醫(yī)院改擴建項目精細化管理

張福生 錢晨新 于鳳光

（[1]南京工程學院 江蘇·南京 210000；[2]南京工業(yè)大學土木工程學院 江蘇·南京 211800）

1 概述

隨著城市化的發(fā)展，人們對醫(yī)療的需求日益增強，原有醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備以及建設(shè)規(guī)模已經(jīng)無法滿足現(xiàn)有需求，除了新建，對醫(yī)院的改造、擴建也是緩解醫(yī)療供需矛盾的一種手段。即，在已有醫(yī)院建筑的基礎(chǔ)上增加一定的建筑量，即通過原醫(yī)院周圍土地的購買等手段，形成原院區(qū)的擴建?；蛘撸诓桓淖冊性簠^(qū)主體結(jié)構(gòu)以及總體空間布局的基礎(chǔ)上，進行無增量的建設(shè)，即改建醫(yī)院現(xiàn)有建筑物。

然而，醫(yī)院改擴建項目的實施并不同于一般建筑項目，大多數(shù)醫(yī)院的區(qū)位在城市中心，用地面積緊張，周邊建筑物密集，人口流動性大，環(huán)境復(fù)雜，項目周邊交通混亂，并且要保證醫(yī)院正常運行的情況下還要進行醫(yī)院舊建筑物的拆除以及新建筑物的建設(shè)，這些問題的存在無疑給醫(yī)院改擴建項目建設(shè)增加了很大的難度。在項目前期階段、項目建設(shè)階段、項目運營階段開展精細化管理是解決醫(yī)院改擴建工程項目管理中所面臨各種困難的一個有效方法。

2 問題

2.1 規(guī)劃設(shè)計整體性不足

院方在醫(yī)院改擴建項目的前期策劃階段處于主導(dǎo)地位，但由于本身缺乏對項目總體規(guī)劃以及相關(guān)建筑設(shè)計專業(yè)知識，對各個科室的需求沒有進行深入了解，導(dǎo)致醫(yī)院改擴建項目無法達到原本管理者節(jié)約就診時間、節(jié)省醫(yī)療資源的設(shè)想，無法使其與醫(yī)院的就診流程以及整體環(huán)境相統(tǒng)一。另一方面，醫(yī)院改擴建項目除了建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計之外，還有很多涉及醫(yī)療系統(tǒng)的專項方案設(shè)計。然而相關(guān)設(shè)計人員不熟悉醫(yī)院建筑的設(shè)計標準和規(guī)范，缺少對醫(yī)院設(shè)施、系統(tǒng)以及運行等方面的專業(yè)性認識，造成設(shè)計圖紙的反復(fù)修改，耗費時間和精力。另外，在進行專項方案設(shè)計時，不僅要考慮方案是否滿足功能需求，而且要考慮各專項方案之間的協(xié)同問題。因此，設(shè)計任務(wù)繁重復(fù)雜。

2.2 成本控制難度大

項目成本一直是醫(yī)院管理者最為關(guān)心的問題。由于醫(yī)院改擴建項目對工期要求比較高，項目工期一般在幾個月，最長也只不過一年左右，這就要求短時間內(nèi)完成相關(guān)成本管理工作，提高了對造價編制的要求。醫(yī)院建筑的特殊性導(dǎo)致造價內(nèi)容的增多，加大了成本管理的難度。工程項目造價不僅僅要考慮土建方面的造價內(nèi)容，而且要考慮醫(yī)院各個醫(yī)療系統(tǒng)的配合所帶來的水電、消防等造價內(nèi)容。由于醫(yī)院工程項目本身的特點，在項目施工階段可能會產(chǎn)生許多工程變更，這也會對項目成本控制增加了難度。

2.3 影響施工的因素多

改擴建項目大多采用插入式建設(shè)模式，在保護現(xiàn)有醫(yī)院建筑物的基礎(chǔ)上加入新的建筑部分。而受醫(yī)院本身核心區(qū)位的影響，項目周邊建筑群密集，建筑結(jié)構(gòu)也相對復(fù)雜，周邊地下空間都被利用，地下水電管線交錯復(fù)雜，基礎(chǔ)開挖的難度也隨之提高，如果處理不好，很容易造成周圍建筑物的傾斜或者塌陷。施工機械、設(shè)備的進入占用了醫(yī)院可使用空間，原本大規(guī)模人、車流量的基礎(chǔ)上又加入施工人員和車輛，大大增加了交通壓力，如果發(fā)生交通的紊亂和擁堵，不僅僅會影響工程的成本、進度，而且還會對醫(yī)院的運行效率乃至患者的生命安全產(chǎn)生重大影響。另一方面，醫(yī)院作為人流量大的醫(yī)療機構(gòu)，對環(huán)境有著特殊要求，像住院區(qū)就需要相對安靜潔凈的休養(yǎng)環(huán)境，而在改擴建中，醫(yī)院又作為項目施工現(xiàn)場，施工過程中不可避免的會產(chǎn)生噪聲、粉塵，如何協(xié)調(diào)兩者之間的關(guān)系是值得我們項目管理者深思的問題。

