A形肌腱移植治療伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷病人的護(hù)理

董 麗，楊煥友，石榮光

（唐山市第二醫(yī)院，河北063000）

指伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷是手部的常見(jiàn)損傷，多由切割傷引起。臨床表現(xiàn)為早期的錘狀指畸形，以及后期的鵝頸畸形，嚴(yán)重影響手指的功能及外觀[1]。對(duì)于指伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷治療方法較多，難度較大。因此，此類損傷治療對(duì)護(hù)理要求較高。指伸肌腱Ⅱ區(qū)治療類似于伸肌腱Ⅰ區(qū)損傷的治療方式，但指伸肌腱Ⅱ區(qū)結(jié)構(gòu)中重要組織三角韌帶需要重建[2]。2015 年3 月—2018 年12月，我科對(duì)15 例伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷病人采用A 形肌腱移植和綜合一體式護(hù)理方法進(jìn)行治療和護(hù)理，取得了較滿意的臨床治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015 年3 月—2018 年12 月我科伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷病人15 例，其中男11 例，女4 例；年齡21～52 歲，平均29 歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～28 d，平均11 d；損傷指別：示指6 例，中指4 例，小指5 例。損傷原因均為切割傷，其中4 例為開(kāi)放傷，二期行肌腱移植修復(fù)術(shù)，其余11 例為肌腱閉合損傷。本組病人臨床表現(xiàn)均為末節(jié)屈曲，錘狀指畸形，其中2 例合并輕度鵝頸畸形。所有病例指伸肌腱終腱距末節(jié)指骨止點(diǎn)均超過(guò)0.5 cm 距 離[1]。

1.2 典型病例介紹 病人，男，27 歲。因右中指絞傷2 h 入院。急診在臂叢神經(jīng)麻醉下行清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后給予抗感染、消腫等對(duì)癥處理，傷口愈合良好。傷后3 周通過(guò)臂叢神經(jīng)麻醉，在中指中節(jié)背側(cè)做L 形切口，將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)行1 枚1.5 mm 克氏針貫穿過(guò)伸位固定。取同側(cè)前臂掌長(zhǎng)肌腱并將其翻折成雙股，其尖端與肌腱遠(yuǎn)斷端吻合，掌長(zhǎng)肌腱雙股尾端調(diào)整張力后分別與兩側(cè)外側(cè)腱束斷端吻合，屈曲近指間關(guān)節(jié)約30°，取一段掌長(zhǎng)肌腱橫行縫合于移植的雙股掌長(zhǎng)肌腱之間，重建三角韌帶，構(gòu)成“A”形結(jié)構(gòu)。術(shù)后中指近指間關(guān)節(jié)屈曲30°，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位支具固定，術(shù)后傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后6 周去除支具及克氏針，手指不負(fù)重主動(dòng)練習(xí)活動(dòng)。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直?5°，主動(dòng)屈曲為60°。近指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲110°，近指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直0°。末次隨訪時(shí)，傷指功能按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定為優(yōu)。

1.3 護(hù)理方法 為了使病人手術(shù)手指移植及治療護(hù)理成功，我科采取了綜合一體式護(hù)理方法，取得了較好的效果。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①手術(shù)部位及術(shù)前治療準(zhǔn)備。術(shù)前1 d 晚，將病人手術(shù)部位消毒、備皮，用無(wú)菌巾雙層包裹準(zhǔn)備手術(shù)。當(dāng)日術(shù)前0.5 h，遵醫(yī)囑輸入抗生素。手術(shù)前1 d 下午，麻醉醫(yī)生、器械護(hù)士共同訪視病人，器械護(hù)士和巡回護(hù)士詳細(xì)熟悉手術(shù)流程。②社會(huì)支持，做好心理準(zhǔn)備。良好的社會(huì)支持是手術(shù)病人不可或缺的社會(huì)保障。心理護(hù)理和心理疏導(dǎo)更是病人戰(zhàn)勝手術(shù)恐懼的良好支持方法。術(shù)前對(duì)15 例病人分別進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，術(shù)者向病人詳細(xì)講解了手術(shù)過(guò)程，解除了病人的擔(dān)心和焦慮的情緒；麻醉醫(yī)生和器械護(hù)士共同巡視病人，了解病人全身狀況，增強(qiáng)了病人接受手術(shù)的信心和戰(zhàn)勝疾病的勇氣。

1.3.2 術(shù)中配合 術(shù)中麻醉醫(yī)生、器械護(hù)士和病人密切配合。術(shù)中醫(yī)護(hù)人員熟練的手術(shù)方法和穩(wěn)健的操作動(dòng)作，很快地穩(wěn)定了病人的情緒，使病人緊張的心情立即鎮(zhèn)靜下來(lái)，配合手術(shù)，使每臺(tái)手術(shù)順利、安全完成。器械護(hù)士和巡回護(hù)士根據(jù)病人手術(shù)中出現(xiàn)的各種情況，同術(shù)者進(jìn)行密切配合，準(zhǔn)確安全地完成手術(shù)任務(wù)。

