中醫(yī)辨證與慢性萎縮性胃炎胃鏡象規(guī)律研究進展

馮妤茜 朱鈞晶 阮善明

慢性萎縮性胃炎是臨床上常見的一種消化系統(tǒng)疾病，以胃黏膜萎縮變薄，固有腺體減少或消失為特征，屬于胃癌的癌前疾病之一[1]，若伴有較為廣泛的腸上皮化生或中重度非典型增生，則可增加癌變風險[2]。目前為止，胃鏡檢查仍是萎縮性胃炎的主要診查手段，中醫(yī)在其診查上也有一定的輔助作用[3]。搜尋近幾年的文獻發(fā)現(xiàn)，慢性萎縮性胃炎的胃鏡象與中醫(yī)望診中的舌診、唇診，切診中的脈診，以及中醫(yī)辨證分型有一定聯(lián)系，可為中醫(yī)辨證法添加一種新的手段。

1 中醫(yī)望診與慢性萎縮性胃炎胃鏡象及其病理情況的關系

1.1 舌診與慢性萎縮性胃炎胃鏡象及其病理情況的關系 胃鏡是中醫(yī)望診的延伸，而舌診是中醫(yī)望診的重要組成部分，外在的舌象變化清晰、明顯，能較為客觀反映人體內在情況[4]。

從舌形上分析，胃鏡象下見黏膜白相或血管透見以正常舌形和胖大或齒痕舌為主，黏膜粗糙或顆粒增生的舌形分布以正常舌形多見，有黏膜糜爛者以胖大或齒痕舌為主[4]。病理下輕度腸化以胖嫩舌、齒痕舌為主；重度腸化中以裂紋舌為主，中重度異型增生中裂紋舌所占比例亦較高[5]。

從舌質上分析，舌質為暗紅者，胃鏡下多見黏膜增粗，有顆粒感糜爛，病理上證實多有腸上皮化生或不典型增生[6]；舌質為暗紅有瘀斑、瘀點者，胃鏡下可見到胃黏膜血管顯露，充血暗紅；舌質以淡紅或淡白為主者，胃鏡下多見胃黏膜紅白相間以白為主，并有明顯水腫現(xiàn)象[5]；舌質有裂紋、紅色為主者，胃鏡下呈黏膜分泌減少以及黏膜呈龜裂狀[5]。病理顯示，淡紅舌以慢性萎縮性胃炎伴輕度腸化為主，暗紅舌以中重度腸化以及重度腸化為主[7]。

從舌苔上分析，慢性萎縮性胃炎的加重過程為灶性萎縮、淺表萎縮到伴腸化或異性增生，其舌苔從白苔到黃苔，表明病邪由寒轉熱[4]。胃鏡下黏膜白相或血管透見情況下舌苔以薄白苔和白膩苔為主；黏膜粗糙或顆粒增生則以薄白苔、少或無苔多見；伴膽汁反流和伴黏膜糜爛胃鏡象下舌苔均以黃膩苔最多[4]。病理顯示剝落苔在胃鏡下多見腺體萎縮伴中重度腸化及伴異性增生；膩苔多見輕度腸化[5]；薄白苔和白膩苔，尤其是薄白苔多見于輕度炎癥（慢性炎性細胞較少并局限于黏膜淺層，不超過黏膜層的1/3）；薄黃苔和黃膩苔，尤其是薄黃苔多見于重度炎癥（慢性炎性細胞密集，占據(jù)黏膜全層）[7]。另有研究表明，HP 感染時，舌苔以薄黃苔以及黃膩苔多見，對舌色、舌形無明顯改變[8]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，出現(xiàn)了各種檢查方法來研究舌象與慢性萎縮性胃炎的相關性。例如慢性萎縮性胃炎患者舌苔脫落細胞中完全角化細胞多于正常人，舌尖微循環(huán)較差，舌面的PH 值偏堿性，比正常人高；唾液癌胚抗原（CEA）明顯高于正常人等[9-11]。若臨床上患者出現(xiàn)上述特點時，應督促患者進一步行胃鏡檢查。

