本科生血液病學(xué)教學(xué)模式改革的初步探討

姜欣雅，曾輝

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 血液科，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科，廣東 廣州 510632）

為了提高居民健康水平，保障人民健康權(quán)益，國(guó)家提出“健康中國(guó)2030”的目標(biāo)作為未來衛(wèi)生醫(yī)療建設(shè)的行動(dòng)指南，這對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求。2017 年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》［1］提出，5 年制本科教育為主體，夯實(shí)臨床醫(yī)學(xué)教育，提高醫(yī)學(xué)生素質(zhì)培養(yǎng)尤為重要，以適應(yīng)社會(huì)對(duì)高層次臨床醫(yī)學(xué)人才以及精干醫(yī)療隊(duì)伍的擴(kuò)增需要。

血液病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的一個(gè)重要分支，血液循環(huán)灌注于人體各個(gè)組織器官，具有“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的特點(diǎn)［2］，因此血液疾病普遍具有復(fù)雜性、多系統(tǒng)性。近年來隨著惡性血液病的發(fā)病率逐年增高，血液病學(xué)愈漸重要，血液科醫(yī)生的需求也隨之增多，因此如何有效地掌握血液學(xué)知識(shí)、以及培養(yǎng)學(xué)生對(duì)本學(xué)科的興趣，是學(xué)生與老師共同面臨的問題。相比于其他內(nèi)科亞?？?，血液科專業(yè)性更強(qiáng)，涉及范圍更廣，需以遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)、形態(tài)學(xué)等學(xué)科的基礎(chǔ)來搭建血液疾病的診治與鑒別的學(xué)習(xí)框架［3］。如此晦澀、抽象與龐大的知識(shí)豐度和并不成比例的有限的授課時(shí)間共同導(dǎo)致了歷年醫(yī)學(xué)生對(duì)本學(xué)科的耐心不足、信心不夠，學(xué)生需花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行理解與記憶，畏難情緒和興趣減低成為難以攻克的普遍現(xiàn)象。另外，隨著科研探索的不斷突破，血液病學(xué)無論在診斷、分型還是治療上都有了長(zhǎng)足的發(fā)展，不斷推陳出新的臨床知識(shí)和前沿發(fā)展也提示臨床工作者及臨床醫(yī)學(xué)生需加快知識(shí)攝取速度。因此，如何打破學(xué)生、老師、知識(shí)三者之間的僵局，使教學(xué)質(zhì)量上取得可觀進(jìn)展的問題亟須解決。

臨床醫(yī)生同樣承擔(dān)著教書育人，言傳身教之責(zé)。要從學(xué)生的角度出發(fā)，努力提供有效的指導(dǎo)，以滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，助其發(fā)揮最大潛能。針對(duì)以上暴露出的現(xiàn)存問題，本文通過深入思考與研究，從理論教學(xué)和實(shí)習(xí)帶教兩個(gè)方面提出以下見解。

1 變“被動(dòng)獲取”為“主動(dòng)習(xí)得”的理論授課改革

學(xué)生需將攝取吸收的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行拆分、理解、記憶并整合成多系統(tǒng)交融的學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)，以用于指導(dǎo)實(shí)習(xí)實(shí)踐。這就要求理論必須貼近最新的臨床應(yīng)用，才能為知識(shí)網(wǎng)絡(luò)的形成提供強(qiáng)有力的支撐。而當(dāng)前的人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)日新月異，教材與臨床有些脫節(jié)，單從課本無法反映出臨床現(xiàn)況。

當(dāng)前各大高校的主流教學(xué)模式依舊是“以講座為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（lecture-based learning,LBL），即以老師為中心的“填鴨式”講授。從學(xué)生的角度來看，這種方式強(qiáng)調(diào)的是聽和記，觸發(fā)的主動(dòng)性思考并不多［4］?？茖W(xué)地講，學(xué)生的最佳注意力可維持在10～15 分鐘［5］，信息記憶能力在20 分鐘后降低［6］，因此45 分鐘的時(shí)長(zhǎng)并未完全起到應(yīng)有效果，不適合培養(yǎng)學(xué)生深入持久學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考分析的能力。這一現(xiàn)象一直得到國(guó)內(nèi)外院校的重視，新穎的教學(xué)改革方式不斷被提出并進(jìn)行初步試驗(yàn)，以下將針對(duì)這一問題，結(jié)合國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)提出筆者的見解。