1.3.3 術(shù)畢處理 術(shù)畢器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)術(shù)中使用過(guò)的各類器械、紗布及必須清點(diǎn)的相關(guān)物品和數(shù)量,同時(shí)向手術(shù)醫(yī)生報(bào)告。麻醉醫(yī)生確保病人麻醉蘇醒完全，安全護(hù)送。術(shù)后醫(yī)療、麻醉和護(hù)理工作完結(jié)后，手術(shù)及麻醉醫(yī)生和器械護(hù)士共同護(hù)送病人安返病區(qū)。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 病人安返病區(qū)后，手術(shù)和麻醉醫(yī)生向病區(qū)值班醫(yī)生、主班護(hù)士正確告知病人手術(shù)情況和注意事項(xiàng)。麻醉醫(yī)生、器械護(hù)士向病區(qū)主班護(hù)士，嚴(yán)謹(jǐn)交接手術(shù)病人及病歷、X 線片等相關(guān)醫(yī)療材料。病區(qū)主班護(hù)士和治療護(hù)士，遵醫(yī)囑為病人及時(shí)、準(zhǔn)確進(jìn)行治療和護(hù)理。同時(shí)，密切觀察病人病情和石膏固定情況。

1.3.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人或家屬出院后及時(shí)準(zhǔn)確做好手術(shù)手指消毒和功能訓(xùn)練。在保證病人手術(shù)手指完全清潔的狀態(tài)下，用碘伏消毒手術(shù)手指部位，每日2次，連續(xù)消毒2 周。以保證傷口愈合處清潔無(wú)污染，避免功能訓(xùn)練時(shí)有污物或細(xì)菌感染。樹(shù)立保護(hù)傷肢意識(shí)，避免傷肢再次受損。專門(mén)為病人制作保護(hù)手套，保護(hù)手術(shù)手指，每天更換1 次。指導(dǎo)病人如遇到緊急情況時(shí)，首先大聲呼叫他人，避免損傷手術(shù)手指。做好出院時(shí)注意事項(xiàng)指導(dǎo)，首先宣教病人手術(shù)手指保持在功能位，避免其手指發(fā)生腫脹，影響后期愈合和功能訓(xùn)練。囑病人樹(shù)立自覺(jué)功能訓(xùn)練的意識(shí)，使手指盡可能恢復(fù)其應(yīng)有的功能。

1.4 功能訓(xùn)練指導(dǎo)

1.4.1 確定功能訓(xùn)練時(shí)間 在術(shù)后傷口Ⅰ期愈合的基礎(chǔ)上，每日2 次進(jìn)行手術(shù)手指訓(xùn)練，開(kāi)始每次訓(xùn)練15 min，逐漸增加至每次35 min。

1.4.2 確定功能訓(xùn)練內(nèi)容及目標(biāo) ①確定功能訓(xùn)練內(nèi)容。病人或其家屬洗凈操作手，每次用操作手將手術(shù)手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直和主動(dòng)屈曲100 次，每天2次，循序漸進(jìn)。②確定功能訓(xùn)練目標(biāo)。手術(shù)手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)分別達(dá)到主動(dòng)伸直平均為?4°，主動(dòng)屈曲平均為60°；近指間關(guān)節(jié)分別達(dá)到主動(dòng)屈曲平均110°、主動(dòng)伸直平均0°[1]。

1.5 隨訪指導(dǎo) 隨訪時(shí)間為出院后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月。

1.5.1 出院后1 個(gè)月 查看病人手術(shù)手指部位愈合和初期訓(xùn)練情況。由于在出院時(shí)指導(dǎo)病人每天繼續(xù)用碘伏消毒手術(shù)手指2 周，術(shù)后1 個(gè)月隨訪，15 例病人手術(shù)手指?jìng)谌窟_(dá)到Ⅰ期愈合，均未出現(xiàn)皮緣壞死及傷口感染情況。初期按訓(xùn)練時(shí)間要求，每次訓(xùn)練15 min，逐漸增加每分鐘訓(xùn)練次數(shù)。初期訓(xùn)練預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直平均為?1°，主動(dòng)屈曲平均為20°；近指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲平均30°，近指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直平均近似0°。經(jīng)過(guò)對(duì)15 例病人的隨訪結(jié)果，均達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。

1.5.2 出院后3 個(gè)月 查看病人中期手術(shù)手指部位功能訓(xùn)練情況。中期按訓(xùn)練時(shí)間要求，每次訓(xùn)練25 min，逐漸增加每分鐘訓(xùn)練次數(shù)。中期訓(xùn)練預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直平均為?2°，主動(dòng)屈曲平均為40°。近指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲平均60°，近指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直平均接近0°。

1.5.3 出院后6 個(gè)月 查看病人后期手術(shù)手指部位功能訓(xùn)練效果。后期按訓(xùn)練時(shí)間要求，每次訓(xùn)練35 min，每分鐘訓(xùn)練次數(shù)固定。后期訓(xùn)練預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直平均為?4°，主動(dòng)屈曲平均為60°；近指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲平均110°，近指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直平均為0°。

2 結(jié)果

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]，15 例病人中，優(yōu)10 例，良5 例，優(yōu)良率100%。

