淺談三仁湯在眼科的應(yīng)用

杜薇 李翔

“六氣之中，濕熱為病，十居八九”[1]，濕熱內(nèi)蘊證為臨床各科常見證型，三仁湯可作為治療濕熱內(nèi)蘊證代表方。三仁湯來源于《溫病條辨》，具有輕宣氣機、清利濕熱的作用，主治外感時令濕熱之邪或脾虛生濕，郁而化熱，釀為濕熱，阻滯氣機的濕溫、暑溫夾濕之證，癥見“惡寒、頭身重痛，面色淡黃，舌白不渴，脈細濡而弦，胸悶不饑，午后身熱”[2]，方由杏仁、白蔻仁、生苡仁、半夏、厚樸、滑石、竹葉、通草組成，其中杏仁宣上焦肺氣，肺主一身之氣，氣化濕除，白蔻仁氣味芳香、化濕暢中；薏苡仁清熱利濕，引濕邪從小便而去，且薏苡仁甘淡健脾，助中焦白蔻化濕，三仁并用，分治三焦，是為君藥。通草、滑石、竹葉甘寒清熱、淡滲祛濕，助君藥利濕，是為臣藥；半夏燥濕化痰，厚樸苦溫燥濕行氣，一升一降，斡旋中焦氣機，輔佐君藥祛濕能力，為佐藥。諸藥共用，三焦同治、并重[3]。本方原為治濕溫、暑溫夾濕之方，后世醫(yī)家予以發(fā)揮，用于臨床各科，凡病有濕熱，均可靈活應(yīng)用，如慢性腎病[4-5]、盆腔炎性病[6]、銀屑病[7]、肺癌術(shù)后并發(fā)癥[8]、少弱精子證[9]、斑禿[10]等，皆得佳效。

目本為多水之器，濕邪易相感為患[11]，“六氣都從火化”[12]，濕邪亦易從火化熱、蘊生濕熱，伴隨著現(xiàn)代人生活方式、飲食喜好及生活環(huán)境等的改變，眼科濕熱病證日益增多，在胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神中，濕熱內(nèi)蘊皆是常見證型。濕熱致病表現(xiàn)：頭身困重，目赤眵多，口苦口臭，溲黃便溏，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)等。但眼病常常僅有眼局部表現(xiàn)、臨證時全身無癥可辨，只要有舌質(zhì)紅苔黃膩即可定證為濕熱內(nèi)蘊[13]。凡濕熱內(nèi)蘊眼科病癥，亦均可用本方治療?，F(xiàn)從胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神眼病分別總結(jié)如下：

1 胞瞼疾病

濕熱內(nèi)蘊是胞瞼疾病最常見證型之一?；颊叨喟€焮熱癢痛，瞼緣紅赤潰膿，眵淚膠黏，瞼內(nèi)顆粒累累、色紅而堅、小如粟米、大若花椒等癥均為眼部濕熱內(nèi)蘊表現(xiàn)。多見于瞼腺炎、瞼緣炎、瞼皮炎等病，臨床上常用三仁湯加減治療。例如孫瑞琴[14]運用三仁湯加減方(炒杏仁10g、淡竹葉6g、滑石15g、通草2g、蟬蛻6g、防風(fēng)6g、大黃6g、蒲公英25g、桔梗6g)治療瞼緣炎60例，并聯(lián)合3%硼酸液濕敷，紅霉素眼膏涂眼，氯霉素眼液點眼，兩組病例全部治愈，治愈天數(shù)觀察組較對照組明顯縮短9天，治愈后1年內(nèi)隨訪，復(fù)發(fā)率觀察組5.71%(35眼，復(fù)發(fā)2眼)，對照組復(fù)發(fā)率26.67%(30眼，復(fù)發(fā)8眼))，觀察組療程明顯縮短，復(fù)發(fā)率顯著降低。徐亞玲[15]運用三仁湯加川芎、連翹、莪術(shù)、夏枯草聯(lián)合氧氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液治療瞼板腺功能障礙68例，治療組治愈22例，有效4例，無效4例，對照組治愈12例，有效20例，無效6例治療組治愈率明顯高于對照組，隨訪期內(nèi)，治療組再次復(fù)發(fā)者4例，對照組復(fù)發(fā)者18例，隨訪期治療組復(fù)發(fā)率明顯小于對照組。

2 兩眥疾病

兩眥部濕熱內(nèi)蘊證常見于漏睛及漏睛瘡，常有粘液或膿液自內(nèi)眥部溢出，或睛明穴下方突發(fā)紅腫熱痛，繼而潰破出膿。“五輪學(xué)說”認為兩眥屬心，治療上應(yīng)清心脾濕熱[16]，目前，雖尚無文獻報道三仁湯用于兩眥疾病的治療，但只要患者有濕熱內(nèi)蘊證表現(xiàn)或僅舌質(zhì)紅苔黃膩，亦可予以三仁湯治療。