1.1 以“問題”為導(dǎo)向，以“團(tuán)隊(duì)”為支撐的課上教學(xué)模式

“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（problem-based learning,PBL）［7］是一種以問題為牽引的啟發(fā)式教學(xué)模式，學(xué)生首先面對(duì)的是所學(xué)問題，接下來通過頭腦風(fēng)暴、提出假設(shè)、查閱醫(yī)學(xué)證據(jù)、整合不同觀點(diǎn)，最終獨(dú)立給出答案。在教學(xué)過程中，學(xué)生由原來的被動(dòng)參與者變成主動(dòng)引導(dǎo)者，增大了課堂時(shí)間的利用效率。在醫(yī)學(xué)中更強(qiáng)調(diào)的是“以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（case-based learning,CBL）［8］，即以臨床病例為主體的開放式教學(xué)。學(xué)生圍繞病例展開分析、討論、總結(jié)，最終老師進(jìn)行評(píng)價(jià)補(bǔ)充。相較于問題，病例更能體現(xiàn)人體的整體性，更能模擬臨床真實(shí)情景，彌補(bǔ)理論與臨床的差距。兩種方式的意義在于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力，充分激發(fā)思辨潛能。但這也要求學(xué)生基礎(chǔ)扎實(shí)，花費(fèi)大量時(shí)間做前期準(zhǔn)備，因此需結(jié)合“以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（team-based learning,TBL）。學(xué)生收到教學(xué)目標(biāo)后先獨(dú)立完成對(duì)材料、概念、問題的思考；再組成小組對(duì)同樣的問題進(jìn)行討論，達(dá)到組內(nèi)共識(shí)；然后每個(gè)小組給出答案，任何模棱兩可的地方都會(huì)通過小組間的相互討論和老師適當(dāng)?shù)姆答亖沓吻澹?］。以團(tuán)隊(duì)的形式為支撐，學(xué)生組成5～7 人小組，通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作，發(fā)揮集體互補(bǔ)的力量，提高每個(gè)人的參與度，以減輕單人學(xué)習(xí)難以克服困難的負(fù)擔(dān)。

以急性髓系白血病為例，給出臨床中選取典型的、真實(shí)的案例，老師拋出問題，如：患者的病因可能是什么？出現(xiàn)了哪些相關(guān)癥狀以及原因？還有可能出現(xiàn)什么臨床表現(xiàn)及原因？各臨床表現(xiàn)之間或各檢查指標(biāo)之間的聯(lián)系？患者診斷、分型及分期的依據(jù)？與哪些疾病鑒別診斷及原因？治療方案的選取及原因？化療藥物的機(jī)制及副作用原理？當(dāng)前新研發(fā)藥物有哪些及適用癥？根據(jù)檢查結(jié)果如何判斷預(yù)后？等等。在教學(xué)過程中，小組內(nèi)自行協(xié)調(diào)分工，組織討論，學(xué)生遇到的問題可向帶教老師、科室教授尋求幫助，也可學(xué)習(xí)查閱最新臨床指南以及國(guó)外研究進(jìn)展。當(dāng)出現(xiàn)結(jié)論不一時(shí)，不同小組之間可進(jìn)行探討與辯論，共同找出問題源頭。帶教老師的任務(wù)也至關(guān)重要，需做好充足的準(zhǔn)備工作，一定起到“把關(guān)”的角色，對(duì)流程走向進(jìn)行適度引導(dǎo)，對(duì)結(jié)果展示作出恰當(dāng)評(píng)價(jià)，并在最后作出高度總結(jié)與重點(diǎn)強(qiáng)化，起到“點(diǎn)睛”的作用。

PBL-CBL-TBL-LBL 結(jié)合的教學(xué)模式，已在不同院校、不同亞學(xué)科進(jìn)行試驗(yàn)，均取得較好的優(yōu)化效果［10-11］。這不僅促進(jìn)了學(xué)生的參與度，強(qiáng)化了學(xué)生的主動(dòng)性，也增強(qiáng)了學(xué)生與老師之間的互動(dòng)交流，而非傳統(tǒng)的老師單方面輸出，大大加深了知識(shí)記憶。除此之外，此方法也重在培育技能，如批判性思維，團(tuán)隊(duì)內(nèi)溝通技巧，如何優(yōu)化工作效率，摸索出最適合自己的學(xué)習(xí)方式。

