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    多焦點(diǎn)人工晶狀體2.2mm微切口植入治療老年性白內(nèi)障的臨床觀察

    2020-01-09 12:54:40梁婉玲羅秀枝周懷勝晏世剛
    眼科學(xué)報(bào) 2019年4期
    關(guān)鍵詞:散光晶狀體白內(nèi)障

    梁婉玲,羅秀枝,周懷勝,晏世剛

    (佛山市第二人民醫(yī)院眼科中心,廣東 佛山 528000)

    白內(nèi)障是全球最常見(jiàn)的可逆性致盲眼病[1]。手術(shù)是根治白內(nèi)障的唯一方法。白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)歷了3個(gè)階段:囊內(nèi)摘除、囊外摘除和超聲乳化摘除(phacoemulsification,Phaco)。目前,白內(nèi)障Phaco聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù),是治療白內(nèi)障的主流。白內(nèi)障從過(guò)往的防盲手術(shù)逐漸演變?yōu)楝F(xiàn)代的屈光矯正手術(shù):目的從單純的提高視力轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳埔暪δ?;手術(shù)切口從原來(lái)的大切口(12 mm)、小切口(8 mm)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)切口(2.8~3.0 mm)、微切口(1.8~2.2 mm);人工晶狀體從既往的硬晶體、可折疊的單焦點(diǎn)軟晶體轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦偷亩喙δ芨叨巳斯ぞ铙w。本文通過(guò)觀察同軸2.2 mm微切口白內(nèi)障Phaco聯(lián)合AT LISA 809M人工晶狀體植入的手術(shù)方式,評(píng)估其臨床療效及安全性。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象

    選取于2018年1至6月就診于廣東省佛山市第二人民醫(yī)院眼科中心的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者,共62例73眼,分為2組:A組(采用2.2 mm微切口,植入AT LISA 809M)31例35眼,B組(采用3.0 mm標(biāo)準(zhǔn)切口,植入AKREOS ADAPT-AO)31例38眼。入選標(biāo)準(zhǔn):1)患者年齡>50歲;2)Lenstar LS900測(cè)量得出的角膜散光<1.0 D;3)按照Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),患者為II~I(xiàn)V級(jí)核。排除標(biāo)準(zhǔn):1)既往有葡萄膜炎、青光眼角膜病變、圓錐角膜、翼狀胬肉、斜視、眼底疾病等病史的患者;2)既往有外傷病史、晶狀體脫位及角膜屈光手術(shù)史的患者;3)角膜內(nèi)皮數(shù)<2 000個(gè)/mm2的患者。觀察指標(biāo):1)安全性。2組患者手術(shù)過(guò)程中各參數(shù)的比較;2組患者術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)和角膜散光變化的比較。2)療效。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity,UCDVA)、裸眼近視力(uncorrected near visual acuity,UCNVA)、離焦曲線、脫鏡率、手術(shù)并發(fā)癥的比較等。其中術(shù)前術(shù)后的裸眼視力以最小分辨角對(duì)數(shù)(logMAR)表示。

    1.2 手術(shù)方法

    2組患者均采用白內(nèi)障Phaco聯(lián)合人工晶狀體植入的手術(shù)方式。A組為透明角膜主切口2.2 mm,B組為透明角膜主切口3.0 mm。所有手術(shù)均有同一醫(yī)生完成。術(shù)前所有患者均予復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔(直徑>6 mm及對(duì)光反射消失),常規(guī)消毒鋪巾,采用50 g/L聚維酮碘溶液及生理鹽水分別沖洗結(jié)膜囊2 min,愛(ài)爾卡因滴眼液行表面麻醉。2.2 mm或3.0 mm一次性手術(shù)刀于11:00位作透明角膜緣主切口,30°刀于3:00位作側(cè)切口,前房?jī)?nèi)注入玻璃碳酸鈉粘彈劑,行連續(xù)環(huán)形撕囊,囊口直徑為5.5 mm,要求位置居中。水分離、水分層后,采用美國(guó)愛(ài)爾康公司的Infinity超聲乳化機(jī)行Phaco晶狀體核,抽吸皮質(zhì),并作前囊口及后囊拋光,再次向前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑,向囊袋內(nèi)植入人工晶狀體(A組植入AT LISA 809M,B組植入AKREOS ADAPT-AO),清除殘留粘彈劑,水密切口,見(jiàn)前房深度可,人工晶狀體位置居中。術(shù)畢,結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏。參數(shù)設(shè)定:超聲能量上限為20%,負(fù)壓450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),流量35 mL/min,灌注液瓶高度105 cmH2O。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用個(gè)數(shù)(n)或率(%)描述,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    2組患者的性別、年齡、手術(shù)眼別、術(shù)前裸眼視力、角膜曲率、角膜散光、眼壓、核硬度等情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性(表1,表2)。

