封閉病房精神分裂癥患者暴力行為評(píng)估與干預(yù)策略的研究進(jìn)展

張燕紅 金全香 錢(qián)瑞蓮 曹香 劉壽娟

精神分裂癥(SCZ)是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康最常見(jiàn)慢性、重性精神病，常有特殊的思維、知覺(jué)、情感和行為等多方面的障礙[1]。隨著社會(huì)進(jìn)步和時(shí)代的發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)壓力增加，各類(lèi)心理精神衛(wèi)生疾病發(fā)病有逐年上升趨勢(shì)，SCZ在精神病患者中有較大的比重，占44.8%，在成人中終身患病率為1%左右，占住院患者的60%～80%。SCZ 患者常發(fā)生暴力行為，暴力行為的發(fā)生在各類(lèi)精神疾病中最高達(dá)30%[2]，此類(lèi)患者的暴力行為以預(yù)測(cè)難度大、 突然發(fā)生、隱蔽性強(qiáng)為特點(diǎn)，具有很強(qiáng)危險(xiǎn)性、嚴(yán)重破環(huán)性和毀滅性傷害[3]，直接威脅著患者自身、其他病友和醫(yī)護(hù)人員的安全。有研究顯示護(hù)士遭受暴力發(fā)生率高達(dá) 96%[4]，遭受過(guò)暴力行為的人員有明顯的焦慮和抑郁傾向[5]，睡眠質(zhì)量和身體健康也會(huì)受到影響[6]，使其生活質(zhì)量下降[7]。暴力行為的侵略性和攻擊性往往是 SCZ 患者住院治療的重要原因，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，使患者和受害者痛苦不堪，還會(huì)增加醫(yī)療成本，造成延長(zhǎng)住院停留時(shí)間、增加工作負(fù)擔(dān)和增加藥物使用后果。因此，SCZ 患者暴力行為的增加，對(duì)精神衛(wèi)生保健提供者來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常嚴(yán)峻的臨床挑戰(zhàn)，也是一個(gè)相當(dāng)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，影響了醫(yī)療環(huán)境和諧良性發(fā)展。

1 暴力行為(BV)的定義

國(guó)內(nèi)比較傾向的是指患者在精神癥狀的影響下突然發(fā)生的直接傷害自己或另一個(gè)人的軀體或?qū)δ骋晃矬w的嚴(yán)重破壞性行為[8]。NICE2015 年最新指南中指出暴力是指可能對(duì)另一個(gè)人造成傷害、傷害行為或傷害后果的一系列行為或行動(dòng)，無(wú)論暴力或侵略是以身體還是口頭方式表示的，其人身傷害都是存在的或意圖是明確的。具體內(nèi)涵[9]為3類(lèi)：(1)身體暴力攻擊。包括打、踢、拍、抓、撓、推、咬、扎、掐、砍、扯頭發(fā)、吐口水。(2)心理暴力攻擊。不涉及身體接觸的口頭威脅，主要包括辱罵、語(yǔ)言威脅、擋道、跟蹤。(3)毀物暴力攻擊。指威脅性毀物等。

2 暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

生物學(xué)研究認(rèn)為,年齡35歲以下，男性，智力水平低下，有精神疾病史，無(wú)社會(huì)工作經(jīng)歷，無(wú)家可歸者、童年軀體或性虐待、父母的酒精濫用史與暴力行為與其高度相關(guān)[10]。研究證實(shí)一些大腦區(qū)域存在結(jié)構(gòu)性差異，右側(cè)顳區(qū)的異常情況較為常見(jiàn)[11]。暴力行為(BV)的發(fā)生有一定的遺傳因素，相對(duì)比較一致的證據(jù)提示[12]，5-HTFLPR基因、HTR2A基因、DRD2TaqlA基因、DRD4 exon III 48-bp VNRT基因與沖動(dòng)性關(guān)系較明確。BV與精神病性癥狀有相關(guān)性，其中，高水平的沖動(dòng)、敵意、陽(yáng)性癥狀以及低水平的洞察力與暴力行為關(guān)系密切。研究表明[13]，陽(yáng)性精神癥狀包括命令性幻聽(tīng)、被害妄想、被威脅被控制感、情緒不穩(wěn)、沖動(dòng)易激惹、情緒高漲等與暴力行為密切相關(guān)[14]。既往暴力行為史[15]是最重要的預(yù)測(cè)因子。在心理防御機(jī)制方面： 投射、被動(dòng)攻擊、潛意顯現(xiàn)是暴力行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素。神經(jīng)質(zhì)人格特質(zhì)是 SCZ 暴力行為的危險(xiǎn)因素之一。共情異常及執(zhí)行功能受損，難以識(shí)別他人的面部情緒[16]均與暴力行為的發(fā)生有關(guān)。較低的社會(huì)功能[17]和社會(huì)認(rèn)知的缺陷[18]是暴力行為發(fā)生的社會(huì)方面的危險(xiǎn)因素。非自愿住院[19]、病房噪音[20]、病房環(huán)境擁擠、住院氛圍緊張、不良護(hù)患關(guān)系[21]是暴力行為發(fā)生的情境因素。

