《始計(jì)篇》是講戰(zhàn)略運(yùn)籌，指出：“道者，令民與上同意也，故可以與之死，可以與之生，而不畏危?！睆?qiáng)調(diào)上下同心的重要性。對(duì)中醫(yī)而言，養(yǎng)生必須要遵循自然變化的法則，治病審查病機(jī)也必須要合于“道”?！端貑枴毭握撈吩唬骸疤旄驳剌d,萬(wàn)物悉備，莫貴于人。人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！薄兜赖陆?jīng)》提到：“人法地，地法天，天法道，道法自然?！倍际菑?qiáng)調(diào)合于“道”的智慧。

第二是《作戰(zhàn)篇》，講戰(zhàn)爭(zhēng)動(dòng)員及取用于敵。其中“知兵之將，生民之司命，國(guó)家安危之主”，是強(qiáng)調(diào)了將軍的重要性。在中醫(yī)看來(lái)，人體正氣即是御兵之將?！端貑枴ち⒅即笳撈吩唬骸胺瞧湮粍t邪，當(dāng)其位則正?！薄端貑枴ぐ苏衩髡撈吩疲骸鞍孙L(fēng)之虛邪以時(shí)至者也?！薄端貑枴の暹\(yùn)行大論篇》云：“從其氣則和，違其氣則病，不當(dāng)其位者病，迭移其位者病，失守其位者危?！薄端貑栠z篇·刺法論篇》更總結(jié)出“正氣存內(nèi)，邪不可干?！敝匾曇哉龤庾鳛椤坝畬ⅰ?。而從藥物配伍方面來(lái)看，君藥和臣藥的作用相當(dāng)于“御兵之將”。

第三是《謀攻篇》，講以智謀攻城，主張以優(yōu)勢(shì)兵力與敵人作戰(zhàn)，避實(shí)就虛，慎擇良將，并歸納出“知己知彼，百戰(zhàn)不殆”的軍事至理。在中醫(yī)看來(lái)，準(zhǔn)確把握疾病的表里、寒熱、虛實(shí)，是制定合理治療方案、針對(duì)性遣方用藥的前提。而“不戰(zhàn)而屈人之兵”“上兵伐謀”與“智謀取勝”，提示醫(yī)生應(yīng)該通過望聞問切，全面了解病因病機(jī)后，再針對(duì)性選擇中藥、膏摩、針灸、推拿、點(diǎn)穴等不同手段治病。《孫子兵法》最高的戰(zhàn)略思想是“全爭(zhēng)于天下”“不戰(zhàn)而屈人之兵”，強(qiáng)調(diào)要全面了解客觀情況，充分了解自己的軍隊(duì)，同時(shí)重視敵情，正確權(quán)衡敵我雙方的實(shí)力。

第四是《軍形篇》，論述依據(jù)敵我雙方軍事實(shí)力的強(qiáng)弱來(lái)決定攻守的戰(zhàn)略思想。其核心是“先為不可勝，以待敵之可勝”的作戰(zhàn)原則，提出“修道而保法”等一系列自保而全勝的軍事行動(dòng)。

第五是《兵勢(shì)篇》，著重分析如何從戰(zhàn)略上運(yùn)用“奇正結(jié)合”，以出奇制勝，而且提出了“擇人而任勢(shì)”的辨證思想，主張采用靈活變動(dòng)的競(jìng)爭(zhēng)策略。對(duì)臨床治病而言，疾病的發(fā)生發(fā)展即正邪斗爭(zhēng)的過程?！夺t(yī)學(xué)源流論》指出“病方進(jìn)”則固守元?dú)?，不?yīng)冒進(jìn)治療；“病方衰”則可搗其穴而去其病因。

第六是《虛實(shí)篇》，論述指揮作戰(zhàn)如何爭(zhēng)取主動(dòng)權(quán)，主動(dòng)靈活地打擊敵人?！胺虮蜗笏?，水之形，避高而趨下，兵之形，避實(shí)而擊虛。水因地而制流，兵因敵而制勝。故兵無(wú)常勢(shì)，水無(wú)常形，能因敵變化而取勝者，謂之神?！敝嗅t(yī)治療臨證需辨別虛實(shí)，隨證加減用藥，體現(xiàn)出因敵變化的靈活辨證觀。

