癌癥患者疼痛治療規(guī)范麻醉藥品使用

文·馬軍（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨質(zhì)疏松科副主任醫(yī)師）

指導(dǎo)專家·王杰軍（軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師、教授）

于金明（中國工程院院士、山東省腫瘤醫(yī)院院長兼放療科主任、教授）

韓濟(jì)生（國際知名疼痛學(xué)家、中國疼痛醫(yī)學(xué)開創(chuàng)者、中國科學(xué)院院士）

身患癌癥已然不幸，而癌痛更令人身心俱痛。國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：我國每天惡性腫瘤的新發(fā)病例數(shù)達(dá)到1.2萬例，其中癌痛患者每天就增7000例，但絕大部分沒有及時就診、及時治療。

癌痛診療率低

癌痛作為腫瘤最常見伴隨癥狀，就診和治療現(xiàn)狀均不容樂觀。中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會組織的“全國百家醫(yī)院癌痛合理用藥情況調(diào)研”顯示，在第一次疼痛發(fā)生后，僅有28%的癌痛患者在1～10天內(nèi)就診，1/3以上的患者在疼痛發(fā)生一個月后乃至半年方才就診。同時，第一次因疼痛就診后，僅有35%的患者會在10天內(nèi)得到治療，大部分患者接受疼痛治療的時間在一個月之后。

在我國癌痛患者治療中，50%的疼痛級別為中度，30%為難以忍受的重度疼痛。然而，受“癌痛不是病”的觀念影響，癌痛治療往往被忽視，約有70%的疼痛患者未接受規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療。

癌痛評估與治療

在中國，癌痛患者極少主動向醫(yī)務(wù)人員報告疼痛，因此癌痛的篩查評估對于及時發(fā)現(xiàn)癌痛、治療癌痛非常有意義。規(guī)范化的癌痛治療能夠大幅度提升癌癥患者的診療效果，癌痛患者的治療需要經(jīng)歷癌痛篩查評估、藥物處方開具、后續(xù)電話隨訪等一系列過程。

從癌痛篩查評估的情況來看，總體仍顯不足，僅有小部分醫(yī)院設(shè)有專職護(hù)士針對門診癌痛患者進(jìn)行專項的篩查和評估（15.4%）。相對來說，在實施了癌痛規(guī)范化病房管理的醫(yī)院，無論是在新入院和門診環(huán)節(jié)，還是在癌痛的篩查評估工作方面都開展得比較完善(分別達(dá)到了98.1%和83.7%)，明顯高于未實施癌痛規(guī)范化病房管理的醫(yī)院?？傮w來看，新入院的癌癥患者的癌痛篩查評估比例明顯高于門診癌癥患者的評估比例（16.2%）。

癌痛治療現(xiàn)狀

知名疼痛學(xué)家、中國科學(xué)院院士韓濟(jì)生表示：“科學(xué)、規(guī)范化的疼痛治療已經(jīng)成為癌癥診療中不容忽視的一環(huán)?！卑⑵愃幬锸菄H公認(rèn)的治療中重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)。阿片類藥物與中樞特異性受體相互作用，能緩解疼痛，主要用于中重度的疼痛治療，例如癌痛。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，從阿片類藥物的使用情況來看，給癌痛患者提供阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療的醫(yī)院比例從之前的60.6%上升至現(xiàn)在的76.0%，實施規(guī)范診療的醫(yī)院比例也從28.6%上升至47.4%，兩項均呈現(xiàn)逐年上升趨勢。但是，從中重度患者用藥情況來看，依然并不理想：近50%被評估為中度疼痛的癌癥患者仍被處方非強(qiáng)阿片類藥物，近25%被評估為重度疼痛的癌癥患者仍未被處方強(qiáng)阿片類藥物。中重度患者強(qiáng)阿片類藥物的使用情況并不理想，影響強(qiáng)阿片類藥物使用的主要因素包括：患者的顧慮、醫(yī)生“重治癌，輕治痛”的錯誤觀念等。