SCZ患者暴力行為的評(píng)估經(jīng)歷了臨床評(píng)估、結(jié)構(gòu)式臨床評(píng)估、危險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估等進(jìn)步和發(fā)展。目前，國(guó)外針對(duì)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具很多，最常用的有精神病態(tài)清單(PCL-R)，歷史臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(HCR-20)和暴力危險(xiǎn)量表(VRS) 主要用于評(píng)估普通精神病患者、司法精神病患者及刑事犯罪群體的暴力危險(xiǎn)性。而外顯攻擊行為量表修訂版[22](MOAS),主要用于測(cè)評(píng)已經(jīng)發(fā)生的暴力行為。國(guó)內(nèi)常用的有Broset 暴力核查清單(BVC)中文版暴力風(fēng)險(xiǎn)量表,本量表顯著優(yōu)點(diǎn)即簡(jiǎn)單易行。但該量表并不包含對(duì)暴力史的評(píng)估。 住院精神病患者暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表，主要用于測(cè)評(píng)精神病患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全表達(dá)和篩查精神分裂癥患者暴力行為，且沒(méi)有信效度數(shù)據(jù)支撐。中文版暴力危險(xiǎn)性篩查量表[23](V-risk-10)，包括10個(gè)條目，此量表國(guó)內(nèi)常用，但有3個(gè)條目不太適用于精神分裂癥患者。目前暴力行為的另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素是很難準(zhǔn)確地識(shí)別他人的面部表情[16]，還沒(méi)有包括在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中。目前幾乎沒(méi)有足夠的證據(jù)支持在中國(guó)精神病患者中有能供使用的有效暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。已有文獻(xiàn)報(bào)道[24]，將保護(hù)因素結(jié)構(gòu)化評(píng)估用于司法精神患者暴力風(fēng)險(xiǎn)管理中。以涵蓋風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)因素的經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的工具為指導(dǎo)，采用 SAPROF 工具[25]作為重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充，有可能提高對(duì)保護(hù)因素的認(rèn)識(shí)，也是未來(lái)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的趨勢(shì)[26]。

3 暴力行為的干預(yù)措施

護(hù)理干預(yù)措施包括全面了解患者狀況、密切關(guān)注患者表現(xiàn)、建立良好的護(hù)患關(guān)系、安全環(huán)境、重點(diǎn)監(jiān)護(hù)等措施，但這些干預(yù)措施比較常規(guī)性，沒(méi)有太多關(guān)注患者的個(gè)性化、針對(duì)性、整體性的管理[27]。健康教育、心理支持和行為干預(yù)均能降低暴力行為的發(fā)生率，尤其以行為干預(yù)的方法最為有效。有研究報(bào)道[28]，認(rèn)為暴力行為的管理首要任務(wù)是教育和研究，內(nèi)容有如何預(yù)防暴力、環(huán)境和工作人員對(duì)暴力程度的影響、管理暴力的最佳實(shí)踐、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病因?qū)W以及暴力的觸發(fā)因素。一些研究機(jī)構(gòu)支持社會(huì)心理干預(yù)以減少精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀，認(rèn)為認(rèn)知矯正和社會(huì)認(rèn)知訓(xùn)練在精神分裂癥患者的暴力和攻擊性行為的管理中有一定效果[29]，可能與精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知損害主要表現(xiàn)在閉合需要、情緒知覺(jué)、歸因偏差、心理理論這4個(gè)方面的異常有關(guān)。而社會(huì)認(rèn)知與交互訓(xùn)練最早由美國(guó)北卡羅來(lái)納大學(xué)Penn 等基于精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知模型研發(fā)設(shè)計(jì),適用于那些存在幻覺(jué)、妄想狀態(tài)的精神分裂癥患者，目前在國(guó)外應(yīng)用開(kāi)展較為廣泛，國(guó)內(nèi)也有少量的相關(guān)研究，明顯地縮短了患者住院時(shí)間,降低了疾病復(fù)發(fā)率，對(duì)于恢復(fù)社會(huì)功能、維持正常日常生活及良好的人際交往均有積極肯定的作用。

