基于肝主筋理論辨治勃起功能障礙*

溫瞿華 楊榮超 敖永衡 姜瑞麟 張春和

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)（云南昆明 650500）2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院（云南昆明 650021）

勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）中醫(yī)學(xué)上也稱“陽痿”，是指性交時(shí)陰莖不能勃起，或雖勃起但勃起不堅(jiān)，或勃起不能維持，以致不能完成性交全過程的一種病癥[1]。這是一種持續(xù)的或反復(fù)的無法達(dá)到或保持勃起以令人滿意的性表現(xiàn)，它經(jīng)常與情緒困擾和自尊心降低有關(guān)[2]。勃起功能障礙發(fā)病率不斷上升，給全球男性的生活、家庭及工作帶來了極大困擾，已成為成年男性廣泛關(guān)注的健康問題。據(jù)估計(jì)，到2025年，全球?qū)⒂?.22億男性受到ED的影響，比1995年的1.52億男性有所增加[3]。國內(nèi)學(xué)者針對(duì)ED進(jìn)行了流行病學(xué)研究，這項(xiàng)涉及中國11個(gè)城市醫(yī)院門診ED流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：30～50歲患者占60%以上，患中度和重度ED者占42%和29.9%，說明ED的發(fā)病有年輕化趨勢，值得醫(yī)務(wù)人員及患者的關(guān)注[4]。

一、陽痿或ED的病因病機(jī)概述

陽痿在古代又稱“陰痿”、“筋痿”、“陰器不用”、“不起”[5]。中醫(yī)對(duì)它的認(rèn)識(shí)已有數(shù)千年的歷史，在現(xiàn)存最早的古中醫(yī)著作《馬王堆漢墓醫(yī)書》中，以“不起”名陽痿，明代周之干首次以“陽痿”命名，至張介賓于《景岳全書》中使用“陽痿”一名后，該名得以名定實(shí)俱。對(duì)于陽痿，歷代醫(yī)家多從腎論治，比如《諸病源候論》指出：“腎開竅于陰，若勞傷于神，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也?！惫食苍绞亲钤缰鲝堦栶魪哪I虛立論的醫(yī)家。另外，張景岳也贊同從腎論治，他認(rèn)為：“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣清冷……但火衰者，十居七八，而火盛者，僅有之耳。”雖然古代醫(yī)家多從腎論治，但也不乏提出他論之人，比如周慎齋就在《慎齋遺書》指出：“少年貧賤之人犯之，多屬于郁。”認(rèn)為少年之人患陽痿多是肝郁所致。隨著時(shí)代發(fā)展，有人提出腎以外的理論及治法，但也是少之又少。自王琦教授提出從肝論治之后，越來越多的學(xué)者開始重視肝在陰莖勃起中的作用。秦國政教授等專家結(jié)合流行病學(xué)研究結(jié)果和臨床實(shí)踐結(jié)局，提出“肝郁血瘀腎虛”是陽痿中醫(yī)發(fā)病學(xué)基本病理變化的理論觀點(diǎn)，認(rèn)為肝郁是發(fā)病的主要病理特點(diǎn)，腎虛是發(fā)病的主要病理趨勢，血瘀是發(fā)病的最終病理趨勢，并總結(jié)出中青年患者大多以肝郁血瘀為主，腎虛次之，老年患者大多以腎虛血瘀為主，肝郁次之[6-7]。

近年來，提出從肝論治勃起功能障礙的學(xué)者較多。比如李曰慶教授就認(rèn)為，肝主疏泄，如情志不遂，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣滯血瘀，氣不攝血通達(dá)宗筋，則宗筋痿軟；另外，肝藏血，具有調(diào)節(jié)血量的功能，肝血充盈，則陰莖怒、大、堅(jiān)、熱[8]。因此在治療陽痿時(shí)，著重于恢復(fù)肝的正常功能，使肝之疏泄功能和藏血功能正常，從而達(dá)到肝氣的調(diào)達(dá)，氣血的充盈，宗筋得以濡養(yǎng)。另外門成福教授和崔學(xué)教教授亦主張從肝論治陽痿，兩位學(xué)者均通過疏肝理氣活血之法以達(dá)到氣血的通暢，使宗筋得以濡養(yǎng)[9-10]。而導(dǎo)師張春和教授基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，提出了基于“肝主筋”治療勃起功能障礙，下面就其理論基礎(chǔ)及獨(dú)到之處進(jìn)行探討。