癌痛的鎮(zhèn)痛方法

對于需要實施疼痛治療的癌癥患者，各級醫(yī)院對于麻醉性鎮(zhèn)痛藥的配備情況也存在較大差異。三級醫(yī)院的配備比例明顯高于其他級別醫(yī)院；一級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配備比例較低，僅為7.2%；未配備麻醉性鎮(zhèn)痛藥的醫(yī)院以一級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，占比高達(dá)90.9%。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，導(dǎo)致醫(yī)院未配備麻醉性鎮(zhèn)痛藥的最主要原因是“一品雙規(guī)”的限制，其他制約因素還有：計劃制采購、醫(yī)保限制、流程繁瑣和醫(yī)生無麻藥處方權(quán)等。

由于癌癥患者因鎮(zhèn)痛需長期使用麻醉藥品、一類精神藥品，原國家藥品監(jiān)督管理局和原衛(wèi)生部曾于2002年制定實行核發(fā)“麻醉藥品專用卡（簡稱‘麻卡’）”的制度，但已于2005年11月被廢除?？墒牵F(xiàn)在超過1/3的醫(yī)院仍要求癌痛患者在開具麻醉性鎮(zhèn)痛藥時建立麻卡，部分醫(yī)院對癌痛患者實行麻卡和疼痛專用病歷雙重管理，某些醫(yī)院要求患者開具麻醉性鎮(zhèn)痛藥時還要額外提供文件證明。大多數(shù)醫(yī)院在開具麻醉、精神類藥品時都有嚴(yán)格的限制，包括住院癌痛患者出院帶藥不能視同一次門診帶藥，癌痛患者在門診開具麻醉藥品控緩釋制劑時不能完全得到15日用量等。

癌痛治療需規(guī)范化

王杰軍教授介紹：“國家于2011年開始推行的‘癌痛規(guī)范化治療示范病房’工作意義重大，它推動了癌痛管理向規(guī)范化道路大跨步前進(jìn)。經(jīng)過多年推進(jìn)和實施，醫(yī)院和醫(yī)生癌痛規(guī)范化管理的水平有了顯著提高。此次調(diào)研結(jié)果顯示，開展癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)的醫(yī)院在癌癥患者的收治比例、癌痛規(guī)范化治療比例方面都明顯高于尚未開展的醫(yī)院；而且在對麻醉、精神類藥品的管理、配備、合理使用上，也都明顯好于沒有開展示范病房建設(shè)的醫(yī)院。未來期望癌痛規(guī)范化治療示范病房的建設(shè)工作能夠在相關(guān)政策的推動下繼續(xù)深人，幫助廣大醫(yī)護(hù)人員有效提高對癌痛重要性和規(guī)范化診療的認(rèn)識。”

疼痛有記憶 越忍越痛

為什么病好了還覺得痛？那是因為疼痛有記憶，尤其是癔病性疼痛。魚刺卡喉就是一個典型的癔病性疼痛病例。魚刺卡在喉嚨里，即使后來被醫(yī)生取出來了，但仍感覺有魚刺卡喉，火辣辣地疼。之所以出現(xiàn)“無中生有”的疼痛感，是因為人體的疼痛傳輸系統(tǒng)本身出現(xiàn)異常，一直不停地傳遞錯誤的疼痛信號。這種傷害最初的部位可以是外周，但反復(fù)持久的傳入刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能和活性產(chǎn)生實質(zhì)性改變，即中樞性疼痛，于是形成了疼痛的記憶。這種疼痛一般會是陣陣刺痛或類似電擊的灼熱感，不會隨時間延長而減輕，嚴(yán)重者常影響睡眠和休息。

如何減輕“無中生有”的疼痛呢？可采取誘導(dǎo)療法，使患者進(jìn)入一種特殊的意識狀態(tài)，將醫(yī)生的言語或動作整合入患者的思維和情感，從而產(chǎn)生治療效果。打個比方：手不小心被開水燙傷，疼痛難忍，但是突然看到很久不見的好朋友，就“忘了”手上的疼痛。其實，燙傷對手部神經(jīng)的刺激并未減弱，只是對疼感的注意力分散了，甚至被忽略了。相反，當(dāng)全部注意力都集中在被燙傷的手上時，就會感覺格外的疼痛。