產(chǎn)后出血量測評方法的研究進(jìn)展

王海麗,莫鶴鳳,蔡蕾

產(chǎn)后出血(Postpartum Hemorrhage, PPH)屬產(chǎn)科急癥范疇，是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)者≥1 000 mL；嚴(yán)重產(chǎn)后出血(Severe Postpartum Hemorrhage, SPPH)是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1 000 mL,是產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。PPH具有出血隱匿、急危重的特點。一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，2015年全球30.3萬孕產(chǎn)婦死亡病例中，因PPH導(dǎo)致死亡的例數(shù)占1/4[2]。2014年我國一份《全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測報告》顯示，2000～2012年國內(nèi)孕產(chǎn)婦主要死因包括產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染、心臟病、肝病、血栓栓塞癥等，其中產(chǎn)科出血始終居首，而在產(chǎn)科出血的構(gòu)成因素中80%以上為PPH，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過產(chǎn)前出血的發(fā)生[3]。研究指出，PPH所致孕產(chǎn)婦的死亡多數(shù)可以避免，關(guān)鍵在于早識別、早診斷和正確處理，而準(zhǔn)確評估出血量是采取干預(yù)措施的重要依據(jù)[4-5]。20世紀(jì)60年代，WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出，產(chǎn)后出血量僅靠臨床估計和測量，可能較實際失血量低估30%～50%，故而深入研究產(chǎn)后出血量的準(zhǔn)確評估方法十分必要。目前臨床評估出血量的方法包括稱重法、容積法、血紅蛋白評估法、休克指數(shù)計算法等客觀法和運用目測方式的主觀法，但實踐中發(fā)現(xiàn)每種方法均存在各自優(yōu)勢和局限性。為此，本文對國內(nèi)外近年來產(chǎn)后出血量測評方法的研究進(jìn)行綜述，以期通過對該領(lǐng)域相關(guān)問題的探討來優(yōu)化臨床實踐。

1 主觀目測法

1.1 應(yīng)用現(xiàn)狀 主觀目測法，即通過視覺對觀察到的顯性失血所浸染用物的面積、深度和集血器中收集的血液等進(jìn)行血量估算[6]，是醫(yī)護(hù)人員時時觀察孕產(chǎn)婦出血病情的重要方式，一直以來為臨床普遍采用，尤其在接產(chǎn)任務(wù)繁重而助產(chǎn)人員相對不足的醫(yī)療機構(gòu)，目測法評估產(chǎn)后出血量更是不可或缺的手段。但目測法準(zhǔn)確性較低尚不能成為PPH診斷的理想依據(jù)亦成共識。研究顯示單一采用目測法會使產(chǎn)后出血誤診率達(dá)65.4%，且延誤救治時間[7]。目前臨床多推薦目測法聯(lián)合客觀法綜合判斷出血量?；谀繙y法的臨床使用價值，有研究者以提高目測法的準(zhǔn)確性為目的相繼探索開發(fā)了不同形式的視覺輔助工具。Zuckerwise等[8]設(shè)計了6種包含產(chǎn)科常用標(biāo)準(zhǔn)材料的血液圖像袖珍卡，它們分別代表每種材質(zhì)一定面積浸吸的血液量，可以幫助評估者比對患者出血量，結(jié)果表明使用袖珍卡后，目測評估準(zhǔn)確性較使用前有顯著提高。而Parayre等[9]認(rèn)為只有出血量達(dá)300 mL時，視覺輔助工具才有應(yīng)用意義。Merlin等[10]利用燒傷面積手掌估算法原理，以評估者的拳頭為單位換算每個拳頭所覆蓋血液面積的量來輔助評估者對顯性失血量進(jìn)行判斷。該方法不僅能夠提高目測法的準(zhǔn)確性，而且可以快速完成評估。Wilcox等[11]研究證明，產(chǎn)后出血緊急信號墊可在醫(yī)療設(shè)備匱乏的情況下作為目測血量的指導(dǎo)工具，提高PPH管理質(zhì)量。Brooks等[12]一項前瞻性研究顯示，利用視覺輔具聯(lián)合客觀法測評出血量更可靠。上述研究表明，視覺輔助工具確在一定程度上能夠改善目測法的準(zhǔn)確性，同時也為臨床在該方向的探索提供了借鑒和思路。