第七是《軍爭(zhēng)篇》，論述如何“以迂為直”“以患為利”，奪取會(huì)戰(zhàn)的先機(jī)之利?！肮テ渌皇?，避其銳氣，擊其惰歸”，指出要集中優(yōu)勢(shì)兵力，尋找敵人弱點(diǎn)，并迅速出擊?！皵持畾怃J則避之，趁其士氣衰竭則發(fā)起猛攻”，這是正確運(yùn)用士氣的原則。而中醫(yī)臨床治病，不同的經(jīng)脈取穴，不同的時(shí)辰用藥，都有不同的功效?！安恢搅帧㈦U(xiǎn)阻、沮澤之形者，不能行軍；不用鄉(xiāng)導(dǎo)者，不能得地利”，這里強(qiáng)調(diào)地制的重要性。地理方位也是中醫(yī)審察“病機(jī)”的要素之一?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈吩疲骸搬t(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？地勢(shì)使然也。東方之域……其病皆為癰瘍，其治宜砭石；西方者……其病生于內(nèi)，其治宜毒藥；北方者……臟寒生滿病，其治宜艾焫；南方者……其病攣痹，其治宜微針；中央者……其病多痿，其治宜導(dǎo)引按蹺”。是強(qiáng)調(diào)“因地制宜”的治療原則。《素問·異法方宜論篇》強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)地理、空間、飲食、氣候、居住條件的不同而選擇不同的治療方法。

第八是《九變篇》，論述根據(jù)不同情況采取不同的戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)。權(quán)衡利弊是基本方法，趨利避害是基本原則。該篇強(qiáng)調(diào)用兵之前要做充足的準(zhǔn)備，使我方有所依仗。在中醫(yī)理論看來(lái)，則可概括為“不治已病治未病”，把握用藥時(shí)機(jī)。

第九是《行軍篇》，講述宿營(yíng)和觀察敵情的方法。具體包括“處軍”“料敵”“治軍附眾”三個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)占據(jù)有利地形。從五運(yùn)六氣的角度來(lái)理解，北方屬壬癸水，火型之人應(yīng)常住北方?！缎熊娖愤€提到“兵非貴益多”“知己知彼”等著名理論。同理，在疾病治療過程中，醫(yī)生也要全面掌握病情，才能調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)外抵御疾病的能力，使疾病趨向好轉(zhuǎn)。醫(yī)生的基本功和辨證選方是“知己”的過程。中醫(yī)的望聞問切、四診合參是是“知彼”的過程。

第十是《地形篇》，論述地形在作戰(zhàn)中的重要性和各種地形條件下的作戰(zhàn)原則，強(qiáng)調(diào)將帥要重視對(duì)地形的考察，并提出“知己知彼，勝乃不殆；知天知地，勝乃不窮”的經(jīng)典軍事理論。其中，“擇人而任勢(shì)”與中醫(yī)治法中的“因勢(shì)利導(dǎo)”有異曲同工之妙。吳鞠通擅長(zhǎng)將藥性與藥勢(shì)相結(jié)合，《溫病條辨·雜說治病法論》所論“治上焦如羽，非輕不舉”，強(qiáng)調(diào)治療上焦疾病，要選擇藥量小，藥質(zhì)輕，藥性宣，藥味薄的藥物；“治中焦如衡，非平不安”，強(qiáng)調(diào)治療中焦疾病，應(yīng)以平為期，使脾胃調(diào)和；“治下焦如權(quán)，非重不沉”，強(qiáng)調(diào)治療下焦重在存陰，選擇厚味滋膩的藥物。

第十一是《九地篇》，論述如何因地制宜，因利乘便，發(fā)揮將士的戰(zhàn)斗積極性，并提出“投之亡地然后存，陷之死地然后生”的經(jīng)典軍事理論。《素問·至真要大論篇》所論“高者抑之，下者舉之，有余折之，不足補(bǔ)之”的正治法，還有“熱因熱用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用”的反治法。這些中醫(yī)理法，都是強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)病機(jī)，采用靈活的辨證施治策略。

第十二是《火攻篇》，主張“非利不動(dòng)，非得不用，非危不戰(zhàn)”的戰(zhàn)略原則，并提出“主不可以怒而興師，將不可以慍而致戰(zhàn)”的慎戰(zhàn)思想。這對(duì)中醫(yī)謹(jǐn)慎用藥也很有指導(dǎo)價(jià)值。

第十三是《用間篇》，論述在戰(zhàn)爭(zhēng)中如何運(yùn)用間諜的問題，強(qiáng)調(diào)“反間”的重要性?！夺t(yī)學(xué)源流論·用藥如用兵論》云：“因寒熱而有反用之方。此謂行間之術(shù)。”《醫(yī)碥》指出：熱證雖用涼藥治療，但要考慮“火因寒郁”，因?yàn)楹糇瓒?，故在寒涼劑中加辛熱藥以升散；寒證雖用熱藥，但由于熱主升不降，需加以寒涼藥引熱下行，這種方法稱為“反佐”。

