中醫(yī)藥治療老年鼻鼽的臨床研究進(jìn)展

王璐瑤 劉曉

鼻鼽以陣發(fā)性和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、打噴嚏、流清涕為主要特征，是常見病和多發(fā)病，包含西醫(yī)學(xué)變異性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多性非變異性鼻炎等疾病。隨著現(xiàn)代社會(huì)污染的增加，生活態(tài)度及環(huán)境的改變，鼻鼽在全球的患病率逐年增高。在國際調(diào)查的相關(guān)統(tǒng)計(jì)中，全球有10%～40%左右的變異性鼻炎患者，占比之高，可見鼻鼽已成為降低大多數(shù)人生活質(zhì)量的主要疾病之一。因本病兒童、青壯年比例較高，在治療研究中往往會(huì)降低對(duì)老年患者的重視。伴隨世界老齡人口的不斷增多，老年鼻鼽患者也在不斷增長(zhǎng)，據(jù)國際研究的相關(guān)報(bào)告[1]，老年患病率已達(dá)5%～8%，而老年患者有其獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)，在治療上有其特殊性。因此重視老年鼻鼽研究刻不容緩。

1 歷史記載

鼻鼽最早記載于西周《禮記·月禮》，其中稱為鼽涕：“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽涕?！苯鸫鷦⑼晁卦凇端貑栃C(jī)原病式》卷一中解釋了鼽涕的含義：“鼽者，鼻出清涕也”，“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也?！倍趋鳛椴∶?，則首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·脈解》說：“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽。腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！贝送猓诠糯墨I(xiàn)中尚有“鼽鼻”、“鼽水”、“鼻流清水”等別名的記載[2]。

2 病因病機(jī)

關(guān)于鼻鼽病因病機(jī)的記載古已有之，其病因病機(jī)多為：①氣候致病論。外界的氣候變化，特別是異常的氣候變化，能夠使人感邪受病。正常情況下，自然界氣候的變化有其特定規(guī)律，而當(dāng)不正常的氣候變化出現(xiàn)時(shí)，機(jī)體無法適應(yīng)外界氣候變化，此時(shí)機(jī)體受外邪侵襲的可能性也將增加。老年患者“天地之精氣皆竭矣”，正氣虧虛，機(jī)體衛(wèi)外功能不足，對(duì)氣候變化的敏感性增加，更易感受邪氣而犯病。袁衛(wèi)玲教授[3]認(rèn)為季節(jié)變化能夠影響鼻鼽的發(fā)病。在以風(fēng)為主氣的春季，易襲頭面肺衛(wèi)，邪蘊(yùn)肌表，使鼻部氣血受阻，鼻氣不通，發(fā)為鼻鼽。夏季炎熱，若氣候異常，火氣過旺，則發(fā)為火熱之邪，而出現(xiàn)熱性鼻鼽。長(zhǎng)夏多濕，濕氣過盛則發(fā)為濕邪，滋生螨蟲生長(zhǎng)而發(fā)病。秋季主燥，燥氣太過則為燥邪，燥易耗肺傷津，且肺氣通于鼻，故鼻難維持其正常生理功能而發(fā)病。冬季主寒，寒氣太過則生寒邪，寒邪傷陽，則鼻流清涕，陽氣受損，故而發(fā)病。②臟腑虛損論。外邪雖是受病的重要因素，但機(jī)體正氣不足，無力抵抗才是感邪的主要原因。正如《靈樞》所言：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人……眾人肉堅(jiān)。”故老年人腎陽虧虛，肺氣虛寒，脾氣虧虛，是導(dǎo)致疾病發(fā)生的內(nèi)在原因。[4]肺氣虛損，則腠理疏松，衛(wèi)外無能，邪氣乘勢(shì)侵襲，正邪相爭(zhēng)，又爭(zhēng)而不勝，故“肺氣虛，則鼻塞不利少氣”。同時(shí)鼻為肺之竅，肺氣虛損，故鼻部發(fā)病。且老年人隨著年歲的增加，腎中陽氣已然不足，而肺與腎又為“金水相生”的關(guān)系，肺陰與腎陰更是相互滋養(yǎng)，若腎中陰陽失衡，無力溫化滋養(yǎng)，則肺之所管鼻竅，也無法維持其正常的生理功能。且腎司納氣，助肺氣宣肅，腎氣虛衰，則吸納無力，故“腎氣大衰……涕泣俱出矣”。脾為后天生化之本，有通調(diào)水道、轉(zhuǎn)輸精微的作用，若脾失健運(yùn)，則清氣難升，鼻竅難榮。且脾為肺之母臟，母病及子，也可導(dǎo)致鼻部病變。單彩霞等[5]亦認(rèn)為鼻鼽可從肺脾腎三臟虛損來治療。③體質(zhì)致病論。體質(zhì)是人群中一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的特殊性個(gè)體，表現(xiàn)在形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能代謝等方面，基于先天稟賦和后天獲得所得到。因此，它受到先天稟賦、后天生活習(xí)慣、飲食文化、地域環(huán)境、氣候變化等許多條件影響。體質(zhì)是鼻鼽發(fā)生的內(nèi)因，在一定程度上，決定了人體正氣的盛衰，而正氣又反映了人體抗病能力的強(qiáng)弱。老年人氣血不足，正氣虧虛，在體質(zhì)上也常有陰陽寒熱的偏頗，故更易感邪，在感邪后又更易傳變。④痰瘀阻絡(luò)論。老年患者氣血津液俱不足，肺脾腎虧虛，無力抗邪，溫煦不足，腠理開闔失司，易反復(fù)感邪，致正氣虛于內(nèi)，而邪氣盛于外。且陽氣不足，無力推動(dòng)血行，又邪氣留戀于機(jī)體，致使氣血不行，血脈不通，瘀滯于內(nèi)，故而生瘀。而瘀血阻于血脈，又致水液運(yùn)行不暢，水液輸布障礙，凝液為痰。痰瘀作為病理產(chǎn)物，又相互作用，結(jié)于體內(nèi)，故而發(fā)病。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 中藥內(nèi)治