1.2 優(yōu)劣分析 目測法用于出血量的評估操作簡便、易行，且具有即時性、連續(xù)性的優(yōu)點，另外由于在PPH早期識別過程中血流速度和性質(zhì)的評估，如出血為流動性或洶涌性還是滲出性、是否凝血或是否含有凝血塊等表象的觀察同樣具有重要預(yù)警價值[5]，而這些信息的獲取需通過目測才得以實現(xiàn)，因此目測法也被醫(yī)護(hù)人員看作是臨床出血變化動態(tài)觀察的重要途徑。但目測法僅針對顯性失血，而對于產(chǎn)道裂傷形成的會陰深部血腫、剖宮產(chǎn)切口撕裂或縫合不良形成的闊韌帶血腫等隱性及潛在的出血無法判斷而易延誤診斷，另外目測法易受評估者主觀因素的影響。Lilley等[4]的研究顯示，不同臨床專業(yè)人員目測準(zhǔn)確性差異明顯，產(chǎn)科醫(yī)生最高，其次為助產(chǎn)士，麻醉醫(yī)生最低，平均誤差率為(34.7±32.1)%。也有研究認(rèn)為?？颇晗藜霸挟a(chǎn)婦出血量多少均會影響目測評估結(jié)果，其準(zhǔn)確性隨出血量的增多而遞減[6，9]。因此，如何提升醫(yī)護(hù)目測能力、促進(jìn)目測法更好地發(fā)揮作用已成為許多學(xué)者研究的切入點。目測法是根據(jù)血液浸物面積、深度所對應(yīng)的量在大腦中形成的標(biāo)化，然后對出血量進(jìn)行估算，在心理學(xué)層面這種標(biāo)化是一種習(xí)得效應(yīng)，根據(jù)這一原理有研究者或醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)開展了多種形式的目測培訓(xùn)。Kordi等[13]將105位助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生隨機分配到基于網(wǎng)絡(luò)、情景模擬和傳統(tǒng)模式的培訓(xùn)組進(jìn)行目測培訓(xùn)，1周后三組學(xué)生目測出血量的能力均有顯著提高。Khadilkar等[14]設(shè)計了一個能夠量化血液和血凝塊的因數(shù)轉(zhuǎn)換訓(xùn)練模型，并應(yīng)用其對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行周期性培訓(xùn)，結(jié)果顯示對醫(yī)護(hù)人員的目測能力產(chǎn)生了有益影響。與之相似效果的還有Mbachu等[15]用已知的不同劑量血液模擬客觀結(jié)構(gòu)化的臨床情景對醫(yī)護(hù)人員開展為期3周的培訓(xùn)；Burns等[16]開發(fā)在線學(xué)習(xí)工具模擬水中分娩情景，對助產(chǎn)士目測出血量的能力進(jìn)行培訓(xùn)并獲得較滿意效果；另外也有較多研究采用豬血、人造血、過期庫存血等作為目測培訓(xùn)的情景模擬材料對醫(yī)護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)后均顯示其測評能力得到一定程度提升[17-19]。上述研究表明，目測培訓(xùn)能夠增強大腦標(biāo)化記憶產(chǎn)生的習(xí)得效應(yīng)，而這種效應(yīng)是否會隨時間推移而淡化尚未見相關(guān)研究，但是根據(jù)艾賓浩斯記憶曲線原理，建議目測培訓(xùn)作為一項技能考核長期開展。

2 客觀法

2.1 客觀量化 稱重法和容積法是臨床常用的客觀量化法，其被認(rèn)為是目前能夠準(zhǔn)確反映失血量的可靠方法[20]。Andrikopoulou等[21]綜述了多個相關(guān)研究均顯示客觀量化法得出的數(shù)值更接近實際出血量。稱重法是通過對孕產(chǎn)婦分娩前后使用的敷料、紗布墊、會陰墊、中單等用物分別予以稱重，然后將用物前后重量相減所得數(shù)值按血液比重1.05換算成失血量的過程。容積法指胎兒娩出后立即將聚血器或集血測量袋置放于產(chǎn)婦臀下，按照聚血器上面的刻度精確計算出血量的過程。兩種方法通過不同血液收集方式對失血量進(jìn)行測評，多聯(lián)合應(yīng)用。局限性在于：一方面客觀量化過程繁瑣耗時會增加助產(chǎn)士工作量，另一方面血液中混雜的羊水、尿液等成分對失血量的量化值造成干擾，同時因血液滲漏和收集不全等問題，也會導(dǎo)致該方法對PPH量的測量結(jié)果不準(zhǔn)確。另外Hancock等[5]、Zhang等[22]認(rèn)為相比主觀法，客觀量化法雖然能夠更準(zhǔn)確判斷出血量，但尚無證據(jù)表明其在提高PPH診斷、防止SPPH進(jìn)程和改善孕產(chǎn)婦結(jié)局方面存在優(yōu)勢。