3 白睛疾病

白睛濕熱內(nèi)蘊證常見，突發(fā)胞瞼腫脹、多眵如膿、白睛紅赤、眼痛劇烈，或目癢時作、至期而發(fā)，或自覺眼內(nèi)卡澀不適、眼癢畏光，或眼眥部新生赤膜入肉、橫貫白睛等，均為濕熱內(nèi)蘊證在白睛疾病中的表現(xiàn)。多見于各種結(jié)膜炎、干眼癥、翼狀胬肉等，只要有濕熱內(nèi)蘊表現(xiàn)者，均可予以三仁湯加減。如：(1)結(jié)膜炎：陳明英[17]運用三仁湯加減方(杏仁20g、蔻仁20g、薏仁20g、滑石15g、厚樸l5g、半夏l5g、竹葉l5g、木通l2g、佩蘭15g、藿香15g、甘草6g)治療泡性結(jié)膜炎，5劑后，病人雙眼紅澀流淚消失，瞼內(nèi)顆粒消失而愈；李其信[18]運用三仁湯加百部、蕪荑、蟬衣、僵蠶等祛風(fēng)殺蟲止癢之品治療春季卡他性結(jié)膜炎，用三仁湯加銀花、菊花、生地、蟬衣等治療紅眼病，均取得良好療效；陳乃楊[19]用三仁湯聯(lián)合富馬酸依美斯汀眼液療春季結(jié)膜炎66例，好轉(zhuǎn)34例，治愈29例，無效3例，總有效率為95.4%。(2)干眼癥：劉春姿[20]用三仁湯加減治療陰虛濕熱型干眼32例，總有效率(觀察組84.44%，對照組62.22%)，觀察組療效明顯好于對照組；韋宜春[21]用三仁湯加減聯(lián)合濕熱敷療法治療干眼癥30例，總有效率治療組86.7%，對照組70.0%，治療組有效率明顯優(yōu)于對照組；王棟[22]用三仁湯加減治療濕熱傷陰型干眼癥60例，治療組顯效35眼，有效22眼，無效3眼；對照組顯效3眼，有效47眼，無效10眼，總有效率(治療組95.00%，對照組56.67%)；呂文增[23]治療由干燥綜合征引發(fā)的80例干眼癥患者，顯效52例，有效24例，總有效率95%；許婷[24]運用三仁湯與二妙散加減治療陰虛加濕型干眼癥82(164眼)例，治療1月后，治療組淚液分泌實驗、淚膜破裂時間顯著高于對照組，角膜熒光素染色明顯低于對照組，治療組總有效率95.12%，對照組總有效率74.39，兩組療效對比治療組優(yōu)于對照組。

3 黑睛疾病

黑睛疾病濕熱內(nèi)蘊證常表現(xiàn)為黑睛長出顆粒小皰、繼而破潰融合，狀如樹枝，或侵入黑睛深層、潰面增大、邊緣不齊、色灰白如地圖、混濁不清，或黑睛生翳如凝脂、伴有黃液上沖等。多見于角膜炎、角膜潰瘍。劉枚芳[25-27]以三仁湯清熱化濕、通利三焦為主治療病毒性角膜炎預(yù)后好，復(fù)發(fā)率低。陳在根[28]運用三仁湯加金銀花、連翹，膏葙子、密蒙花，聯(lián)合抗病毒眼液治療病毒性角膜炎取得良好效果，治療后患者治愈時間縮短，視力恢復(fù)較好，復(fù)發(fā)率低。麻宏軍[29]運用三仁湯加白芷、木賊、紫草、金銀花、龍膽草等藥物，聯(lián)合病毒靈眼液治療病毒性角膜炎，15劑后患者視力顯著提高，后期隨訪未再復(fù)發(fā)。楊劍鋒[30]運用三仁湯加減聯(lián)合更昔洛韋眼液、重組人干擾素α-1b滴眼液治療單皰病毒性角膜炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可提高療效、降低復(fù)發(fā)，65眼治愈49眼，好轉(zhuǎn)11眼，無效5眼，總有效率92.3%，隨訪2年，復(fù)發(fā)4眼，復(fù)發(fā)率6.15%。萬琦[31]運用三仁湯聯(lián)合更昔洛韋眼液及眼膏治療病毒性角膜炎68例，觀察組總有效率97.05%，復(fù)發(fā)率2%，平均治療時間14天，對照組總有效率79.41%，復(fù)發(fā)率10%，平均治療時間21天，結(jié)果證實療效提高，復(fù)發(fā)降低，治愈時間縮短。齊翠英[32]運用三仁湯合龍膽瀉肝湯，配合抗病毒I號眼液治療病毒性角膜炎100例(128眼)，4周后治愈率93.0%，各型角膜炎有效率(點狀角膜炎、樹枝狀角膜炎100%，地圖狀角膜炎75%)，尤以點狀、樹枝狀角膜炎療效最佳。劉新智[33]運用手術(shù)聯(lián)合抗真菌藥、三仁湯加減治療真菌性角膜炎76例，治療組治愈30例，有效6例，無效3例，對照組治愈27例，有效4例，無效6例，總有效率治療組優(yōu)于對照組(治療組92.31%,對照組83.78%)。張海濱[34]運用三仁湯加減聯(lián)合0.5%氟康唑眼液、5%聚維酮碘燒灼治療真菌性角膜炎22例，治愈19例，治愈率86.4%。江慧燕[35]用三仁湯加減聯(lián)合氟康唑治療真菌性角膜炎48例(48眼)，治愈41眼，好轉(zhuǎn)6眼，無效1眼，治愈率85%。楊艷[36]運用三仁湯聯(lián)合羊膜覆蓋術(shù)治療真菌性角膜炎患者96例(100眼)，總有效率觀察組94.0%、對照組82.0%，隨訪1年，觀察組無復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率8.0%，治療組有效率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對照組。徐盈[37]運用三仁湯加敗醬草、紫花地丁、木賊、密蒙花，配合阿托品、魚腥草等滴眼液治療角膜潰瘍獲良好效果。顧豪[38]運用羊膜移植聯(lián)合三仁湯加減方治療真菌性角膜潰瘍30例，治愈率67.0%，好轉(zhuǎn)率10.0%，總有效率96.7%。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療角膜潰瘍方法值得推廣。