3.1.1以祛除外邪為主 老年鼻鼽多由感受外界邪氣引起，治療當(dāng)以祛除外邪為佳。李玉成[6]認(rèn)為衛(wèi)陽不足，外感寒邪，寒濕內(nèi)蘊(yùn)是導(dǎo)致老年鼻鼽發(fā)生的重要原因，需用辛溫散寒，溫陽化濕之法，以補(bǔ)虛溫肺，化痰止癢。可根據(jù)病情輕重，分別以桂枝湯和小青龍湯為主方，臨床隨證加減，同時(shí)重用芪桂，以溫陽益氣。老年鼻鼽患者可以肺虛衛(wèi)外不固為本，感受外邪，痰濕內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。故溫偉波[7]教授以溫肺益氣固表，健脾燥痰通竅治療鼻鼽患者，用玉屏桂枝湯加減治療鼻鼽，使患者衛(wèi)氣充盈，抵御外邪的能力增強(qiáng)，經(jīng)臨床辨證加減，取得顯著臨床療效。正如王節(jié)齋《明醫(yī)雜著·鼻塞》所述：“俗皆以為肺寒而用解表、通利辛溫之藥，不效。殊不知此是肺經(jīng)素有火邪，火郁甚，……治當(dāng)清肺降火，佐以通利?！笨芍⒎撬欣夏瓯趋⌒远紴楹疄樘?，亦有感受燥熱之邪，熱郁血瘀，阻塞鼻竅之理。據(jù)此，黃鑫[8]總結(jié)高智老先生清熱泄肺，宣通鼻竅的理論，自擬鼽安湯加減治療鼻鼽。通過78例臨床治療研究發(fā)現(xiàn)，鼽安湯治療后總有效率達(dá)91.03%，表明鼽安湯加減能夠使患者臨床癥狀明顯改善，提高患者的生活質(zhì)量。

3.1.2以補(bǔ)益臟腑為主 老年鼻鼽以虛證為多，治療以補(bǔ)益為主。[9]張贊臣[10]認(rèn)為老年鼻鼽的發(fā)生與肺脾腎三臟虧虛有關(guān)，需各有側(cè)重。新患病者，肺氣虛損，以前胡玉屏湯治療，即辛前甘桔湯與玉屏風(fēng)散之合方加減，采前胡降氣之功，取桔梗升提之效，又重用黃芪，固肺衛(wèi)之表。若病情發(fā)展，傷及脾腎，此時(shí)單一治肺則徒勞無功，需結(jié)合臨床辨證施治。若脾虛，加白術(shù)、薏苡仁等補(bǔ)脾之品；若腎虧，佐以金匱腎氣丸等，方可奏效。史艷平[11]總結(jié)嚴(yán)道南從虛論治鼻鼽的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為鼻鼽在臨床上多為虛證，病位在鼻，與肺、脾、腎聯(lián)系密切。即肺氣充足依賴于清陽上榮，腎陽滋養(yǎng)，若濡養(yǎng)無力，則肺難宣肅，氣無所依，消弭于上，故而發(fā)病。因此，以益氣溫陽法治療鼻鼽，從補(bǔ)中益氣湯和小青龍湯中加減化裁，經(jīng)臨床辨證加減，療效顯著。