2.2 實驗室指標(biāo) 一定時間內(nèi)血容量的波動會引起機體部分生物學(xué)指標(biāo)的變化，通過實驗室檢查對這些生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析能夠幫助醫(yī)護(hù)人員判斷患者失血量。目前臨床評價產(chǎn)后失血量常用實驗室指標(biāo)主要是人體血紅蛋白(Hb)和紅細(xì)胞壓積(HCT)值，Hb水平每下降10 g/L，失血量為400～500 mL，但產(chǎn)后出血早期因血液濃縮，Hb值往往不能準(zhǔn)確反映實際出血量。HCT是一種間接反映紅細(xì)胞數(shù)量大小及體積的指標(biāo)，急性失血短時間內(nèi)HCT值變化不明顯，需待組織間液補充血漿容量后才有下降改變[23]。多數(shù)研究用產(chǎn)后2 d與產(chǎn)前HCT值之差來評估產(chǎn)后失血，這對于PPH的判斷存在一定滯后性。Stafford等[24]建議將HCT差值用于24 h內(nèi)(最短時間為產(chǎn)后7 h)，若差值為6提示出血量增多可能預(yù)警PPH的發(fā)生。其他實驗室指標(biāo)，如堿性正鐵血紅蛋白比色法是國內(nèi)外公認(rèn)的判斷子宮出血量的可靠參數(shù)，但該方法從收集患者納血墊到實驗操作過程復(fù)雜、費時費力且目前主要用于月經(jīng)量異常的輔助診斷，是否適合產(chǎn)后大量出血的測評還需更多調(diào)研[25-26]。另外圖像光譜分析也被認(rèn)為是目前失血量測評技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，但這項技術(shù)復(fù)雜、成本高、普及開展難度大，更適合于臨床研究。

2.3 休克指數(shù) 失血量與臨床癥狀之間存在密切關(guān)聯(lián)。一項納入30篇研究的系統(tǒng)評價顯示患者死亡率增加與心率、收縮壓和休克指數(shù)變化有關(guān)，但能否根據(jù)臨床癥狀構(gòu)建一個啟動臨床干預(yù)的明確節(jié)點還需更多深入研究。休克指數(shù)被認(rèn)為可用作預(yù)測失血引起心血管代償性變化的可靠指標(biāo)[27]，休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg)，是與左心室搏動相關(guān)聯(lián)的合成指標(biāo)，左心室搏動依賴于心輸出量和血容量狀態(tài)，當(dāng)左心室功能下降和血容量降低時直接影響休克指數(shù)。基于孕產(chǎn)婦生理的特殊性，Le Bas等[28]、El Ayadi等[29]通過研究界定產(chǎn)科休克指數(shù)(Obstetric Shock Index，OSI)正常范圍在0.7～0.9，當(dāng)OSI為1時可以作為診斷SPPH的參考指標(biāo)，同時可以幫助產(chǎn)科醫(yī)生預(yù)測孕產(chǎn)婦需要補充的血液或血制品的量，這比單純觀察心率和血壓能更早、更準(zhǔn)確地估計失血量。

3 小結(jié)

PPH一直是產(chǎn)科防治重點，尤其SPPH致死率高，后期還會增加患者繼發(fā)貧血、產(chǎn)褥感染、垂體功能低下等臨床風(fēng)險，出血量的準(zhǔn)確評估是降低以上臨床風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。綜上所述，無論主觀法或是客觀法都存在各自優(yōu)點和局限性，PPH是一個復(fù)雜的多因素參與的過程，目前還沒有證據(jù)表明運用某種方法可以精確判斷出血量[30]，僅憑單一指標(biāo)易發(fā)生漏診及誤診，且只將失血量測評作為PPH管理的聚焦點也過于片面。宜綜合患者生命體征、癥狀特點、生理反應(yīng)等情況綜合作出判斷。另外，關(guān)于PPH防范，除了以上針對患者病情信息的監(jiān)測，單玲等[31]將PDCA循環(huán)用于PPH制度化護(hù)理流程的研究也為PPH管理拓寬了思路?？傊瑑?yōu)化PPH測評方法和規(guī)范PPH監(jiān)管程序提供早期識別、診斷大出血風(fēng)險和患者后續(xù)治療方案的可靠依據(jù)依然是今后研究的方向。