1.2 唇診與慢性萎縮性胃炎胃鏡象的關系 唇診在平時中醫(yī)臨證時并不常用，但是嘴唇直接暴露于外，通過其變化，來審外知內，是一個輔助觀察的手段[4]。

從唇色上看：陳中倩[4]研究了122 例慢性萎縮性胃炎患者，發(fā)現(xiàn)唇色分布以淡紅多見，其次為暗紅；慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流多見淡紅唇；胃鏡下黏膜白相或血管透見者，唇色多為暗紅、淡紅；黏膜糜爛者，唇色多為淡紅或紅絳；黏膜粗糙或呈顆粒狀者，唇色多暗紅或青紫。于風芝[12]研究發(fā)現(xiàn)胃鏡下黏膜充血水腫，或伴賁門口松弛者，多見淡紅唇；黏膜充血、糜爛，或呈粗糙顆粒狀者，唇色多偏紅；黏膜伴陳舊性出血點者，唇色多青紫；黏膜充血且有潰瘍，或幽門腫脹者，唇色多為深紅。何曉燕等[13]研究了86例胃氣虛證的慢性萎縮性胃炎患者，發(fā)現(xiàn)其胃黏膜多蒼白，且唇色也較蒼白，黃連湯合黃芪建中湯治療有效。徐潔[14]認為慢性萎縮性胃炎患者唇色的變化與病程長短相關，病程越久，唇色變化越明顯，這與久則耗傷氣血有關。

從唇形上看，陳中倩[4]發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎患者的唇形以正常唇形多見，其次為唇周萎黃；胃鏡下黏膜糜爛、伴膽汁反流者，多見唇周生瘡；黏膜白相或血管透見者，多見唇周萎黃。于風芝[12]研究發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫、賁門口松弛者，唇形多正常；糜爛、粗糙者，多見唇瘡；黏膜有陳舊性出血點者以唇干裂為主、多伴有唇屑；而黏膜充血、幽門口腫脹者多見正常唇或唇干裂。徐潔[14]、竇婧茹[15]發(fā)現(xiàn)脾氣虛證以唇周萎黃多見。

2 中醫(yī)脈診與慢性萎縮性胃炎胃鏡象的關系

脈診是中醫(yī)四診中最為靈巧的一種方法，“切而知之謂之巧”，具有豐富的中醫(yī)內涵和深厚的理論基礎[16]，中醫(yī)脈診與慢性萎縮性胃炎胃鏡下的表現(xiàn)也有一定的關系。慢性萎縮性胃炎患者脈象以細脈居多，次為弦脈、弱脈、數(shù)脈、緩脈等，當合并十二指腸炎或球腺化生時，數(shù)脈的比例明顯增高[17]。典型慢性萎縮性胃炎患者,鏡下黏膜顏色多呈灰色，可殘留紅色，可有小斑，黏膜變薄，可見血管網(wǎng)，同一部位深淺可不一致，這類患者以脈細澀多見；若鏡下黏液分泌多且稀薄，脈多弦滑[17]。

近年來，也有學者結合現(xiàn)代科學技術對中醫(yī)病證脈象、脈圖規(guī)律進行了客觀化研究。李娜等[18]采用ZBOX-1 型智能脈象儀進行脈圖檢測，發(fā)現(xiàn)慢性胃炎患者部分脈圖較支氣管哮喘患者更為寬大。

3 中醫(yī)辨證分型與慢性萎縮性胃炎胃鏡象及其病理情況的關系

慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)證型在臨床上通常分為肝胃不和型、脾胃濕熱型、脾胃虛弱型、胃陰不足型以及胃絡瘀血型。從胃鏡下黏膜表現(xiàn)來看，肝胃不和型多見黏膜紅白相間并以白相為主、皺襞變細[19]，易伴膽汁反流[20]；脾胃濕熱型多見黏膜紅相[21]、伴糜爛[22]；脾胃虛弱型多見黏膜白相、血管透見[23]；胃陰不足型常見黏膜皺襞變細、變平或消失[24]；胃絡瘀血型可見胃黏膜灰黯無光澤，黏膜皺襞細小，呈顆粒狀增生隆起、結節(jié)，臨床上采用活血化瘀法治療可改善甚至逆轉[25]；也有一些學者認為可填加濁毒內蘊型，以胃鏡象黏膜粗糙，糜爛、結節(jié)隆起者居多[22]，與胃絡瘀血型相似，但較胃絡瘀血嚴重。從腺體萎縮程度來看，肝胃不和型與脾胃虛弱型以輕度萎縮多見，各證型中度萎縮比例相似，胃陰不足型與胃絡瘀血型以重度萎縮多見[26]。脾胃濕熱型的腸上皮化生率、瘤變率以及HP 的感染都要明顯高于其他證型[26]。

4 討論

綜上所述，舌診、唇診、脈診、辨證分型與慢性萎縮性胃炎的胃鏡象的關系，都基本符合中醫(yī)的診斷法，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。由于在某些情況下，中醫(yī)辨證法缺乏客觀性和統(tǒng)一性，因此結合胃鏡下表現(xiàn)，可以彌補中醫(yī)宏觀辨證的不足。但歷年對此方面的研究樣本量均在幾十例到幾百例之間，缺乏大樣本、大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與研究，且各家言論存在一定的差異性。因此，慢性萎縮性胃炎胃鏡象與中醫(yī)宏觀辨證之間的大樣本研究是迫切需要的。