3.1.3以調(diào)理體質(zhì)為主 王琦教授經(jīng)多年科學(xué)研究提出體質(zhì)九分法的理論，將人體的體質(zhì)分為普通質(zhì)和其他八種偏頗體質(zhì)。據(jù)研究報(bào)告[12]，特稟質(zhì)與氣虛質(zhì)是與鼻鼽有較強(qiáng)的正向關(guān)聯(lián)的體質(zhì)類型，多由遺傳因素和先天因素所致，在受到外界刺激或接觸某些致病因子的影響時(shí)而發(fā)病。而老年鼻鼽患者多有肺氣虧虛，易感外邪的特點(diǎn)，與特稟質(zhì)和氣虛質(zhì)患者有許多相似之處，故在臨床上可采用益氣脫敏等方法，改善和糾正患者的特稟質(zhì)。臨床試驗(yàn)表明，中藥過敏康膠囊能夠改善過敏體質(zhì)，有效緩解臨床癥狀。[13]教授王霞等[14]認(rèn)為“正虛”是形成特稟質(zhì)的重要因素，用自擬方抗敏散(玉屏風(fēng)散加減)治療，以宣肅肺氣，消風(fēng)宣竅，改善特稟質(zhì)。

3.1.4以消瘀化痰為主 老年鼻鼽患者久病虛衰，氣血不行，多有瘀血阻滯。時(shí)隆琴[15]根據(jù)任勤教授從痰瘀論治鼻鼽的理論，用蒼耳子散合玉屏風(fēng)散、通竅活血湯加減，改善患者易生痰生瘀的生理特點(diǎn)，以疏風(fēng)散邪，化瘀通絡(luò)，健脾化痰，防止病情因痰瘀而惡化。

臨床上亦有醫(yī)家提出從風(fēng)論治、從祛除“伏毒”、從肝膽來論治鼻鼽，或使用中成藥治療，都取得了較好的臨床療效。

3.2 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治法是運(yùn)用非藥物措施或經(jīng)口服以外的其他給藥途徑,通過刺激經(jīng)絡(luò)、穴位、皮膚、粘膜、肌肉、筋骨等方法以達(dá)到防病治病為目的的多種醫(yī)學(xué)療法的范稱。中醫(yī)治療老年鼻鼽的外治法多為滴鼻法、藥物塞鼻法、針刺法、灸法、穴位貼敷法、耳穴貼壓法、嗅法、穴位注射法、針刀等傳統(tǒng)療法。

老年鼻鼽患者予針灸治療，取迎香、鼻通、印堂等常用穴，堅(jiān)持幾個(gè)療程后，可使鼻部氣血流通，宣通鼻竅，有效提高患者抗病能力。李鵬等[16]以五行針聯(lián)合中藥治療老年肺氣虛型鼻鼽，對(duì)照組予溫肺止流丹治療，治療組在服用中藥的同時(shí)予針灸治療：局部主要取穴迎香、印堂、鼻通。手法上宜輕柔，宜得氣為要，結(jié)果顯示治療組比對(duì)照組效果更佳，據(jù)此推斷針灸與中藥聯(lián)用有更好的臨床療效。黑龍江金澤等[17]采用針刺療法，取迎香透鼻通、印堂、上星、百會(huì)、風(fēng)池、合谷、孔最、曲池、內(nèi)庭。艾條溫灸迎香、鼻通、印堂等穴，隨訪患者復(fù)發(fā)率低，臨床療效顯著。

以芳香通竅的藥物滴鼻，使用方便，顯效迅速，且副作用較小，適合老年患者使用。周培敏等[18]使用辛芷滴鼻劑治療鼻鼽患者200例，治療期間停用其他抗組胺藥物，治愈率達(dá)62.5%，治療效果理想。