3 《孫子兵法》用兵作戰(zhàn)思想在中醫(yī)臨床應(yīng)用

趙進(jìn)喜教授：

《孫子兵法》強(qiáng)調(diào)“不戰(zhàn)而屈人之兵”，強(qiáng)調(diào)戰(zhàn)略運(yùn)籌，中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)“存生生之氣”，也需要重視標(biāo)本緩急，充分運(yùn)籌。如對(duì)于腎病綜合征的治療，西醫(yī)主張用激素與免疫抑制劑沖擊療法，中醫(yī)則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。在治療前可以通過病人的年齡、性別，判斷其病情的發(fā)展變化，充分進(jìn)行戰(zhàn)略運(yùn)籌?；颊呷绻切∧泻t應(yīng)考慮其生殖發(fā)育，女性需要考慮月經(jīng)和孕產(chǎn)期，老年人則應(yīng)考慮既往病史，比如糖尿病、高血壓和潰瘍病等。實(shí)際上，這里還涉及到“知己知彼”的問題。如果患者高齡，又有潰瘍病病史，則中醫(yī)藥有優(yōu)勢(shì)，如果患者是青少年，其病理類型常是微小病變型，往往對(duì)激素比較敏感，則可以采用激素配合中藥及中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

劉寧副主任醫(yī)師：

《孫子兵法》指出“未戰(zhàn)先知?jiǎng)儇?fù)”，中醫(yī)臨床則重視在治病前作出分析，以此提高治病療效。張山雷在《臟腑藥式補(bǔ)正·癃閉》提到：熱壅于肺或者熱氣過盛導(dǎo)致肺氣不能肅降，津液輸布失常，使水道通調(diào)不利，不能下注膀胱。故知己之膀胱，就知彼之肺氣，提出通過“開立肺氣使上焦開而下焦自沉”來(lái)治療小便不通。此法又稱為“提壺揭蓋”，在臨床中屢用屢效。只有認(rèn)真分析病情，才能準(zhǔn)確判斷疾病預(yù)后。

張洪鈞副教授：

《孫子兵法》指出天時(shí)、地利、人和三要素，中醫(yī)治療則強(qiáng)調(diào)匡扶正氣。對(duì)于腫瘤患者，一方面用針灸配合中藥調(diào)動(dòng)機(jī)體的正氣，另一方面安定患者的神志，神得安，則氣血通暢。所以治療的第一步應(yīng)該使“上下同心”，即患者與醫(yī)生相互配合。第二步是飲食調(diào)攝?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提到“五谷為養(yǎng)，五菜為充，五果為助，五畜為益，氣味合和而調(diào)服之”，這句話強(qiáng)調(diào)了合理搭配膳食的重要性。第三步保持患者的心情舒暢。第四步引導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉?！秾O子兵法》指出：“知己知彼，百戰(zhàn)不殆”。這里要強(qiáng)調(diào)對(duì)病因的把握。病因可以從體質(zhì)方面來(lái)分析，這是內(nèi)因，比如腫瘤患者體質(zhì)的異常變化，而體質(zhì)可以從胎孕期五運(yùn)六氣稟賦來(lái)分析。另外，發(fā)病時(shí)的時(shí)節(jié)之氣，也是疾病的成因，屬外因。比如現(xiàn)在的節(jié)氣是白露，今年歲運(yùn)太金，金氣過旺，陽(yáng)明燥金在泉，客氣四之氣為太陰濕土，若患者平素(體質(zhì))也是濕氣重，金氣旺，金克木，則此時(shí)易合時(shí)氣之金土氣而造成體內(nèi)肝木濕濁郁滯，容易出現(xiàn)帶狀皰疹、過敏。治療方面，應(yīng)該三因制宜，同病異治，辨證論治?？偨Y(jié)一下，中醫(yī)的治療和用兵的思路是辨證統(tǒng)一的，最終目的就是合于道，在順應(yīng)疾病發(fā)展趨勢(shì)的同時(shí)去治療疾病，才能使醫(yī)生與患者同心協(xié)力，共同戰(zhàn)勝病魔。