二、基于“肝主筋”治療勃起功能障礙的理論基礎(chǔ)

（一）肝血濡養(yǎng)筋，血不足則枯

“肝主筋”首見于《素問·宣明五氣》，“五臟所主：心主脈……肝主筋”，它是指肝主全身的筋膜。中醫(yī)所說的筋包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的肌腱、韌帶和筋膜。筋具有連接關(guān)節(jié)、肌肉，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的機(jī)能，故《內(nèi)經(jīng)》云：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。筋的機(jī)能正常依賴于肝血的濡養(yǎng)，肝血充足，筋得其養(yǎng)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)才能靈活有力[11]。 故《素問·經(jīng)脈別論》云：“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋”，肝之精氣布散于筋，發(fā)揮濡養(yǎng)作用，才能使筋的機(jī)能正常發(fā)揮?！秲?nèi)經(jīng)》云：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”，說明肝血不足會(huì)導(dǎo)致筋的機(jī)能異常，出現(xiàn)肢體麻木，運(yùn)動(dòng)不利，筋脈拘急，筋失所養(yǎng)而發(fā)筋痿。由此可見，肝與筋的機(jī)能正常與否密切相關(guān)。

（二）宗筋得充養(yǎng)，陰莖舉而堅(jiān)

男子性生理以性欲、陰莖、精液為要素，此三者相依相濟(jì)，共成性之用，性欲是性能力表達(dá)的驅(qū)動(dòng)力，其實(shí)質(zhì)是一種心理情志活動(dòng)，其固然受心神的支配，卻與肝之疏泄密切相關(guān)[12]。中醫(yī)認(rèn)為肝藏血，調(diào)節(jié)全身血量，當(dāng)肝血充盈時(shí)，筋得濡養(yǎng)，則陰莖勃起而堅(jiān)，氣血充養(yǎng)則作強(qiáng)自如。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰莖的勃起是一個(gè)復(fù)雜的心理-生理過程，本質(zhì)是一系列的神經(jīng)血管活動(dòng)，依賴于動(dòng)脈的充血和靜脈的適時(shí)關(guān)閉，所以說陰莖勃起與血液充盈密切相關(guān)，與肝血的盈虧密切相關(guān)[13]。另外，《萬氏家傳廣嗣紀(jì)要》說：“陽痿不起不固者，筋氣未至也，肝主筋，肝虛則筋氣不足矣?！闭f明肝氣虛，不能淫氣于筋，宗筋不得濡養(yǎng)，亦可發(fā)為陽痿。故《素問·痿論篇》說：“宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”，肝氣虛、肝血虛，不能濡養(yǎng)宗筋，則陰莖不能勃起。