穴位貼敷是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，選取一定穴位進(jìn)行某些藥物的貼敷，通過腧穴刺激和藥物外治的雙重作用達(dá)到防止疾病的一種療法。其貼敷時(shí)間在夏季三伏天，有冬病夏治的作用，正因如此，更適合好發(fā)于春秋交替之時(shí)的老年鼻鼽。于苗等[19]總結(jié)了近十?dāng)?shù)年來各醫(yī)家穴位貼敷的方法，得出穴位貼敷對(duì)鼻鼽治療有確切的臨床療效。臧江紅[20]等采用伏九穴位注射聯(lián)合穴位敷貼治療鼻鼽，將119例患者隨機(jī)分為伏九組60例、三伏組59例，伏九組在三伏、三九進(jìn)行穴位注射聯(lián)合穴位敷貼治療，三伏組在三伏進(jìn)行穴位注射聯(lián)合穴位敷貼治療。其敷貼原料為白芥子、細(xì)辛、白芷、黃芩，并按一定比例進(jìn)行研磨，敷貼時(shí)再取姜汁調(diào)糊。治療結(jié)束后“伏九”組療效優(yōu)于三伏組，但兩組患者癥狀均有顯著改善(P均<0.05)，表明穴位注射聯(lián)合穴位貼敷有明確的治療效果。

此外，中醫(yī)外治法還發(fā)展出了在傳統(tǒng)針灸療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)解剖學(xué)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)運(yùn)動(dòng)療法。張乃楠等[21]采用針刺新吾穴(即蝶腭神經(jīng)節(jié))聯(lián)合鼻鼽湯治療鼻鼽患者，對(duì)照組給予口服鼻鼽湯，治療組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針刺新吾穴治療，結(jié)果顯示治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。表明針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)合鼻鼽湯療效優(yōu)于對(duì)照組，有臨床推廣價(jià)值。

4 總結(jié)與展望

目前，大多數(shù)西醫(yī)認(rèn)為老年鼻鼽的發(fā)生與免疫系統(tǒng)的老化有關(guān)，即機(jī)體對(duì)外來特異性抗原的免疫應(yīng)答能力下降。由于老年鼻鼽臨床癥狀較輕，一般以鼻涕清稀為主，而鼻塞、噴嚏并不多見。故在治療上，仍采取避免與過敏原接觸、抗組胺藥物、鼻減充血?jiǎng)?、特異性免疫治療等療法來減輕患者的臨床癥狀[22]。但由于消化、排泄系統(tǒng)的老化,老年人的藥物代謝較緩慢，使用口服抗組胺藥治療時(shí), 宜適當(dāng)減少劑量。當(dāng)患者合并肝、腎、胃腸疾病時(shí),尤應(yīng)注意藥物的劑量, 宜從小劑量開始,以控制癥狀為適度,避免發(fā)生不良反應(yīng)。總的來說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然對(duì)于老年鼻鼽已經(jīng)有了較為成熟的認(rèn)識(shí)和治療系統(tǒng)，但也存在許多不足。目前的治療方式不能改變導(dǎo)致患者發(fā)病的免疫背景，仍需長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)服藥才能控制目前癥狀，但藥物具有副作用的缺點(diǎn)難以避免，患者長(zhǎng)期服藥生活水平也會(huì)下降。

中醫(yī)治療老年鼻鼽應(yīng)在辯證施治的基礎(chǔ)上，結(jié)合老年人氣血虧少、臟腑虛損、易于感邪的生理病理特征。若因內(nèi)有不足而受病，則根據(jù)肺脾腎三臟不足的表現(xiàn)，選擇相應(yīng)之品以補(bǔ)益肺氣、健脾運(yùn)濕、溫補(bǔ)腎陽；若因外感邪氣而發(fā)，在生活中則需避免冒受外風(fēng)、異氣。在治療時(shí)，還可通過調(diào)理患者的特稟體質(zhì)以減少復(fù)發(fā)。總的說來，中醫(yī)藥療法雖有療效確切、遠(yuǎn)期效果好、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，但無論是中藥內(nèi)治、還是中醫(yī)外治，仍是在患者“已病”的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。筆者認(rèn)為如何在患者未患病或未發(fā)病時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，才是我們更應(yīng)關(guān)注的方面，這也正是中醫(yī)“未病先防”，“已病防變”的體現(xiàn)。