TACE聯(lián)合C臂CT引導下微波消融治療特殊部位原發(fā)性肝癌

曹樹偉，張 靜，蘭文婧，張立軍，薛 明，郭喜田*

(1.威海市立醫(yī)院介入科，2.影像科，山東 威海 264200；3.吉林大學白求恩第一醫(yī)院放射科，吉林 長春 130021)

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma， PHC)嚴重危害人類生命和健康，其死亡率在惡性疾病中居第3位[1]。TACE是治療PHC的主要方法[2]，但很難實現完全栓塞，常于治療后復發(fā)[3-5]。研究[6-7]發(fā)現，對于單個腫瘤直徑<3 cm或多個腫瘤總直徑<5 cm的PHC患者，微波消融(microwave ablation， MWA)的治療效果與根治性手術相當，且MWA聯(lián)合TACE療效更佳。但當PHC位于鄰近膽囊、膈肌、大血管等重要組織器官(距離≤0.5 cm)的特殊部位時，常規(guī)TACE極難完全控制病灶，MWA亦可能出現消融不完全或損害鄰近組織器官，導致出血、膽瘺等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命等問題[8]。本研究探討TACE聯(lián)合C臂CT引導下MWA治療特殊部位PHC的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月—2019年3月威海市立醫(yī)院收治的46例特殊部位PHC患者，男38例，女8例，年齡47～76歲，平均(52.6±4.9)歲。病灶貼近膽囊15例，膈肌13例，大血管8例，腸道6例，心包4例；巴塞羅那分期(Barcelona clinic liver cancer, BCLC)A期37例，B期9例；肝功能Child-Pugh A級32例，B級14例。納入標準：①病理明確診斷PHC[9]；②BCLC A或B期腫瘤；③臨床及影像資料完整；④肝功能Child-Pugh分級為A或B級；⑤腫瘤最大徑1～5 cm，均位于特殊部位。排除標準：①伴有嚴重心腦血管疾病；②嚴重凝血功能障礙；③已出現遠處臟器轉移；④上消化道出血病史；⑤門靜脈主干完全栓塞；⑥預計患者生存期不足3個月。

1.2 儀器與方法 采用Philips Allura Xper FD20 Netherlands DSA機，具有C臂CT及穿刺導航功能。

患者均接受TACE聯(lián)合C臂CT引導下MWA治療。具體方法：右側胸腹壁及右側腹股溝區(qū)消毒鋪巾，選擇右股動脈為穿刺點，以Seldinger技術行右股動脈穿刺，置入動脈鞘及導絲、導管，管頭置于腹腔干造影，根據造影結果，超選腫瘤供血動脈，以表柔比星10～30 mg與碘化油10～20 ml充分混合制成的乳劑行化學栓塞。隨即行C臂CT檢查明確病灶碘油沉積情況，由工作站重建出類CT樣圖像，設置穿刺靶點、路徑，實時引導MWA針穿刺病灶，根據病灶位置及大小確定消融功率。每次消融結束后及時復查C臂CT，根據結果決定是否追加消融，若消融滿意則設置功率為60 W(1 min)退針并消融穿刺道。消融結束后，即刻復查C臂CT觀察病灶消融范圍，要求消融范圍超出腫瘤邊緣至少0.5 cm，并可見環(huán)形水腫帶，終止手術。觀察是否出現動脈出血或膽瘺等并發(fā)癥，若出現則及時處理。

1.3 療效評價及隨訪 術后1個月行肝臟CT或MRI，觀察腫瘤壞死情況，對比術前及術后1個月瘤體大小變化，評價治療效果，以瘤體2個最大的相互垂直的直徑為標準計算體積，體積縮小≥10%(包括完全壞死)為有效，縮小≤10%或病灶殘留為穩(wěn)定，增大≥10%或出現新病灶為進展[5]。

2 結果

46例手術均成功，共消融治療51次，37例治療1次，2次4例，3次2例，平均1.4次。碘油用量8～20 ml，平均12 ml。消融治療功率45～60 W，平均50 W，消融時間3～5 min，平均4 min。術后21例患者出現腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，給予對癥處理后均緩解，未出現嚴重不良反應。