（三）以氣血為重，兼條達(dá)肝氣

由于筋與陰莖勃起關(guān)系密切，且筋的機(jī)能正常與否取決于肝氣和肝血是否充盈，因此基于肝主筋理論辨治勃起功能障礙的關(guān)鍵在于肝氣和肝血的調(diào)理。血液由水谷之精化生的營氣、津液及腎精所化生，《靈樞·決氣》提出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，汁即包含了營氣和津液，說明肝血的化生與中焦脾胃密不可分[14]?！吨T病源候論》說：“腎藏精，精者，血之所成也?！闭f明腎精可轉(zhuǎn)化為血液。另外，血液的化生還與心肺相關(guān)，《侶山堂類辨·辨血》中提到：“血乃中焦之汁……奉心化赤而為血?！闭f明心對(duì)于血液的生成也很重要；《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》提到：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”可見肺對(duì)于血液的生成也是不能缺少的。所以肝血的充盈與脾胃、心肺、腎等密切相關(guān)，肝血充盈，宗筋得以濡養(yǎng)，則陰莖可以勃起。因此，在治療時(shí)要多方考慮，同時(shí)顧及到多個(gè)臟器。另外，陰莖勃起以宗筋為體，以氣血為用，肝血充盈是陰莖勃起的基礎(chǔ)，肝氣條達(dá)是陰莖勃起的動(dòng)力[15]。因此肝血充盈的同時(shí)，要注意肝氣的條達(dá)，在補(bǔ)肝血，濡養(yǎng)宗筋的同時(shí)，兼以疏肝。綜上，張春和教授基于肝主筋治療勃起功能障礙的關(guān)鍵在于通過補(bǔ)肝氣和補(bǔ)肝血，使得肝氣和肝血充盈，宗筋得以濡養(yǎng)，從而能夠勃起；同時(shí)兼以疏肝，使肝氣條達(dá)，氣行則血行，氣血通暢，則陰莖得以勃起。

三、基于“肝主筋”治療勃起功能障礙的辨治思路

隨著現(xiàn)代生活壓力越來越大，陽痿的患者也逐漸增多，其主要病因病機(jī)也隨著時(shí)代的變化而變化。這主要是由于現(xiàn)代社會(huì)競爭日益激烈，工作壓力加大，飲食作息無規(guī)律，酗酒嗜煙，缺乏鍛煉，會(huì)導(dǎo)致情志不遂或所欲不得，或焦慮過甚，或郁怒不伸等不良情志的產(chǎn)生，日久可影響肝臟的疏泄功能，導(dǎo)致肝膽氣郁，氣血運(yùn)行失暢，不能灌溉宗筋而出現(xiàn)陽痿[16]。因此，在辨證治療時(shí)，張春和教授以“肝主筋”為出發(fā)點(diǎn)，以滋肝補(bǔ)腎，濡養(yǎng)宗筋為基本治法，同時(shí)兼以疏肝，常用自擬柴芍二仙湯加減治療，并加入疏肝益陽膠囊以提高療效。

柴芍二仙湯主要由四逆散合二仙湯加減活血化瘀通絡(luò)的藥物組成[17]。其中包含的二仙湯是由張伯訥教授于20世紀(jì)50年代針對(duì)腎精不足、相火偏旺所致的更年期綜合征、更年期高血壓病而研制出的一首現(xiàn)代名方[18]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，二仙湯能增強(qiáng)下丘腦-垂體-性腺軸分泌，從而改善性腺軸功能[19]。柴芍二仙湯全方包含了柴胡、枳殼、赤芍、當(dāng)歸、炙黃芪、仙茅、仙靈脾、巴戟天、白僵蠶、懷牛膝等十味藥。方中柴胡有疏肝、升陽之效。枳殼可以理氣寬中，行滯消脹，辛能行氣，所以《珍珠囊》言其：“破氣，泄肺中不利之氣”。赤芍可以清熱涼血，散瘀止痛。現(xiàn)代藥理研究的結(jié)果表明赤芍可以抗血栓和抗血小板聚集，這與中醫(yī)活血的功效是一致的。柴胡、枳殼、赤芍三味藥一起可以條達(dá)肝氣，疏肝解郁。當(dāng)歸能夠補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便，《日華子本草》言其：“治一切風(fēng)，一切血……”?，F(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸可以降血脂、抑制血小板聚集、抗血栓、抗貧血。炙黃芪能夠益氣補(bǔ)中。當(dāng)歸和炙黃芪，一個(gè)是補(bǔ)血圣藥，一個(gè)是補(bǔ)氣要藥，二者共同組成當(dāng)歸補(bǔ)血湯，以達(dá)到氣血雙補(bǔ)之效。仙茅、仙靈脾和巴戟天三者均具有補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨之效，三者合用共奏補(bǔ)腎助陽之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂仙靈脾“主陰痿絕傷”、巴戟天“主陽痿不起”。僵蠶可祛風(fēng)、化痰、通絡(luò)，《本草備要》言：“雄蠶蛾，氣熱性淫，主固精強(qiáng)陽，交接不倦”。 懷牛膝乃足厥陰、少陰之藥，既可以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，又可以活血通經(jīng)，引諸藥下行，《藥性論》言其：“治陰痿，補(bǔ)腎填精，……”。

