血壓精準控制對頸動脈內(nèi)膜剝脫圍術(shù)期并發(fā)癥的影響研究

謝乙團 胡 棟 李富雄 馬寶新 陳 威 羅均然

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東惠州 516003

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)為治療顱外頸動脈狹窄的黃金標準。顱外頸動脈狹窄是缺血性腦血管病常見的原因，可通過合理的人群篩查，檢測出有臨床意義的頸動脈狹窄并對其進行相關(guān)的手術(shù)及藥物的干預，對缺血性腦卒中的預防有非常重要的意義，頸動脈剝內(nèi)膜脫手術(shù)日益成熟，但其嚴重的并發(fā)癥讓許多患者望而卻步，改善圍術(shù)期并發(fā)癥是頸動脈內(nèi)膜術(shù)的發(fā)展重點之一。為探究頸動脈內(nèi)膜剝脫圍術(shù)期并發(fā)癥的血壓精準控制的影響分析，特選取2018年7月～2019年6月在我院進行診治的頸動脈粥樣硬化斑塊患者40例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月～2019年6月在惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科進行就診與治療的頸動脈粥樣硬化斑塊患者40例作為研究對象，其中，男32例，女8例，年齡52～84歲，平均（62.4±13.0）歲，雙側(cè)頸動脈狹窄6例，右側(cè)頸動脈狹窄13例，左側(cè)頸動脈狹窄21例。納入標準[8]：經(jīng)頸動脈彩超、MRA篩選的頸動脈狹窄患者，CTA或DSA確診并符合行頸動脈內(nèi)膜剝脫標準的患者，標準為[9]：美國《2011版顱外段頸動脈及椎動脈疾病的診療指南》。排除標準：年齡較大或身體素質(zhì)較差，不適合進行頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)的患者，患者或家屬未簽署知情同意書。35例患者以出現(xiàn)癥狀，如無力、頭暈、言語不利、黑朦、肢體麻木、復視等，在體檢中發(fā)現(xiàn)5例無癥狀患者。其入院時血壓波動范圍為97～188/55～111mm Hg，共有29例研究對象有高血壓病史，21例入院時有高血壓，24例高血脂，4例糖尿病患者，1例冠心病。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)控術(shù)前血壓 有學者認為術(shù)前高血壓是導致術(shù)后高血的主要原因，但不易過度降低術(shù)前血壓，否則將對腦供血造成嚴重干擾，長時間的極低血壓，可影響頸動脈灌注壓，使其降低，最終加重或誘發(fā)腦缺血。需根據(jù)不同研究患者制定不同的血壓調(diào)控范圍?？刂菩g(shù)前較高血壓為130～150mm Hg之間為宜。調(diào)控注意事項：（1）需詳細評估并記錄患者的術(shù)前血壓，使患者處于平靜狀態(tài)且充分休息后進行血壓測量。如若出現(xiàn)異常血壓，需對患者進行多次測量，并告知醫(yī)生。（2）正常生理狀態(tài)下，兩上肢血壓不同，存在10mm Hg左右的脈壓差，且右上肢血壓高于左上肢。調(diào)控血壓時要測量所有研究對象的雙上肢，并以右上肢作為測量肢體。（3）在頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)的整個過程中，包括術(shù)前與術(shù)后，均需用到多種血管活性藥物，作用時間長，提高了藥物外滲的危險狀況的出現(xiàn)，部分藥物還可損傷血管內(nèi)皮?？稍诮?cè)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，同時需要B超輔助。以提高藥物的安全使用率，并保證血壓調(diào)控的進行。（4）烏拉地爾泵入時需根據(jù)血壓變化隨時改變，并保證現(xiàn)用現(xiàn)配。降低靜脈用藥的速率與停藥的指標是血壓降低20%比正常值或其基礎血壓，可通過口服用藥將其血壓調(diào)控在正常范圍內(nèi)。（5）實驗組的21例高血壓患者在經(jīng)術(shù)前調(diào)控后，其血壓均比正常值或其基礎血壓降低20%。

1.2.2 調(diào)控術(shù)中血壓 手術(shù)過程中需臨時中斷頸動脈，可使在術(shù)前已經(jīng)達到重度狹窄程度的頸動脈狹窄患者的腦灌注壓下降，可誘導或加重腦缺血。當斑塊取出需將頸動脈開放，顱內(nèi)血液短時間內(nèi)劇增，可造成患側(cè)大腦半球灌注壓升高。將術(shù)中血壓調(diào)控在130～150mm Hg。術(shù)中的注意事項：（1）在頸動脈中斷之前，需升高20%的血壓，同時使大腦中動脈流速增加，以確保中斷后腦的灌注壓。（2）中斷后，將大腦中動脈流速降低70%比中斷前，預防顱內(nèi)出現(xiàn)低灌注。解除中斷時可將大腦中動脈流速升高至原來的1倍以上，預防顱內(nèi)出現(xiàn)過度灌注。（3）頸動脈開放后，顱內(nèi)血液短時間內(nèi)劇增，可造成患側(cè)大腦半球灌注壓升高、腦出血等癥狀，解除中斷時大腦中動脈流速升高至原來的1倍以上，以達到降低血壓的目的，但血壓不得低于中斷前血壓，以維持術(shù)后頸動脈血流流暢，改善術(shù)側(cè)的灌注壓。

