圍手術期靜脈血栓栓塞癥風險評估工具的研究進展

郝敏江，付秀榮

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)對患者具有潛在致命性，是國內各級醫(yī)院患者非預期死亡的重要原因，是世界范圍內僅次于心肌梗死和卒中的第三大心血管疾病的死亡原因[1]。由于術中存在多種危險因素[2]，手術患者是發(fā)生VTE的高危人群。手術相關因素包括手術時間、手術類型、麻醉方式、體位、血液及體液的流失、術中低體溫等；手術過程中損傷周圍血管，紗布填塞壓迫止血，造成血管內皮損傷，可致組織因子釋放、激活凝血酶原，機體處于高凝狀態(tài)；患者年齡大、肥胖、既往或現(xiàn)患惡性腫瘤等；而且，患者術前活動量減少、術中制動、術后長時間臥床均可導致靜脈血流速度減慢。有研究表明，若未采取任何預防措施，外科手術患者術后深靜脈血栓形成發(fā)生率為10%～40%；若采取正確的預防措施，其發(fā)生率可降低50%～60%[3]。VTE的有效預防建立在正確風險分層的基礎上。因此，醫(yī)護人員選擇并應用科學、有效的風險評估工具對外科手術患者進行VTE風險評估，并根據(jù)患者個體的特異性選擇合適的預防措施，對VTE風險管理具有重要意義。本文介紹近年來常用的適用于外科患者的VTE風險評估工具，旨在為醫(yī)護人員選擇合適的評估量表提供參考。

1 VTE風險評估工具概述

自20世紀80年代起，國外學者著手開發(fā)VTE風險評估工具，通過對患者存在的深靜脈血栓形成危險因素的評估來實現(xiàn)對VTE的主觀預測。目前，有兩種評估方式：一種為群體風險評估，一種為個體化風險評估。

1.1群體風險評估 即根據(jù)患者年齡、手術類型和主要危險因素對患者進行分類，針對具有相同病癥的患者采取相同的VTE預防措施。美國胸科醫(yī)師學會(American College of Chest Physicians，ACCP)發(fā)布的抗栓治療及血栓預防指南[4]中提出，將VTE風險劃分為低危、中危和高危三個組，詳細描述了分組方法。并且將內科住院患者納入評估范圍，應用人群廣泛。研究人員認為群體風險評估方法忽略患者個體化的危險因素，但是納入了VTE主要的危險因素(外科手術與急性內科疾病)。中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會[5]認為可用群體評估的方法對外科患者進行VTE危險分級并給出對應的預防意見。但有些學者認為該評估方法缺少對患者個體特征的評估，不能準確預測患者發(fā)生VTE的風險，對臨床指導價值不高[6]。

1.2個體化風險評估 與群體風險評估的最大區(qū)別是認為危險因素的總和與VTE的發(fā)生有密切關聯(lián)。根據(jù)每項危險因素與VTE的關聯(lián)程度，對每個因素賦值，形成量化指標，即采用風險因素權重的方法計算VTE風險，并根據(jù)得分確定危險分層，采取合適的預防措施。

2 常用個體化風險評估工具

2.1Caprini風險評估模型(Risk Assessment Mo-del，RAM)[7]共38個危險因素，按總分分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)4組，并根據(jù)風險分層推薦不同的預防措施。其團隊2010年發(fā)布的Caprini RAM[8]與2005版的主要區(qū)別是細化了手術時間、體重指數(shù)的數(shù)值劃分；增加了室上性心動過速這一危險因素；并將現(xiàn)患惡性腫瘤的賦值增加1分。目前，最新版Caprini RAM是2013版[9]。該版本的不同之處在于它包含了未在驗證研究中測試，但在文獻中顯示與血栓形成相關的其他風險因素：如吸煙、需要胰島素治療的糖尿病、化療、輸血等條目。而且，該量表部分條目可由患者自評。Krauss等[10]回顧性分析了1 078例行骨科手術患者，發(fā)現(xiàn)該量表對發(fā)生VTE的8例患者中的7例進行了正確分層，敏感性和特異性分別為0.88和0.64，表明2013版Caprini RAM在評估關節(jié)置換術患者的有效性。

Caprini RAM已在全球超過100個臨床試驗的25萬例患者中得到驗證[9]。Caprini量表已在國內外成功地通過了手術及非手術患者的臨床驗證[11-14]。隨著量表在國內的應用，2017年《婦科手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞預防專家共識》中推出了基于東方人種特征、婦科疾病特點改良版RAM-G-Caprini評分量表[15](Gynecological Caprini)。該量表只納入6項危險因素(年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術時間≥3 h、術后臥床時間≥48 h、開腹手術)。每個危險因素賦值1分，分為低危(0分)、中危(1分)、高危(2分)、極高危(≥3分)四組。張榮等[16]應用此評分工具對92例婦科手術患者進行風險評估，并對中危及以上患者實施預防措施，研究發(fā)現(xiàn)，VTE發(fā)生率較對照組低(研究組4.00%，對照組16.67%)。量表的改良和簡化提高了評估的針對性和實用性，但尚需進一步研究驗證其有效性。