臨床常用于治療勃起功能障礙的疏肝益陽膠囊是由王琦國醫(yī)大師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)研制的中成藥，主要由柴胡、白蒺藜、露蜂房、蛇床子、地龍、水蛭、九香蟲、紫梢花、遠(yuǎn)志、肉蓯蓉、菟絲子、五味子、巴戟天、蜈蚣、石菖蒲等組成[20]。王琦教授認(rèn)為，肝與宗筋關(guān)系密切，與陰莖勃起關(guān)系密切，肝的疏泄、藏血功能正常，才能使肝血快速充盈于陰莖，從而達(dá)到陰莖的勃起[21]。疏肝益陽膠囊就是基于此研發(fā)出來的，方中蒺藜、柴胡調(diào)達(dá)肝氣，疏肝解郁；地龍通利經(jīng)絡(luò)；蜂房、蛇床子溫腎壯陽，諸藥合用具有疏肝解郁，活血通絡(luò)，補(bǔ)腎振痿的功效[22]。

張春和教授在臨床實(shí)踐得出肝氣郁結(jié)與陽痿的關(guān)系最為密切，尤其是中青年患者，大多與情志有關(guān)[9]。因此，在面對(duì)中青年患者時(shí)，往往會(huì)在柴芍二仙湯的基礎(chǔ)上加入一些針對(duì)筋及行氣的藥物，比如木瓜、葛根、威靈仙、桑寄生等針對(duì)筋的藥物，以及川芎、炒麥芽等行氣的藥物。木瓜味酸，可以平肝舒筋?！侗静菪戮帯费云洌骸啊巳敫我娼钪贰?。筋得舒則運(yùn)動(dòng)靈活自如，陰莖勃起有力。葛根能夠解肌退熱，《本草經(jīng)疏》言：“葛根……發(fā)散而升，風(fēng)藥之性也，故主諸痹。”筋痹則肢體不能運(yùn)動(dòng)，陰莖勃起緩慢，而葛根能夠解肌，使痹證得以緩解，從而恢復(fù)陰莖的勃起。威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。其對(duì)于筋脈拘攣，屈伸不利者有良好的治療作用。桑寄生能夠補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。常用于治療風(fēng)濕痹痛、腰膝酸軟、筋骨無力。川芎既能活血，又能行氣，《日華子本草》言其：“治一切風(fēng)，一切氣……一切血，補(bǔ)五勞，壯筋骨……”；王好古又說其“搜肝氣，補(bǔ)肝血，潤肝燥，補(bǔ)風(fēng)虛”?？梢姶ㄜ簩?duì)于肝郁氣滯、肝血虛所致的陽痿具有獨(dú)特的療效。麥芽本為消食之藥，炒制之后重在行氣，對(duì)于肝郁氣滯的陽痿患者，張春和教授往往會(huì)加入炒麥芽以行氣滯。雖然中青年患者大多以肝郁為主，但也有一些患者肝郁并不明顯，反而表現(xiàn)為腎虛為主，因此，辨證治療的時(shí)候，要仔細(xì)辨別，靈活變通，隨證治之。

而對(duì)于老年患者，張春和教授認(rèn)為其陽痿大多和生理規(guī)律相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“男子……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。八八，天癸竭，精少，腎臟衰……”老年人隨著年齡增加，往往肝腎不足，腎精虧虛，以致不能化生肝血，宗筋失去肝血之濡養(yǎng)，則陰莖不能勃起。因此，張春和教授在治療老年性陽痿時(shí)，往往遵循生理規(guī)律。在選方用藥時(shí)要考慮到肝腎同治，同時(shí)加以舒筋之藥。張春和教授基于此在柴芍二仙湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行了適當(dāng)加減，方中懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，又能活血，再加入桑寄生、炒杜仲等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之藥。炒杜仲能補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨?！侗静菰傩隆费云洌骸俺浣盍Γ瑥?qiáng)陽道?！崩夏昊颊哂捎谏硖匦?，往往年老腎虛、陽事不興，也會(huì)出現(xiàn)情緒上的變化，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，反過來加重陽痿的癥狀，因此，老年患者同樣需要在滋肝補(bǔ)腎活血的同時(shí)加以疏肝，在藥物中適當(dāng)加入行氣的藥物。