1.2 以“慕課”、“微課堂”等線上平臺(tái)的課下加強(qiáng)鞏固

“以資源為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（resource-based learning,RBL）［12］是隨著互聯(lián)網(wǎng)及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的普及而衍生出的新興教育方式。RBL 可更便捷的獲得教育資源及信息，除聽與寫之外，可增加視頻、圖片、動(dòng)畫等視覺刺激來加強(qiáng)記憶，化靜為動(dòng)，變抽象為形象。而網(wǎng)絡(luò)信息巨大，如何篩選最精確、恰當(dāng)、適合記憶的資源是老師要解決的重點(diǎn)。2014 年全國(guó)100 多所高等院校共同成立醫(yī)學(xué)教育慕課聯(lián)盟（MOOCs），旨在通過生動(dòng)直觀的8～12分鐘短視頻合集，結(jié)合動(dòng)畫、幻燈片等形式進(jìn)行拆分教學(xué)，并進(jìn)行線上討論與考核。類似的形式還有“微課”、“雨課堂”等。例如：彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）涉及全身多系統(tǒng)反應(yīng)，一直是學(xué)生理解與記憶的難點(diǎn)，而通過視頻與動(dòng)畫展示可更直觀，幫助理解與記憶機(jī)制。

線上教學(xué)的方式優(yōu)點(diǎn)突出。首先，課堂上習(xí)得的知識(shí)僅形成短期記憶，需經(jīng)過多次重復(fù)才能轉(zhuǎn)變成長(zhǎng)期記憶。微視頻短暫的重點(diǎn)回顧以及視頻末尾的考核可起到很好的“回憶”作用。其次，視頻的方式相比課堂更具趣味性，易引起學(xué)生興趣。最后，觀看時(shí)間不受限制，內(nèi)容可被反復(fù)觀看，有助于學(xué)生實(shí)現(xiàn)自我管理，提高自律性，合理規(guī)劃碎片時(shí)間，按自己節(jié)奏進(jìn)行復(fù)習(xí)與反思，實(shí)現(xiàn)更深層次的理解［13］。

1.3 以“機(jī)制”、“發(fā)展”為核心的老師教學(xué)重點(diǎn)

教材由于篇幅有限，陳列的多是結(jié)論性內(nèi)容，而對(duì)機(jī)制的闡述較少，缺乏理解的記憶給學(xué)生造成很大負(fù)擔(dān)，不求甚解的知識(shí)學(xué)習(xí)難以靈活運(yùn)用。因此老師的備課及授課的內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于補(bǔ)充課本內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)機(jī)制補(bǔ)充，以及對(duì)前沿發(fā)展方向的延伸。如，為什么復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血病可采用FLAG、HAA 等多種治療方案？其中的區(qū)別、原理與適用癥是什么？進(jìn)而引申出治療的新方式有哪些？例如CAR-T 的原理是什么？有哪些不良反應(yīng)以及應(yīng)怎樣處理？當(dāng)前的明星藥物有哪些？它們是怎樣“殺死”白血病細(xì)胞的？等等。

1.4 以提升學(xué)生興趣為宗旨的教學(xué)內(nèi)容改革

興趣是激勵(lì)學(xué)習(xí)的源動(dòng)力，學(xué)生帶著興趣的學(xué)習(xí)可提高效率與效果。培養(yǎng)興趣包括兩方面，一是對(duì)課堂的興趣，二是對(duì)血液科的興趣。首先，為吸引學(xué)生對(duì)課堂的注意力，老師可適當(dāng)增加對(duì)疾病起源的講解，讓學(xué)生了解疾病的發(fā)生及演變，假說如何被推翻，理論如何被更新，以“講故事”的形式帶入，使課堂更具趣味性與互動(dòng)性，這也可加強(qiáng)對(duì)知識(shí)點(diǎn)的記憶理解。其次，血液科有不少惡性病病例，這會(huì)讓學(xué)生因認(rèn)為病死率高而對(duì)血液科產(chǎn)生抵觸。老師在和學(xué)生的溝通中應(yīng)向?qū)W生講述最新的進(jìn)展，傳遞希望，例如：我國(guó)首創(chuàng)的維甲酸+砷劑療法可使急性髓系白血病M3 型的治愈率達(dá)95%，伊馬替尼可使慢性粒細(xì)胞白血病患者獲得極佳的生存期，多少白血病患兒通過造血干細(xì)胞移植而改變命運(yùn)，慢性血液腫瘤通過規(guī)范化治療也可以長(zhǎng)期生存，等等。應(yīng)讓學(xué)生知道，這些突破點(diǎn)燃了無數(shù)患者的希望，永遠(yuǎn)保持熱血，充滿希望，向往光明是最重要的。