3 討論

指伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷是手外科的常見(jiàn)病，表現(xiàn)為手指的錘狀指畸形，由于典型的臨床癥狀、傷指受傷機(jī)制以及手部高頻彩超、X 線檢查等，可以明確診斷，早期進(jìn)行肌腱修復(fù)，可避免后期出現(xiàn)鵝頸畸形。關(guān)于指伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷，重建伸肌腱連續(xù)性的手術(shù)治療方法較多，每種方法都有手術(shù)指適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)[4?9]。雖然手術(shù)干預(yù)可以很好地解決伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷問(wèn)題，但傷指肌腱修復(fù)術(shù)后外固定的位置要求也非常重要。對(duì)于近指間關(guān)節(jié)是否外固定存在一定爭(zhēng)議。Abouna 等[10]認(rèn)為近指間關(guān)節(jié)屈曲60°固定，伸肌腱外側(cè)腱束最為松弛，有利于肌腱愈合。針對(duì)此爭(zhēng)議,孫文弢等[11]對(duì)近指間關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)伸肌腱Ⅰ～Ⅱ區(qū)張力影響的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，近指間關(guān)節(jié)伸直0°時(shí)伸肌腱Ⅰ～Ⅱ區(qū)張力最大，屈曲近指間關(guān)節(jié)可使伸肌腱Ⅰ～Ⅱ區(qū)張力減小。薛云皓等[12]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，錘狀指畸形遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)在過(guò)伸位固定，近指間關(guān)節(jié)屈曲60°及近指間關(guān)節(jié)伸直0°時(shí)，療效優(yōu)良率分別為53.7%及52.0%。因此，近指間關(guān)節(jié)屈曲位固定療效略優(yōu)于近指間關(guān)節(jié)伸直0°固定。本組病例傷指近指間關(guān)節(jié)屈曲30°固定，符合屈曲近指間關(guān)節(jié)降低伸肌腱Ⅰ～Ⅱ區(qū)張力的解剖學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)又可以保持三角韌帶的張力。

綜合一體式護(hù)理方法包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后護(hù)理、出院時(shí)指導(dǎo)、功能訓(xùn)練指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo)及心理護(hù)理、心理支持。隨訪6 個(gè)月，本組病例遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)克氏針固定6 周后去除，預(yù)防關(guān)節(jié)囊攣縮及關(guān)節(jié)退變，去除克氏針后夜間繼續(xù)支具固定3～4 周，保護(hù)吻合的肌腱不再受損傷，白天加強(qiáng)不負(fù)重傷指關(guān)節(jié)功能練習(xí)。拔出克氏針后1 個(gè)月適度增加鍛煉力度，根據(jù)綜合一體式護(hù)理方案，從病人思想認(rèn)識(shí)到心理疏導(dǎo)，從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后手指功能練習(xí)及隨訪指導(dǎo)，并利用門(mén)診復(fù)查時(shí)機(jī)，對(duì)病人進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)功能練習(xí)效果檢查，并指導(dǎo)病人正確掌握訓(xùn)練方法。

綜合一體式護(hù)理方法預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)：使病人的疾病得到全方位的恢復(fù)和功能訓(xùn)練，達(dá)到一個(gè)完全適應(yīng)社會(huì)和回歸社會(huì)的良好狀態(tài)。綜合一體式護(hù)理方法的關(guān)鍵環(huán)節(jié)不僅包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后護(hù)理、出院時(shí)指導(dǎo)、功能訓(xùn)練指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)也是提高病人傷指功能康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。如果將入院時(shí)的醫(yī)療、麻醉、手術(shù)、護(hù)理，看成是橫斷面的緊密銜接，更要將出院時(shí)的出院指導(dǎo)、功能訓(xùn)練、隨訪指導(dǎo)等縱向深入縱斷面聯(lián)系起來(lái)。這樣，綜合一體式護(hù)理方法就是院內(nèi)院外橫到邊豎到底的科學(xué)護(hù)理方法。①綜合一體式護(hù)理方法先進(jìn)性：A 形肌腱移植治療伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷綜合一體式護(hù)理方法，是在單一的臨床護(hù)理方法基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新出來(lái)的。此方法旨在運(yùn)用綜合一體式護(hù)理手段，既修復(fù)了伸肌腱缺損又提高了病人傷指功能的康復(fù)，一法兩用，是治療伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷較好的治療和護(hù)理方法。②綜合一體式護(hù)理方法實(shí)用性：15 例伸肌腱Ⅱ區(qū)損傷病人手術(shù)均采用將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位、近指間關(guān)節(jié)屈曲30°固定，取同側(cè)掌長(zhǎng)肌腱移植，將所取肌腱分別重建兩外側(cè)腱束及三角韌帶，設(shè)計(jì)成A 形[1]，對(duì)此項(xiàng)治療進(jìn)行綜合一體化護(hù)理，本組15 例病例全部運(yùn)用此類方法，此方法設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，操作可重復(fù)，方法容易掌握，便于臨床應(yīng)用，有很好的臨床推廣前景。