術后1個月復查CT或MRI，44例治療有效[病灶完全壞死40例、4例體積縮小≥10%(圖1、2)]，2例穩(wěn)定，無進展病例。隨訪至今，所有患者均健在。

3 討論

隨著影像引導設備和消融器械的發(fā)展，消融治療效果好、安全性高、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點日益凸顯[10]，對于特殊部位的PHC可采取MWA治療[11]。目前常用的消融引導設備為CT及超聲，但即使將上述兩種影像引導方式聯(lián)合使用，在實際操作過程中仍存在一些難以避免的缺陷[12]。CT引導下MWA具有消融成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[13]，可清晰顯示經TACE治療后碘油沉積病灶位置，對于較小或位置特殊者可行增強掃描幫助病灶顯影，從而指導進針。但操作過程中需多次行CT掃描，增加患者射線照射劑量、操作時間較長，且無法實時引導進針。超聲可實時引導，且無射線損傷，但檢查結果受腸氣及病變部位影響較大[14]。TACE聯(lián)合MWA治療PHC具有協(xié)同增效作用[15]，但多數研究[16-17]將兩種治療方法分期進行。由于腫瘤血供情況復雜、可能存在變異、側支循環(huán)形成、TACE術后促血管生長因子表達上調、TACE栓塞不徹底等綜合因素，導致單純TACE術后腫瘤完全壞死率僅為20%[18]。由于血流對碘油不斷沖刷，治療間隔時間越長碘油排空越明顯，而MWA治療多選擇在TACE術后2周甚至更長時間進行，勢必因碘油的排空對后續(xù)MWA治療造成一定影響，同時增加治療次數和治療費用。因此，如何將TACE及MWA一站式整合尤為重要。

圖2 患者男，49歲，PHC，病灶外凸，鄰近膈肌、心包 A.術前MRI示病灶外凸于肝表面； B.TACE后按照規(guī)劃路徑進針行MWA(45 W、3 min)； C.MWA后病灶完全消融，周圍臟器無損傷； D.術后1個月復查MRI示病灶完全壞死

本研究對46例特殊部位PHC患者均給予TACE后即刻聯(lián)合C臂CT引導下MWA治療，術后1個月復查，治療有效44例，其中病灶完全壞死40例，穩(wěn)定2例，無進展病例，且均未出現嚴重不良反應。C臂CT具有類CT功能，與普通CT相比具有掃描快速、可實時引導操作、快速進行三維重建以及操作空間大等特點[19]。本研究所用Philips Allura Xper FD 20 Netherlands DSA機配有C臂CT及穿刺導航功能，在三維重建和灌注成像方面具有與多排螺旋CT類似的效果，對于引導特殊部位PHC的MWA治療具有明顯優(yōu)勢[20]。采用C臂CT行導管室內“一站式”掃描，不僅可實現多模成像(常規(guī)DSA造影及重建CT圖像)，同時可顯著縮短穿刺時間。基于三維Xper-CT數據，選定1個或多個穿刺針的虛擬路徑，在Xper-CT提供的軟組織或骨骼圖像基礎上實時融合二維透視引導穿刺。C臂CT可在一臺手術中實現血管介入與非血管介入的結合，具有以下優(yōu)勢：①三維立體定位，可從任意角度立體觀察病灶的大小、形態(tài)、結構及其與鄰近組織器官之間的關系，獲得最佳穿刺路徑，減少對病灶周圍重要結構的損傷；②透視下實時觀察穿刺針深度及方向；③隨時通過動脈造影或增強CT評價消融范圍；④使TACE聯(lián)合MWA穿刺定位更方便、更精準，減少熱沉降效應，有利于MWA熱傳導，增加熱效率，減少出血；TACE后即刻行MWA可使碘油向病灶壞死區(qū)周圍彌散形成類似于“屏障”的環(huán)形充血帶，減少病灶殘留；⑤消融完成后行肝動脈造影，若發(fā)現出血或膽瘺，可及時處理。通過對本組46例PHC患者行TACE聯(lián)合C臂CT引導下MWA治療，筆者有如下體會：①TACE+MWA有助于精準穿刺定位，增加熱消融效率，降低消融參數，減少碘油用量；②MWA治療功率宜低不宜高、時間宜短不宜長；③分割消融應循序漸進，不宜一步到位；④及時評價消融范圍，防止消融過度；⑤微波針尖端指向離病灶最近的重要結構，可有效防止重要臟器損傷。

本研究的不足之處：C臂CT相對于普通CT分辨率欠佳；全程在DSA下操作，醫(yī)師受X線輻射劑量較大；由于本組病例仍在隨訪中，有些隨訪時間不足半年，關于該治療方法的遠期預后尚待觀察。

綜上所述，TACE聯(lián)合C臂CT引導下MWA治療特殊部位PHC的臨床效果較好，且安全性高。