4 問(wèn)題與啟示

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì) SCZ 患者暴力行為相關(guān)因素的探討不斷深入，也取得了一定的成果，但是該領(lǐng)域的研究仍存在一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)：(1)綜合且完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系的建立是保障 SCZ 患者暴力行為預(yù)防工作有效性的前提，但是到目前為止，多數(shù)暴力行為研究?jī)H針對(duì)某些個(gè)危險(xiǎn)因素探討其與暴力風(fēng)險(xiǎn)增加的關(guān)系，即缺乏基于優(yōu)勢(shì)因素和危險(xiǎn)因素共同相互作用的系統(tǒng)客觀全面的多指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)因素的影響研究。上述關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)注的焦點(diǎn)絕大多數(shù)是危險(xiǎn)因素，而優(yōu)勢(shì)保護(hù)因素的評(píng)估應(yīng)該是未來(lái)研究的大趨勢(shì)，上述的暴力行為評(píng)估工具，雖各有所側(cè)重，各種測(cè)評(píng)工具就某幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行測(cè)評(píng)，但至今仍沒(méi)有一種量表能夠最有效對(duì)于 SCZ 患者暴力行為做到最全面預(yù)警篩查，缺乏綜合性的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段。(2)多學(xué)科和多系統(tǒng)的橫向比較研究對(duì)實(shí)施暴力行為預(yù)防工作大有裨益，但是目前多數(shù)關(guān)于暴力行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分析均僅局限于單純利用相關(guān)量表或結(jié)合臨床觀察的研究，即尚未在測(cè)試方法和測(cè)試指標(biāo)的選擇上形成一定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，也未能進(jìn)一步建立準(zhǔn)確有效的定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系。(3)有效可行的暴力風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的建立對(duì) SCZ 暴力發(fā)生的預(yù)警預(yù)判至關(guān)重要，但是目前暴力行為風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)研究大多僅依靠臨床預(yù)兆做出評(píng)判，評(píng)估因素較為單一且預(yù)測(cè)時(shí)機(jī)相對(duì)較遲，缺乏基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系開(kāi)發(fā)的暴力行為評(píng)估準(zhǔn)確而科學(xué)計(jì)分系統(tǒng)軟件。(4)干預(yù)措施的有效實(shí)施對(duì)管理暴力行為起著比較大的作用，雖然有干預(yù)措施的效果研究，但目前干預(yù)措施沒(méi)有針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行干預(yù)，也沒(méi)有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)因素個(gè)性化地干預(yù)，沒(méi)有形成規(guī)范的系統(tǒng)的精準(zhǔn)的預(yù)防暴力行為的干預(yù)管理。尚沒(méi)有證據(jù)證實(shí)情緒管理、社會(huì)認(rèn)知與互動(dòng)訓(xùn)練可以適用于具備哪一級(jí)暴力風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者，使暴力風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)動(dòng)態(tài)地從高級(jí)降到中級(jí)、低級(jí)，甚至無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，做到有針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)，發(fā)揮最有效的人力資源和成本資源。綜上所述，利用規(guī)范的研究方法對(duì)可能導(dǎo)致精神分裂癥患者暴力行為風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素和降低的優(yōu)勢(shì)保護(hù)因素進(jìn)行測(cè)試，從中篩選出能夠預(yù)測(cè)暴力事件發(fā)生的敏感指標(biāo)，并進(jìn)一步建立能夠預(yù)測(cè)精神分裂癥患者發(fā)生暴力風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)等級(jí)，對(duì)于準(zhǔn)確全面的認(rèn)識(shí)暴力行為風(fēng)險(xiǎn)因素和科學(xué)有效地預(yù)防和干預(yù)管理精神分裂癥患者暴力行為的發(fā)生顯得尤為重要。