美國胸科醫(yī)師學會第9版抗血栓治療與預防指南[17]認為≥5分是普通外科患者形成VTE的高危組。我國血管外科學者應用2010年版風險評估模型在6 966例外科患者中進行驗證[14]，結果顯示VTE患者的Caprini評分中位數(shù)為5。然而，這個風險界點并不適用于所有外科專業(yè)。Luksameearunothai等[18]研究表明，行骨科大手術的患者Caprini評分為12分是高危風險界值。因此，如何確定不同手術VTE高危人群的風險界值以及使用更有效的預防方案尚需要進一步的研究。

2.2Rogers風險評估模型 2007年，Rogers等[19]針對心血管和胸外科手術患者研制并驗證了Rogers風險評估工具。該模型中VTE的風險預測因素包括三個方面：患者因素(女性、ASA評分、呼吸機依賴、術前呼吸困難、擴散性癌癥、術后30 d內化療以及手術前72 h輸血>4 U紅細胞)；實驗室檢查值(白蛋白≤35 g/L、膽紅素>21 μmol/dL、鈉>145.0 mmol/L、血細胞比容≤38.0%)；手術特點(手術方式、急診手術、傷口分類)。美國胸科醫(yī)師抗血栓治療和預防指南第9版[17]推薦使用Rogers評分和Caprini評分對非骨科手術患者進行VTE風險篩查。與Caprini RAM不同，Rogers量表沒有將VTE和血栓性血友病的個人或家族病史納入危險因素中。Ro-gers評分所含危險因素涉及較多實驗室數(shù)據(jù)，在圍手術期評估時變量較大，計算復雜。因此，該系統(tǒng)可用來和其他RAM結合使用[20]。田博等[21]回顧性分析了胸外科手術患者的Caprini和Rogers量表VTE風險評分，并對其特異度和敏感度進行分析，研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用Caprini和Rogers RAM可提高VTE風險篩查的準確性。Suematsu等[22]根據(jù)2006～2012年美國外科醫(yī)師學會國家外科質量改進計劃數(shù)據(jù)庫，將2 582名孕婦與103 640名非妊娠婦女相匹配，排除了血細胞比容、血清膽紅素和血清白蛋白這些受到妊娠狀態(tài)影響的因素，對Rogers評分進行了修改，使其更適合妊娠手術患者。截止目前，國內有關Rogers RAM臨床驗證證據(jù)較少，實際用途有限。

2.3Autar血栓風險評估量表 1996年，Autar[23]研制并應用該量表對骨科患者實施以護士為主導的VTE風險評估。其包括7個風險維度：年齡、體型、活動度、特殊風險類、創(chuàng)傷、手術及高風險疾病。每個危險因素的評分1～7分，將患者分為低危(7～10分)、中危(11～14分)、高危(≥15分)三組。使用該模型對21例骨科患者進行風險評估，驗證了其有效性。Autar[24]在2003年對該量表進行一致性檢驗(Kappa值：0.88～0.95)并強調了年齡、激素替代療法、手術類型、合并溶血性貧血、靜脈曲張等高危疾病對血栓形成的影響。Autar量表中臥床、具體的活動能力等條目體現(xiàn)了骨科術后患者的特點，且Autar量表起源于骨科，在疾病種類和人群上更有針對性，我國有關Autar量表應用的研究表明，該量表可有效識別進行骨科手術的VTE高危風險患者，針對高危人群采取預防措施，有助于降低VTE發(fā)生率[25-26]。但在未來研究中應進一步開展大樣本、前瞻性的臨床實驗來驗證該工具的有效性。

2.4Greenfield風險評估工具(Risk Assessment Profile，RAP) RAP由密歇根大學醫(yī)學中心和辛辛那提大學醫(yī)學中心Greenfield等[27]合作研究開發(fā)設計并進行臨床驗證，用于骨科創(chuàng)傷患者的VTE危險分級。該量表包括4個維度18個條目，即年齡、潛在病情、醫(yī)源性因素、創(chuàng)傷相關因素。每個危險因素評分為2～4分，將患者分為低危(2～4分)和高危(≥5分)兩組。研究表明RAP評分≥5分創(chuàng)傷患者可能發(fā)生VTE的概率是評分<5分患者的3倍多。國內《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識》[28]推薦：RAP可用于評估創(chuàng)傷患者發(fā)生DVT的風險。