四、典型病案

許某，男，45歲，農(nóng)民，2019年10月30號(hào)初次就診，患者主訴性欲差伴勃起困難5月，現(xiàn)病史：患者5月前出現(xiàn)性欲差，勃起困難，硬度差，晨勃減少，腰酸，乏力，氣短，平素心情差，稍尿頻，夜尿1次/晚，尿無力，大便干，納可，眠差，不易入睡，易醒，舌紅少苔，少津，脈弦細(xì)。查體：EPS-RT：卵磷脂小體（+++），WBC 0-5/HP，自訴在外院檢查性激素6項(xiàng)正常。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙；中醫(yī)診斷：陽痿（肝郁腎虛證），治以“補(bǔ)腎疏肝”，予柴芍二仙湯加減治療：柴胡15g，枳殼10g，赤芍 15g，當(dāng)歸 10g，炙黃芪 30g，仙茅 15g，仙靈脾 15g，巴戟天15g，白僵蠶15g，懷牛膝15g，女貞子20g，墨旱蓮20g，炙遠(yuǎn)志 15g，葛根 30g，威靈仙 30g，薄荷 10g，石菖蒲20g，炒麥芽30g，炙甘草15g。7劑，水煎服，每日兩次，每兩日1劑，每次200ml溫服。配合復(fù)方玄駒膠囊溫腎壯陽益精，前列解毒膠囊清熱利濕，通淋以緩解排尿癥狀。

按語：本病臨證之時(shí)多見虛證，腎陰虛，虛火耗傷陰津，宗筋失養(yǎng)則陽道不振，癥見腰酸乏力，氣短，大便干，舌紅少苔，少津，脈弦細(xì)。但不可忽略患者平素心情差這個(gè)關(guān)鍵癥狀，郁怒傷肝，易導(dǎo)致肝郁氣滯，血行不暢，宗筋失養(yǎng)，出現(xiàn)陽事不舉。因此，張春和教授選用了柴芍二仙湯加減治療，在柴芍二仙湯的基礎(chǔ)上加入了女貞子、墨旱蓮。女貞子可以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝?！侗静菰傩隆费云洌骸梆B(yǎng)陰益腎，補(bǔ)氣舒肝?！奔由夏瞪徏饶軌蜃萄a(bǔ)肝腎，又能涼血止血。另外，因患者睡眠差、不易入睡、易醒，所以加入炙遠(yuǎn)志安神益智。葛根、威靈仙都是針對(duì)筋的藥物，能夠恢復(fù)筋的正常機(jī)能。薄荷性味涼、辛，《本草求真》言其：“氣味辛涼，功專入肝與肺……辛能通氣……是以古方逍遙，用此以為開郁散氣之具”。石菖蒲可以化濕行氣。炒麥芽可行氣，以調(diào)氣機(jī)?；颊邭舛谭α?，故加入炙甘草補(bǔ)脾和胃，益氣復(fù)脈。諸藥合用，共行疏肝補(bǔ)腎之效。

綜上所述，基于“肝主筋”治療勃起功能障礙的理論確有獨(dú)到之處。中醫(yī)醫(yī)經(jīng)認(rèn)為，肝藏血，肝主筋，肝經(jīng)循股陰、入毛中、過陰器，陰莖歸屬于肝，陰莖勃起功能與腎、肝關(guān)系密切。從肝論治陽痿是補(bǔ)腎法的重要補(bǔ)充，愈來愈受到重視，其對(duì)青年人的非器質(zhì)性ED的治療提供可供參考的療法，有臨床指導(dǎo)價(jià)值。