4 瞳神疾病

瞳神疾病為內(nèi)障眼病，廣義瞳神包括瞳孔及其后眼內(nèi)組織(黃仁、晶珠、神膏、眼底)。瞳神疾病濕熱內(nèi)蘊證常見視物昏曚、神水混濁，瞳神緊小或散大、晶珠混濁，神膏團索樣混濁伴眼前黑花蠅蚊樣飛舞、或視衣出血、變形、水腫及裂孔，或視衣色澤污穢、增殖改變等，若全身無證可辯，見舌質(zhì)紅苔黃膩便可定證，均可選用三仁湯加減。如汪美榮[39]、陳衛(wèi)平[40]、趙越娟[41]運用三仁湯加減治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(簡稱中漿)取得良好效果，患者視力均提高5排以上，黃斑水腫減輕，復(fù)發(fā)率低。樊奕秋[42]單純運用三仁湯加減方治療視瞻昏渺(視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜病變)46例，總有效率91.3%，其中治愈18例，有效13例，無效4例，顯示單純用三仁湯方宣暢氣機，清熱祛濕治療視瞻昏渺可取得較好療效。彭曉莉[43]用三仁湯治療中漿60例，總有效率觀察組(93.33%)明顯高于對照組(66.67%)。徐盈[44]運用三仁湯治療中漿87例，顯效71例，有效13例，無效3例，總有效率96.6,%。由晶[45]運用加減三仁湯治療中漿68例，總有效率治療組94.1%，對照組82.35%，治療組療效顯著高于對照組。雷淑紅[46]運用法國科醫(yī)人532固體綠激光光凝直接光凝滲漏部位聯(lián)合三仁湯治療中漿50例，治療4周后，治療組28眼治愈26例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率100%，對照組28眼治愈20例，好轉(zhuǎn)6例，無效2 例，總有效率為92.9%，治療組高于對照組；兩組患者治療1 月后眼底水腫及滲出明顯吸收(觀察組92.86%，對照組85.7%)，觀察組優(yōu)于對照組。王燦[47]運用三仁湯加減治療黃斑水腫40例8周后，兩組視敏度總有效率(治療組85%、對照組為60%)，兩組視網(wǎng)膜厚度(治療組296.4±24.31、對照組353.2±46.2)治療組改善優(yōu)于對照組。郜會龍[48]運用雷珠單抗聯(lián)合三仁湯加減治療濕性年齡相關(guān)性黃斑病變(130例)能明顯減少熒光滲漏、提高療效，觀察組熒光滲漏減少率(81.3%)明顯高于對照組(10.0%)，觀察組總有效率為98.8%，對照組總有效率86.0%。

綜上所述，胞瞼、兩眥、白睛、黑睛、瞳神各部眼科疾病，凡濕熱內(nèi)蘊證，均可用三仁湯為主方治療，臨證時可靈活加減，以取得更好效果，值得推廣應(yīng)用。