Hegsted等[29]對2 281例創(chuàng)傷患者進行了大規(guī)模的回顧性隊列分析，結果表明RAP是有效的VTE風險分層工具。Zander等[30]對行下肢雙重超聲檢查的1 505例患者進行回顧性分析，并應用RAP評分評估其發(fā)生DVT的風險，152例VTE患者中，26例(17%)RAP評分低于5分，發(fā)現(xiàn)RAP無法準確地對患者進行危險預測。Martin等[31]在辛辛那提大學醫(yī)學中心對579例創(chuàng)傷患者進行下肢雙重超聲檢查和RAP風險篩查，超聲檢查發(fā)現(xiàn)88例患者出現(xiàn)急性DVT，RAP評分為7～9分患者DVT發(fā)生率為15.4%，RAP評分為5～6分的患者DVT發(fā)生率為6.1%，研究提示RAP評分≥7分的中度風險患者可考慮應用超聲檢查早期識別無癥狀的DVT。最近的研究提出炎癥應該作為Virchow發(fā)病機制的第4個組成部分，而RAP中未涉及相關因素；其次，RAP中并入了美國脊髓損傷協(xié)會損傷量表，增加了評估的復雜性。因此，該模型需要進行前瞻性的多中心研究來驗證其臨床應用的有效性及確定創(chuàng)傷后VTE的最佳評分機制和預防措施。

2.5Padua風險評估模型 意大利Barbar等[32]開發(fā)設計了適用于內科住院患者的Padua風險評估模型并對其進行驗證。該模型共包含11項危險因素：活動性癌癥、VTE病史、活動度下降、血栓形成傾向、創(chuàng)傷手術(1個月內)、高齡(≥70歲)、心/肺衰竭、急性心肌梗死/卒中、急性感染/風濕性疾病、肥胖(BMI≥30)、正在進行激素治療；每個危險因素評分為1～3分，將患者分為低危(≤4分)和高危(>4分)人群?！秲瓤谱≡夯颊哽o脈血栓栓塞癥預防中國專家建議(2015年)》[33]推薦使用Padua風險評估模型對內科患者進行VTE風險評估。陳小蘭等[34]使用該評估模型對確診為DVT的住院患者進行評估，研究發(fā)現(xiàn)內科患者和外科患者的特異度均高于敏感度(80.7%、50.0%和87.5%、67.5%)，但ROC曲線下面積內科住院患者(0.62)略大于外科住院患者(0.61)。然而，部分學者認為Padua模型納入的危險因素較少，特異度低，模型中多項危險因素及其權重分布不合理[35]。此外，該模型未考慮到對高危風險患者的預防措施進行細分，對住院患者VTE風險分層的價值有限。

2.6其他量表 ①Rogers等[36]開發(fā)設計了針對創(chuàng)傷患者的TESS風險評估工具(the Trauma Embolic Scoring System)并進行了驗證，多變量分析表明年齡、損傷嚴重程度評分、肥胖、呼吸機使用超過3 d及下肢創(chuàng)傷是重要的VTE預測因子，研究發(fā)現(xiàn)對評分>6分的患者具有最佳預測能力(敏感性和特異性為0.82、0.84)。2012年Finks等[37]針對進行減肥手術的患者提供了一個基于大型隊列研究的VTE風險評估工具。②國內自主開發(fā)量表：詹燕等[38]在查閱文獻，確定VTE危險因素的基礎上參考修正的Geneva評估量表、Wells評估量表，編制了外科手術患者術后下肢深靜脈血栓風險評估表；北京朝陽醫(yī)院外科學者應用Caprini、Rogers、Padua和Khorana 4種風險評估模型對533例胸外科手術患者進行風險篩查，確定危險因素，結合回歸分析研制出針對胸外科患者的Chao-Yang VTE風險評估模型[39]并對其有效性進行檢驗(敏感性和特異性為0.91，0.57)。

3 小結與展望

國外對VTE風險評估工具研究起步較早，針對外科手術患者已研制出多種較為成熟的量表，大量研究證實了其有效性。然而，風險評估模型的驗證工作大部分是回顧性分析，是針對有癥狀VTE的研究，評估工具還需進行大樣本的前瞻性研究。此外，針對高危風險人群應提高其敏感性和特異性，Caprini血栓風險評估量表作為常用的VTE風險評估工具，對VTE預測的效果及最優(yōu)的不同風險等級的預測值仍需進一步研究。Rogers和RAP風險評估模型在國內的臨床驗證證據(jù)較少。Padua風險評估模型較多應用于內科患者，對外科患者風險篩查的有效性需要進一步研究。我國在VTE風險評估工具的研究上，自主設計開發(fā)的風險評估表較少且量表的信效度信息是基于一定的樣本量人群中所獲得的，有待在更大樣本量的人群中驗證其可靠性。而且，改良的國外量表缺少大樣本臨床驗證。

VTE防治工作受到了各大醫(yī)院的重視，臨床醫(yī)務人員單純憑經(jīng)驗判斷發(fā)生VTE的風險并不可靠，制定具有可操作性的風險評估流程意義重大。期望國內專家學者結合我國人種、體質、遺傳基因、疾病類型等特點逐步開發(fā)符合國情的風險評估工具，以期更好地做到早篩查、早干預、早治療，做好個體化防護，降低術后VTE發(fā)病率，提高手術治療效果，提高生存質量。期望今后通過信息化手段對VTE高危風險患者施行預警管理，建立VTE風險預警、管理平臺，逐步建立防治VTE的長效管理機制，更好地推動VTE風險評估工具在臨床工作的運用。