王三虎教授：

腫瘤學(xué)在近幾年發(fā)展迅速，離不開中醫(yī)藥的挖掘和治法的傳承創(chuàng)新。腫瘤治法的發(fā)展道路漫長(zhǎng)而艱辛，包括以毒攻毒、清熱解毒、活血化瘀、益氣扶正等思路?！秾O子兵法》提到“不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也”，對(duì)于腫瘤病，實(shí)際上也不一定都要用攻伐藥物，也可通過分化瓦解使腫瘤縮小。臨床治療癌癥常用的3個(gè)藥物。分別是：文蛤、厚樸和澤漆。文蛤出自《傷寒論》第141條?！安≡陉?yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯”。此論病在表，應(yīng)該辛溫解表，卻復(fù)受寒邪，最后導(dǎo)致熱邪閉郁，進(jìn)而發(fā)成癌癥，故在癌癥初期當(dāng)用分消走泄法使病邪消散，代表方是文蛤散。文蛤即海蛤，善化頑痰，分消走泄，使邪消散于無(wú)形。第二味藥，厚樸亦擅長(zhǎng)分消走泄，化凝結(jié)之氣機(jī)。常見的方劑有半夏厚樸湯、厚樸麻黃湯?！翱榷}浮者，厚樸麻黃湯主之”，脈浮者提示病輕，在肺癌早期表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，此時(shí)邪氣從皮毛入肺，病邪還未入里，故用厚樸分消痰氣，麻黃驅(qū)邪外出，石膏清內(nèi)熱，浮小麥安神志。第三味藥，澤漆擅利水。《神農(nóng)本草經(jīng)》指出：澤漆治大腹、水氣、丈夫陰氣不足，補(bǔ)中有瀉、瀉中有補(bǔ)。常用方劑有澤漆湯?！懊}沉者，澤漆湯主之”，脈沉提示病邪入里，水濕內(nèi)盛。澤漆湯中的主藥澤漆是利水藥，民間又叫“貓眼草”，一般用量從30 g起步，最大可達(dá)100 g，不良反應(yīng)小。《孫子兵法》還提到“攻心為上，攻城為下”，臨床療效離不開患者對(duì)醫(yī)生的信賴和支持，醫(yī)生在取得患者配合的同時(shí)，也需要不斷精進(jìn)自己的醫(yī)術(shù)，才能“上下同心”，取得最后的勝利。

趙進(jìn)喜教授：

“獨(dú)學(xué)而無(wú)友，則孤陋而寡聞”。告訴我們交流、學(xué)習(xí)用藥經(jīng)驗(yàn)非常重要。在積累知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，還要不斷實(shí)踐。《孫子兵法》背得好，未必能打勝仗。歷史上有名的“紙上談兵”，講得就是這個(gè)道理。所以，不管是學(xué)經(jīng)典還是學(xué)經(jīng)方，最后還應(yīng)回歸于臨床，服務(wù)于臨床，能夠?qū)W以致用，取得好的臨床療效，才算會(huì)學(xué)習(xí)。

4 結(jié)語(yǔ)

《孫子兵法》軍事思想與中醫(yī)學(xué)，都建立在中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)思想基礎(chǔ)之上。將中國(guó)古代軍事兵法理論和中醫(yī)臨床組方用藥相結(jié)合，可為疑難雜病獨(dú)辟蹊徑，提供了新的診療思路?！秾O子兵法》軍事思想與中醫(yī)學(xué)理論互相融合，對(duì)認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生發(fā)展，進(jìn)一步確立治療方案，合理選方用藥，具有重要價(jià)值。近代名醫(yī)張錫純指出：“善用兵者必深知將士之能力，而后可用之以制敵；善用藥者亦必深知藥性之能力，而后能用之以治病。由此可見，加深對(duì)中醫(yī)兵法理論的理解，不僅有助于理解歷代名家學(xué)說的組方思路，也有利于我們?cè)谂R床上提高療效。

趙進(jìn)喜教授簡(jiǎn)介

博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)治療腎病、內(nèi)分泌代謝病。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授等。北京四大名醫(yī)施今墨再傳弟子，國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首席專家、中醫(yī)內(nèi)科教研室主任， 國(guó)家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)。

王三虎教授簡(jiǎn)介

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，陜西省名中醫(yī)，廣西壯族自治區(qū)名中醫(yī)?，F(xiàn)為深圳寶安中醫(yī)院特聘專家、西安市中醫(yī)院首席中醫(yī)腫瘤專家、淄博市特聘中醫(yī)腫瘤專家。兼任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)腫瘤經(jīng)方治療研究專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，歐洲經(jīng)方學(xué)會(huì)顧問，美國(guó)加州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師等學(xué)術(shù)職務(wù)。共發(fā)表論文230余篇，主編、參編書籍30余部，其中《中醫(yī)抗癌臨證新識(shí)》等5本專著暢銷。

劉寧副主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

副主任醫(yī)師,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，針灸推拿學(xué)碩士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生學(xué)會(huì)理事。

張洪鈞副教授簡(jiǎn)介

副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，擅長(zhǎng)從五運(yùn)六氣及體質(zhì)醫(yī)學(xué)角度診治疾病，創(chuàng)建并主持東直門醫(yī)院體質(zhì)醫(yī)學(xué)門診。

宋佳副教授簡(jiǎn)介

醫(yī)學(xué)博士，副教授，主要從事歷代名醫(yī)學(xué)術(shù)思想及學(xué)術(shù)流派、方藥量效關(guān)系的文獻(xiàn)理論等研究。