1.2.3 調(diào)控術(shù)后血壓 將術(shù)后血壓調(diào)控在110～130mm Hg。調(diào)控要點：（1）防止術(shù)后出現(xiàn)腦高灌注綜合征：腦高灌注綜合征是頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)與治療，可加重并促進病情發(fā)展，嚴重者有生命危險。本實驗嚴格且精細檢測血壓與顱內(nèi)壓，隨時進行血壓調(diào)控?？蓱媚崮谛g(shù)后進行擴張血管，以保證血流速度。（2）缺血性腦卒中可由血壓過低導致，用藥后的1h內(nèi)要每隔15分鐘測量一次血壓，隨時調(diào)控擴張血管藥物的用量，將血壓維持在正常范圍內(nèi)波動。（3）血壓也會因疼痛而升高，所以也可以通過治療疼痛來調(diào)控血壓，采用氧氣吸入的方法進行陣痛，必要時可加入陣痛藥物，并保證患者可以得到充分休息。

1.3 觀察指標

觀察參加本實驗患者的腦卒中發(fā)生率與術(shù)后創(chuàng)口感染率，記錄患者切口愈合等級。

2 結(jié)果

2.1 記錄術(shù)后腦卒中發(fā)生率與術(shù)后創(chuàng)口感染率

所有研究對象均全麻，進行頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，手術(shù)均全部成功。手術(shù)結(jié)束后3～5d有2例患者出現(xiàn)腦高灌注綜合征癥狀，應用脫水及其他治療方法使顱內(nèi)壓降低，直至癥狀消失。在手術(shù)結(jié)束后第16天有1例患者復發(fā)腦梗死，只需采用保守進行治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。手術(shù)結(jié)束后肺部感染患者2例，因病情嚴重轉(zhuǎn)入ICU，通過呼吸機等治療方法使癥狀好轉(zhuǎn)后出院，實驗全程無死亡病例出現(xiàn)。

2.2 記錄患者切口愈合等級

38例患者的切口愈合等級為甲，1例切口愈合等級為乙，1例切口愈合等級為丙。在術(shù)后3～6個月內(nèi)進行復查通過顱多普勒超聲，所有患者對治療效果滿意。

3 討論

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)為治療顱外頸動脈狹窄的金標準。腦卒中已成為國人的主要致死原因之一，缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[10-11]。顱外頸動脈狹窄是缺血性腦血管病最常見的原因之一，卒中是目前世界上導致人類死亡的第2位原因，卒中也是單病種致殘，本病的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦[12-13]。盡管近年腦血管病的診療技術(shù)已有很大進展，并較大程度地改善了患者的預后，但是由于絕大部分卒中患者的病理生理過程無法逆轉(zhuǎn)，因此，減少卒中疾病負擔的最佳途徑還是預防，特別應強調(diào)一級預防，即針對卒中的危險因素積極地進行早期干預預防，減少卒中的發(fā)生[14]。

本研究表明，參加本實驗的38例患者的切口愈合等級為甲，1例切口愈合等級為乙，1例切口愈合等級為丙。2例患者出現(xiàn)腦高灌注綜合征癥狀，1例患者出現(xiàn)腦梗死，2例患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染，經(jīng)治療所有研究對象全部康復出院，滿意此次治療成效。對該結(jié)果進行分析，針對腦卒中危險因素，采取有效的一、二、三級預防措施，可以避免大多數(shù)腦卒中的發(fā)生，控制已患病者的病情，降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率和死亡率。頸動脈狹窄是腦卒中的諸多病因之一，頸動脈狹窄約導致10%的缺血性腦卒中。現(xiàn)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)并發(fā)癥有顱神經(jīng)損傷、高血壓、頸部切口血腫、高灌注綜合征、急性冠脈綜合征、腦梗死、TIA、腦出血、心肌梗死、癲癇發(fā)作、死亡等[15]。并發(fā)癥的出現(xiàn)往往造成患者明顯的神經(jīng)功能障礙，需要長時間的康復過程，給患者家庭及社會造成極大的經(jīng)濟負擔，通過減少頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后的并發(fā)癥，減少住院時間、住院費用、家庭及政府的醫(yī)療資源投入，從而間接減少社會負擔。

綜上所述，頸動脈內(nèi)膜剝脫圍術(shù)期并發(fā)癥重點在預防，仔細的術(shù)前準備、術(shù)中、術(shù)后血壓的積極干預能有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生，隨著相關(guān)技術(shù)的日益完善，值得在臨床中廣泛推廣應用。