2 注重實(shí)用性與人文性的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用科學(xué)，是要求扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及熟練的技能操作相結(jié)合的綜合性學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)習(xí)過程是理論到實(shí)踐的跨越，是由學(xué)生轉(zhuǎn)變醫(yī)生的必要經(jīng)歷。在此階段，所學(xué)的理論與技能通過實(shí)踐得到驗(yàn)證，不斷更新，不斷內(nèi)化，將成為職業(yè)生涯的寶貴財(cái)富。而臨床實(shí)習(xí)同樣面臨著諸多問題，學(xué)生不重視、積極性低的情況頻繁發(fā)生，應(yīng)究其根源，提出可行方案。

2.1 開設(shè)2～4 天的入科前集中培訓(xùn)

學(xué)生在大部分醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)階段持續(xù)一年，涉及所有內(nèi)外科系統(tǒng)，所以分配到每個(gè)科室的時(shí)間短暫，且科室輪轉(zhuǎn)之間沒有間歇，因此很難從前一科室脫離直接進(jìn)入狀態(tài)。血液科病種多樣，診斷措施和治療方案復(fù)雜，例如：白血病的診斷分型需結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)四項(xiàng)的基礎(chǔ)知識(shí)才能作出診斷，且化療藥物的種類更是繁多，因此即便是基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)的學(xué)生也需要時(shí)間習(xí)慣與融入，常常剛學(xué)會(huì)就輪轉(zhuǎn)結(jié)束了。所以建議在入科前開展短期培訓(xùn)，由帶教老師講解血液科常用疾病的典型與非典型癥狀，各種輔助檢查的作用，血液科特有指標(biāo)變化的意義，治療方案的選擇標(biāo)準(zhǔn)，等等。這樣在接下來的輪轉(zhuǎn)中為學(xué)生節(jié)省了大部分摸索的時(shí)間，能更專心、專業(yè)的投入到病人身上。

另一個(gè)學(xué)生容易面對(duì)、老師容易忽視的困難的便是醫(yī)患溝通的問題。醫(yī)學(xué)的人文性一直被強(qiáng)調(diào)，維持良好而溫暖的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)工作者的目標(biāo)。長(zhǎng)期呆在象牙塔中的醫(yī)學(xué)生缺乏與患者溝通的技巧，處理關(guān)系時(shí)顯得生硬?？紤]到惡性血液病在科室的占比重，和癌癥患者及家屬溝通更考驗(yàn)技巧，因此在入科前建議增加溝通技巧的培訓(xùn)，以情景還原的方式，結(jié)合帶教老師的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，給學(xué)生以啟迪與感化，增加學(xué)生的交流信心，促進(jìn)學(xué)生更好的融入臨床［14］。

近年來，隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)果蔬品質(zhì)要求也不斷提高。果蔬在運(yùn)輸和加工過程中容易發(fā)生擠壓碰撞，一般會(huì)承受一些外載荷作用，可能導(dǎo)致果蔬品質(zhì)發(fā)生變化，因此對(duì)果蔬進(jìn)行力學(xué)特性試驗(yàn)研究可以有效減少農(nóng)產(chǎn)品的損傷，具有很高的價(jià)值。圣女果在收獲、運(yùn)輸、分級(jí)、貯藏等過程中的機(jī)械損傷通常是由壓縮載荷引起的，在一般的生產(chǎn)環(huán)節(jié)中圣女果又都處于完整形態(tài)。因此，對(duì)整體圣女果壓縮特性的研究可為研究圣女果損傷機(jī)理、評(píng)定產(chǎn)品品質(zhì)以及設(shè)計(jì)制造有關(guān)的各種機(jī)器提供合理、可靠的設(shè)計(jì)依據(jù)提供最佳參數(shù)[1-2]。

2.2 加強(qiáng)對(duì)“學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人”及人體模型的開放應(yīng)用

當(dāng)前我國(guó)患者人數(shù)巨大，實(shí)際情況中仍存在醫(yī)學(xué)教育資源緊缺的問題。部分患者出于隱私及信任問題拒絕由本科生進(jìn)行系統(tǒng)問診、查體及醫(yī)療操作，學(xué)生得到鍛煉的機(jī)會(huì)少。因此建議引入“學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人”（student standardized patient,SSP），以解決醫(yī)患關(guān)系的緊張與教育資源的短缺。研究表明，SSP 不僅可以在一定程度上減輕帶教老師的工作負(fù)荷，更為學(xué)生提供仿真的、科學(xué)的、可控的學(xué)習(xí)方式，并促進(jìn)學(xué)生主觀能動(dòng)性，為真實(shí)的臨床工作打下基礎(chǔ)［15］。小組內(nèi)輪流選出一人充當(dāng)患者，該學(xué)生需熟悉病例的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史以及陽(yáng)性體征，其他成員為接診醫(yī)師依次對(duì)SSP 進(jìn)行病史采集及體格檢查，并給出需要的輔助檢查，隨后給出初步診斷及鑒別診斷。在此過程中，學(xué)生不僅鍛煉了科學(xué)的思維方法，也學(xué)會(huì)怎樣從患者主訴中抓取重點(diǎn)，怎樣和不同的病人溝通，同時(shí)也保障了教學(xué)質(zhì)量。