    2.2 手術(shù)參數(shù)的比較

    手術(shù)中的2組患者的參數(shù)比較,包括總超乳時(shí)間(s)、總超乳能量(%)、超聲乳化累積能量復(fù)合參數(shù)(cumulative dissipated energy,CDE)、有效超乳時(shí)間(s)、平均超乳能量(%)、總手術(shù)時(shí)間(min),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05,表3)。

    2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的比較

    2組患者術(shù)后較術(shù)前比較,角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)均有所下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者間在各時(shí)間點(diǎn)的比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05,表4)。

    2.4 角膜散光的比較

    A組、B組2組內(nèi)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前的比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月,2組間散光的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05,表5)。

    2.5 手術(shù)前后視力的比較

    2組患者術(shù)后3個(gè)月的UCDVA相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.794,P=0.07);術(shù)后3個(gè)月的UCNVA相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-25.147,P<0.01;表6)。

    2.6 離焦曲線的比較

    術(shù)后3個(gè)月,A組的離焦曲線有2個(gè)峰值,分別位于0 D和-3.5 D附近,兩峰值間形成1個(gè)下降平緩的平臺(tái);B組的離焦曲線只有1個(gè)峰值,位于0~0.5 D之間,峰值兩端下降趨勢(shì)明顯(圖1)。

    表1 2組患者基本資料的比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

    表2 2組患者間核硬度的比較Table 2 Comparison of nuclear hardness between two groups

    表3 2組間手術(shù)參數(shù)的比較Table 3 Comparison of surgical parameters between two groups

    表4 2組患者術(shù)前及術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的比較(±s)Table 4 Comparison of preoperative and postoperative corneal endothelial cells between two groups (±s)

    表4 2組患者術(shù)前及術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的比較(±s)Table 4 Comparison of preoperative and postoperative corneal endothelial cells between two groups (±s)

    與術(shù)前比較,*P<0.05;與術(shù)后1周比較,#P>0.05;與術(shù)后1周比較,^P<0.05;與術(shù)后1個(gè)月比較,&P>0.05。Compared with preoperative, *P<0.05; compared with 1 week after operation, #P>0.05; compared with 1 week after operation, ^P<0.05;compared with 1 month after operation, &P>0.05.

    組別眼數(shù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)FP術(shù)前/(個(gè)·mm-2)術(shù)后1周/(個(gè)·mm-2)術(shù)后1個(gè)月/(個(gè)·mm-2)術(shù)后3個(gè)月/(個(gè)·mm-2)A組352 462.13±190.592 327.57±177.31*2 314.10±173.51*#2 306.43±172.78*^&183.412<0.001 B組382 584.35±341.712 406.93±330.69*2 393.31±333.65*#2 387.24±326.74*#&160.481<0.001 t-1.906-1.291-1.287-1.335 P 0.060.2020.2030.187

    表5 2組患者術(shù)前及術(shù)后散光的對(duì)比(±s)Table 5 Comparison of preoperative and postoperative astigmatism between two groups (±s)

    表5 2組患者術(shù)前及術(shù)后散光的對(duì)比(±s)Table 5 Comparison of preoperative and postoperative astigmatism between two groups (±s)

    與術(shù)前比較,*P<0.05;與術(shù)后1周比較,#P<0.05;與術(shù)后1個(gè)月比較,&P<0.05。Compared with preoperative, *P<0.05; compared with 1 week after surgery, #P<0.05; compared with 1 month after surgery, &P<0.05.