2.4 安全管理難度大

目前，大多數(shù)施工單位對于民用建筑建設(shè)的經(jīng)驗是相當豐富的，而醫(yī)院作為最為復(fù)雜的大型公共建筑之一又具有一定的特殊性，對相關(guān)施工單位與人員的專業(yè)性要求比較高，施工單位不能照搬以往項目的安全管理流程與方法，需要針對其特殊性進行相應(yīng)的調(diào)整。人員流動性大是醫(yī)院改擴建項目的一大特點，施工現(xiàn)場除了相關(guān)的施工人員還有醫(yī)院工作人員與患者，這些非施工人員的進入，大大增加了施工安全管理的不確定性。另外，醫(yī)院作為已建項目，地下空間已被利用，施工單位在開挖路面時，如果沒有對相關(guān)地下管線進行仔細摸排的話，萬一挖斷了燃氣管道、電線等，會造成施工人員的傷亡，并且施工過程中會使用大功率用電設(shè)備，而醫(yī)院原有的線路、設(shè)備老化，用電安全存在隱患。醫(yī)院作為公共區(qū)域?qū)Ψ阑鹩兄厥獾囊?，施工單位在進行相關(guān)施工工藝流程時，如果還是按照以往的用火安全規(guī)范，沒有針對其特殊性進行相應(yīng)的專項安全管理，可能會引起火災(zāi)。

3 解決措施

3.1 策劃精細化

改擴建項目實施的第一步就是策劃階段，如果這一步?jīng)]走好，會對項目的成本、工期產(chǎn)生很大程度的影響。因此，醫(yī)院改擴建項目前期策劃工作的開展一定要基于醫(yī)院的總體宏觀布局，整體性考慮項目從設(shè)計到實施再到運營維護整個全壽命周期內(nèi)的因素，做好各個科室前期的需求調(diào)研工作，反復(fù)論證推敲各方提出來的建設(shè)意見，制定出最優(yōu)的策劃方案。在項目圖紙設(shè)計時，我們往往都追求空間利用的極致性，把每平米的建筑空間都填滿。例如，某醫(yī)院的層高為3.3米，但當醫(yī)院安裝完大型醫(yī)療設(shè)備之后發(fā)這樣會造成后期運行一段時間過后出現(xiàn)面積不夠用的情況現(xiàn)最低處的凈高只有0.9米，這樣的高度會增加日后檢修的難度。因此，在醫(yī)院改擴建項目的策劃工作中，我們一定要進行精細化管理，規(guī)劃設(shè)計好建筑的每一處細節(jié)，把醫(yī)院的近期需求與長遠發(fā)展有機的結(jié)合起來，為建筑適當?shù)念A(yù)留一些彈性空間，避免由于策劃問題而造成的損失。

3.2 成本精細化

在項目的前期策劃階段，做好項目論證和可行性研究工作，全面分析醫(yī)院建筑的復(fù)雜性，確保投資估算內(nèi)容的完整性，盡可能爭取到當?shù)卣ㄔO(shè)標準費用的上限，為之后可能出現(xiàn)的調(diào)整預(yù)留一定的空間。在設(shè)計階段，設(shè)計標準應(yīng)該嚴格控制在投資估算的范圍內(nèi)，將設(shè)計的技術(shù)性與效益的經(jīng)濟性相結(jié)合，針對設(shè)計人員的工作可制定相應(yīng)的獎懲制度。建筑設(shè)計人員應(yīng)加強與相關(guān)醫(yī)院人員之間的溝通，詳細掌握醫(yī)療設(shè)備對建筑空間的特殊要求，避免出現(xiàn)由于雙方信息對接的不到位而造成的設(shè)計變更，防止出現(xiàn)造價編制中錯項、落項的情況。在招投標階段，可以針對項目的具體情況選擇合適的工程承包合同計價方法。合理計價方式的選擇有利于降低施工過程中的風險，便于對造價進行控制。當項目規(guī)模比較大、設(shè)計施工難度大、環(huán)境比較復(fù)雜、工期比較長時，可以選擇單價合同。當項目比較簡單、設(shè)計圖紙齊全、工程量變化程度不大時，可選擇總價合同。