另外，醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐學(xué)科，培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能操作也很重要。在血液科，最常見的操作是骨髓穿刺。由于具有一定風(fēng)險(xiǎn)，本科生多是在一旁觀摩，參與和動(dòng)手的機(jī)會(huì)少，因此對(duì)這一技能的訓(xùn)練不到位。此情況可以通過開放人體模型操作進(jìn)行適當(dāng)彌補(bǔ)。在模型上進(jìn)行訓(xùn)練，幫助學(xué)生找準(zhǔn)定位，控制深度，注意要領(lǐng)。帶教老師應(yīng)強(qiáng)調(diào)無菌操作的重要性、麻醉的技巧、穿刺的角度、力度與深度及骨髓涂片要領(lǐng)，要強(qiáng)調(diào)把模型當(dāng)作真正病人對(duì)待。模擬骨穿操作的要點(diǎn)在于“溫、準(zhǔn)、敏”?！皽亍敝笐B(tài)度，學(xué)生應(yīng)考慮到有創(chuàng)檢查帶來的心理恐慌，應(yīng)安撫患者情緒，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)溫度；“準(zhǔn)”指操作，學(xué)生應(yīng)保證步驟的精確性，減少可避免的損傷，體現(xiàn)醫(yī)生技能；“敏”指應(yīng)變，學(xué)生應(yīng)密切觀察患者體征變化，如出現(xiàn)任何不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)想出搶救對(duì)策，體現(xiàn)思維靈敏性。

2.3 開放實(shí)驗(yàn)室

血液系統(tǒng)疾病的一個(gè)重要的診斷依據(jù)就是細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化，包括外周血及骨髓細(xì)胞的圖片與骨髓活檢，如何分析外周血象與骨髓象報(bào)告是血液科醫(yī)生必備的技能。然而當(dāng)前內(nèi)科教材中對(duì)形態(tài)學(xué)改變的圖片展示，單憑簡(jiǎn)短的文字描述難以幫助記憶與區(qū)分，學(xué)生容易混淆與遺忘。在臨床上面對(duì)檢查結(jié)果難以判讀并下診斷。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)備有足夠的外周血及骨髓涂片，并備有線上骨髓及外周血細(xì)胞形態(tài)圖庫(kù)以供學(xué)生查閱。利用業(yè)余時(shí)間開放實(shí)驗(yàn)室，讓學(xué)生親自在顯微鏡下觀察與思考，學(xué)習(xí)典型與不典型的形態(tài)改變，幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)更直觀的認(rèn)識(shí)與更深刻的記憶［16］。

流式細(xì)胞儀在白血病的診斷與分型中也占據(jù)重要作用，為臨床診治提供細(xì)胞及分子水平的依據(jù)［17］。老師可在課余時(shí)間帶領(lǐng)學(xué)生認(rèn)識(shí)流式細(xì)胞儀的結(jié)構(gòu)、基本原理與應(yīng)用，了解表型篩選的標(biāo)準(zhǔn)等，幫助學(xué)生了解深入臨床。

2.4 提高帶教老師責(zé)任心與重視度

3 總結(jié)

在血液病的教學(xué)與實(shí)習(xí)中，應(yīng)不斷嘗試新的內(nèi)容與形式，以達(dá)到最佳的效果、最優(yōu)的效率，這是為老師減負(fù)，也是為學(xué)生減負(fù)。教學(xué)方式的調(diào)整必須具有針對(duì)性、有效性，適用于所有類型的學(xué)生。必須打破當(dāng)前桎梏，讓學(xué)生重燃對(duì)血液病學(xué)的興趣。從理論課堂結(jié)合實(shí)習(xí)實(shí)踐方面的改革，可以增加學(xué)生獨(dú)立思考的能力、自主自律的習(xí)慣、批判思辨的水準(zhǔn)、臨床應(yīng)變的潛能、醫(yī)患交流的技巧、溝通協(xié)作的體會(huì)，這將終身受益。在未來的血液病教學(xué)中，老師需為學(xué)生提供真正有效的助力與平臺(tái)，才能不斷為國(guó)家培養(yǎng)高素質(zhì)人才。