    組別眼數(shù)散光FP術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月A組350.52±0.251.06±0.2*0.90±0.27*#0.78±0.26*#&151.047<0.001 B組380.56±0.311.15±0.33*0.86±0.33*#0.75±0.27*#&131.745<0.001 t-0.661-1.4760.1220.379 P 0.5110.1450.4940.706

    表6 2組患者術(shù)后裸眼視力的比較(±s,logMAR)Table 6 Comparison of postoperative naked eye vision between two groups (±s, logMAR)

    表6 2組患者術(shù)后裸眼視力的比較(±s,logMAR)Table 6 Comparison of postoperative naked eye vision between two groups (±s, logMAR)

    組別術(shù)前UCDVAUCNVA A組0.81±0.420.055±0.0090.118±0.067 B組0.94±0.520.060±0.0100.594±0.093 t-1.127-1.794-25.147 P 0.2640.077<0.01

    圖1 2組患者離焦曲線的比較Figure 1 Comparison of the defocus curves between two groups

    2.7 脫鏡率情況

    術(shù)后3個(gè)月,患者視近時(shí)(33~40 cm)不需要佩戴老視鏡的人數(shù)比率定義為該人群的脫鏡率。A組的脫鏡率為77.42%(24/31),B組的脫鏡率為12.90%(4/31),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.050,P<0.01)。

    2.8 隨訪調(diào)查

    患者滿意度分為:非常滿意、一般滿意、一般不滿意、非常不滿意,其中非常滿意和一般滿意視為滿意。術(shù)后3個(gè)月,A組總體滿意度為85.71%(30/35),B組總體滿意度為73.68%(28/38),差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.615,P=0.204;表7)。

    表7 2組患者滿意度的比較Table 7 Comparison of satisfaction between two groups

    2.9 手術(shù)并發(fā)癥的比較

    2組患者手術(shù)過(guò)程中均未出現(xiàn)后囊膜破裂、晶狀體下沉、視網(wǎng)膜脫離、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等的并發(fā)癥。

    3 討論

    白內(nèi)障Phaco聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)(Phaco+IOLs植入術(shù))是目前治療白內(nèi)障的最常用手術(shù)方式[2]。本研究主要探討同軸2.2 mm微小手術(shù)切口聯(lián)合多焦點(diǎn)IOLs植入在臨床上的使用情況。

    既往大量的文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道微切口(2.2 mm及1.8 mm,臨床上指同軸2.4 mm以下,雙軸1.5 mm)在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的安全性與優(yōu)勢(shì)。2.2 mm微切口Phaco術(shù),手術(shù)切口小、術(shù)中前房穩(wěn)定性良好、術(shù)后切口不需縫合、術(shù)后切口的術(shù)源性散光小等優(yōu)點(diǎn)[5]。2.2 mm的切口較標(biāo)準(zhǔn)切口小,加大了手術(shù)的難度,從而有可能影響手術(shù)的安全性。本研究從多方面評(píng)估其安全性。首先,本研究中2.2 mm微切口Phaco手術(shù)較3.0 mm切口的手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)(12.54 min>10.82 min),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí),手術(shù)過(guò)程中超聲乳化的各參數(shù)的比較,沒(méi)有明顯的差異,這表明了2.2 mm微切口白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程的安全性與3.0 mm是一致。第二,手術(shù)中使用的器械管徑需與其切口大小相符合,減少術(shù)中對(duì)眼內(nèi)組織的擾亂及損傷,保證微切口手術(shù)的安全性。第三,角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的丟失率是評(píng)估手術(shù)安全性的重要指征。角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失可導(dǎo)致角膜水腫,嚴(yán)重者可致角膜失代償。角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)丟失的原因包括年齡、白內(nèi)障核硬度、手術(shù)過(guò)程中超聲乳化的能量、時(shí)間、灌注/抽吸時(shí)灌注液的流速與時(shí)間對(duì)角膜內(nèi)皮的沖刷作用等[6-10]。本研究中角膜內(nèi)皮數(shù)的變化,2組患者術(shù)后較術(shù)前均有所下降,但2組患者之間的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與以往的研究[11]一致。在并發(fā)癥觀察方面,2組患者均未出現(xiàn)后囊膜破裂、晶狀體下沉、視網(wǎng)膜脫落、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等情況。Song等[12]的研究表明微切口手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)切口的安全性是一致的。本文研究與其結(jié)果相符。