3.3 改擴建項目管理中BIM技術(shù)的應(yīng)用

針對醫(yī)院改擴建項目的特殊性所帶來的建設(shè)空間小、周邊環(huán)境復(fù)雜、交通壓力大等問題，傳統(tǒng)的工程項目管理模式已經(jīng)不完全適用。可以將BIM技術(shù)引入到改擴建項目中，在電氣、暖通等專項方案設(shè)計時，利用revit軟件將審核通過的二維設(shè)計圖紙轉(zhuǎn)化成BIM模型，在此模型的基礎(chǔ)上進行各種管線的碰撞檢測和凈高分析，這樣可以減少各個管線系統(tǒng)之間的沖突，協(xié)調(diào)了管線布置、建筑平面布置和豎向高程三者之間的關(guān)系，還可以有效避免了施工時因前期設(shè)計深度不夠而引起的設(shè)計變更與調(diào)整，從而達到優(yōu)化成本和保證工期的目的。在進行房間裝修的深化設(shè)計時，我們可以將虛擬現(xiàn)實技術(shù)融合到構(gòu)建的BIM模型中，讓醫(yī)院管理者確定虛擬裝修后的場景是否滿足其要求，方便其提出修改建議，提高了院方溝通設(shè)計的效率，避免了建筑二次裝修的問題。另外，可以把時間維度加入到完成的3D建筑信息模型中，通過可視化設(shè)備展現(xiàn)項目建造的全過程，提前發(fā)現(xiàn)施工過程中存在的問題和風險并進行針對性改正，達到優(yōu)化施工計劃的目的，增強了項目的可預(yù)見性，避免了傳統(tǒng)被動式的管理模式所帶來的造價成本高和工期延誤的問題。在項目交付運行階段，可以進一步發(fā)揮BIM技術(shù)的優(yōu)勢，將項目的建筑、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)、設(shè)備、管線等信息整合到運維管理系統(tǒng)，形成BIM運維模型，并結(jié)合BA等感應(yīng)系統(tǒng)，對醫(yī)院運行數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測，能夠三維立體化的展示醫(yī)院各個醫(yī)療系統(tǒng)和設(shè)備的運行情況，有利于運維人員及時準確的發(fā)現(xiàn)漏洞和故障，從而實現(xiàn)項目運維階段精細化管理。

3.4 安全精細化

施工單位要建立并落實安全管理責任制，明確項目管理者和相關(guān)施工人員的安全責任，同時制定相應(yīng)的責任考核機制，通過這兩項制度來規(guī)劃出醫(yī)院改擴建項目安全管理的“紅線”，讓項目參與者明白每個人肩上背負的責任，從而約束他們的行為，提高他們的安全管理意識，使相應(yīng)的安全措施在施工過程中不折不扣的實施。對于特別容易出現(xiàn)安全問題的施工工序，施工單位應(yīng)制定專項安全管理方案。例如，建設(shè)單位要在施工前對現(xiàn)場的地下管道、供電供水設(shè)備以及醫(yī)療系統(tǒng)進行認真地勘探，查清管線布置情況，機械開挖時應(yīng)注意挖掘深度，在靠近管線一米范圍內(nèi)采用人工挖掘。在建筑物周圍進行開挖作業(yè)時，應(yīng)特別注意相關(guān)建筑物基礎(chǔ)支撐的分布，防止出現(xiàn)因破壞支撐而造成的坍塌。對于一些安全隱患，施工單位應(yīng)提前做好預(yù)防措施。例如，施工單位應(yīng)將施工區(qū)域與醫(yī)院的工作區(qū)域用圍擋嚴格劃分開來，施工車輛應(yīng)有專門的出入通道，施工材料及設(shè)備也應(yīng)安全堆放在施工區(qū)域內(nèi)，減少醫(yī)院工作人員或患者的進入而引發(fā)的安全風險。針對醫(yī)院改擴建項目中存在的一系列安全管理問題，除了需要施工單位的各項安全措施的保障，還需要院方的積極配合，醫(yī)院在施工期間也應(yīng)加強對施工安全的宣傳工作，設(shè)立相關(guān)安全提示牌，提醒相關(guān)醫(yī)護人員和就醫(yī)人員可能存在的安全風險，如高空墜物、建筑坍塌等。

4 結(jié)語

相比于一般的民用建筑工程項目，醫(yī)院改擴建項目附帶特有的醫(yī)療屬性，專業(yè)涉及面更廣，項目人員構(gòu)成和面臨的情況更加復(fù)雜，影響項目目標實現(xiàn)的風險因素更多，成本、進度、質(zhì)量控制更加困難。因此我們需要將精細化管理引入到醫(yī)院改擴建項目中，以全壽命周期的角度，深度細致的研究醫(yī)院改擴建項目從規(guī)劃設(shè)計階段到施工階段再到運營維護階段所遇到的管理問題并提出相應(yīng)建議與措施，保證能在有限的時間內(nèi)交付出低成本高質(zhì)量建筑產(chǎn)品。