    2組患者間角膜散光的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2.2 mm切口對(duì)角膜的影響與3.0 mm基本一致。這與既往的部分學(xué)者的研究[13-15]不一致,可能與本研究選取的患者術(shù)前角膜散光要求<1.0 D相關(guān)。本研究中Phaco手術(shù)采用2.2 mm切口,同時(shí)植入多焦點(diǎn)IOLs,在視覺(jué)質(zhì)量方面,多焦點(diǎn)IOLs在遠(yuǎn)視力上除有與單焦點(diǎn)IOL同樣的效果外,在近視力上較單焦點(diǎn)IOLs有更大的優(yōu)勢(shì),從而提高了患者的脫鏡率與近距離操作的便利[16-17]。在本研究中,2組患者的UCDVA對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組近視力明顯由于B組。這與既往研究[18]一致。另外,本研究分析了離焦曲線客觀地呈現(xiàn)出此優(yōu)勢(shì),A組離焦曲線上存在2個(gè)峰值,峰值間的過(guò)渡相對(duì)較平緩,B組的峰值兩端呈現(xiàn)出急劇下降的趨勢(shì);主觀上,A組患者的脫鏡率明顯低于B組?,F(xiàn)代老年白內(nèi)障患者,術(shù)前部分人群由于白內(nèi)障的原因存在一定程度的近視狀態(tài),這利于其日常生活(如穿針、讀報(bào)等)。然而,手術(shù)植入單焦點(diǎn)IOLs后此狀態(tài)減弱甚至消失,從而導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的滿意度下降。2組患者近視力滿意度的差異正說(shuō)明了此現(xiàn)象。本研究中2組患者的總體滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因在于手術(shù)前已對(duì)植入單焦點(diǎn)IOLs的患者詳細(xì)清晰地交代術(shù)后視近需佩戴老視鏡的預(yù)示,其滿意度高主要體現(xiàn)在遠(yuǎn)視力方面。多焦點(diǎn)IOLs除完成了患者遠(yuǎn)視力的恢復(fù)外,同時(shí)也滿足了手術(shù)前的近視屈光狀態(tài),降低了其對(duì)患者術(shù)前術(shù)后生活習(xí)慣的影響。本研究采用的是AT LISA 809M多焦點(diǎn)IOL,其水溶性材質(zhì)柔軟性強(qiáng),利于術(shù)中2.2 mm切口的植入;+3.5D的附加度數(shù),更利于老年人的近距離工作。對(duì)于多焦點(diǎn)IOLs產(chǎn)生的眩光問(wèn)題,由于本研究選取的對(duì)象為50歲以上的老年患者,其對(duì)夜間工作的需求不大,故由于瞳孔變大光線進(jìn)入不同衍射環(huán)時(shí)產(chǎn)生的眩光情況并不多見(jiàn)(25.71%),即使與單焦點(diǎn)的存在差異性,但患者的滿意度仍較高。

    本研究的優(yōu)點(diǎn)在于同時(shí)探討了2.2 mm微切口結(jié)合多焦點(diǎn)IOLs植入在老年白內(nèi)障患者中的臨床使用情況;從安全性及療效性觀察上來(lái)說(shuō),本研究表明了其在臨床上的可行性。白內(nèi)障逐漸進(jìn)入一個(gè)微創(chuàng)的屈光時(shí)代。本研究的不足點(diǎn)在于病例數(shù)偏少,觀察時(shí)間較短。在未來(lái)的研究中,除加大樣本量外,我們已開(kāi)展了1.8 mm切口白內(nèi)障手術(shù)的臨床觀察、三焦點(diǎn)及區(qū)域折射型人工晶狀體的視覺(jué)質(zhì)量觀察等。

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