陳學(xué)達(dá)運(yùn)用風(fēng)藥臨床驗(yàn)案四則

陳亞萍

陳學(xué)達(dá)主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，曾任浙江省中醫(yī)學(xué)會理事，寧波市中醫(yī)學(xué)會副會長，常務(wù)理事，有較深的中醫(yī)基礎(chǔ)理論功底，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長脾胃病及疑難雜病等的治療。

1 “風(fēng)藥”的概念

風(fēng)藥是指升散宣通且質(zhì)輕味辛，具有疏散、行氣、行血、調(diào)和肝脾、載藥上行等作用的一類中藥，臨床應(yīng)用十分廣泛。“風(fēng)藥”這一概念的提出最早見于李東垣《蘭室秘藏·頭痛門》：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也?！薄镀⑽刚摗窌卸啻翁峒啊帮L(fēng)藥”一詞，并以葛根、羌活、防風(fēng)、獨(dú)活、藁本、升麻、柴胡等藥為代表，論述了風(fēng)藥在脾胃病中的多種功效。有學(xué)者認(rèn)為，風(fēng)藥具有升、散、透、竄、燥、動等特性[1]。由于風(fēng)藥的特點(diǎn)，陳老師常將風(fēng)藥用于多種疾病的治療當(dāng)中，如慢性腎炎綜合征，陳老師認(rèn)為其發(fā)病跟脾腎有關(guān)，其致病因素為風(fēng)、濕、濁、瘀，治療上在健脾除濕藥中佐以風(fēng)藥，可以補(bǔ)而不滯，且風(fēng)能勝濕而使?jié)裥案玫叵?；對于干燥綜合征、慢性蕁麻疹患者用麻黃連翹赤小豆湯合資生丸養(yǎng)陰生津祛風(fēng)勝濕止癢；對于慢性腹瀉用越鞠丸行氣解郁調(diào)和脾胃，佐以白芷、藁本、羌活、獨(dú)活風(fēng)藥勝濕，有利于調(diào)暢脾胃氣機(jī)；對于頸椎病患者，用黃芪桂枝五物湯化裁治療使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和血脈通利從而逐痹止痛。

2 驗(yàn)案舉例

案例1 張某某，男，58 歲，2019 年2 月18 日初診，反復(fù)眼瞼浮腫2 年余，自訴曾多次查尿常規(guī)：BLD +--++，PRO+--+++，尿微量白蛋白升高，2 月16 日查生化：肝功能、血脂正常，尿酸493umol/L，空腹血糖5.9mmol/L，肌酐138μmol/L，尿素氮8.9mmol/L，尿微量白蛋白1600mg/L，尿常規(guī)：PRO +++，BLD++，LEU（-），1 年前曾因“眼瞼浮腫”而住院治療，病理報(bào)告提示：輕度系膜增生性腎小球腎炎診斷為慢性腎炎綜合征，原有高血壓、2 型糖尿病、前列腺增大伴結(jié)石、輕度睡眠呼吸暫停綜合征病史。刻診：患者形體肥胖，眼瞼輕度浮腫，自訴晨起尿液多泡沫，尿量正常，倦怠肢酸乏力，偶有腰酸，無惡心，胃納尚可，大便正常，苔薄黃膩脈沉細(xì)?？紤]為脾腎氣虛，脾失健運(yùn)腎失溫煦致水液潴留，擬方：黃芪30g，防己6g，炒白術(shù)15g，防風(fēng)、羌活、蓯蓉各6g，豬苓10g，茯苓15g，生甘草3g，澤瀉10g，桂枝5g，連翹10g，14劑。囑其：復(fù)診時(shí)復(fù)查尿常規(guī)，平時(shí)注意飲食起居，避免感冒。3 月4 日復(fù)診：患者自覺倦怠肢酸乏力略有好轉(zhuǎn)，查尿常規(guī)：PRO++，BLD+，大便正常，苔薄黃膩脈細(xì)，藥證合拍，方擬前方加椒目10g，14 劑

按：該病屬“慢性腎風(fēng)”范疇，有關(guān)腎風(fēng)病的記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·奇病論》中就已記載：“有病疣然，如有水狀，切其脈太緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在腎，名曰腎風(fēng)?！笨梢姟秲?nèi)經(jīng)》對腎風(fēng)病的臨床表現(xiàn)已經(jīng)有了較為詳細(xì)的論述。另外，在《素問·風(fēng)論》中對該病的發(fā)病條件等也有一定的記載，認(rèn)為“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)，腎風(fēng)之狀多汗惡風(fēng)，面疣然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”，強(qiáng)調(diào)該病發(fā)于風(fēng)邪，進(jìn)而侵及腎體的發(fā)病機(jī)制。陳老師認(rèn)為該病與脾腎有關(guān)，病理性質(zhì)有虛實(shí)之別，其致病因素為風(fēng)、濕、濁、瘀，治療的方藥中含防己黃芪湯、五苓散、玉屏風(fēng)散等方，《脾胃論》曰：“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也，及諸甘溫藥亦可。”所以在健脾除濕藥炒白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉中佐以風(fēng)藥桂枝、羌活、防風(fēng)、防己，既可以補(bǔ)而不滯，又因風(fēng)能勝濕而使?jié)裥案玫叵ⅰＶ档靡惶岬氖欠街械那蓟?、防風(fēng)兩藥，不但可以消除尿中泡沫，還可以減少或消除尿蛋白，陳老師常將此二藥用于慢性腎病、高尿酸血癥、糖尿病等疾病所導(dǎo)致的尿蛋白異常，屢試屢效，對腎風(fēng)病的發(fā)生起到了一定的預(yù)防作用。

案例2 項(xiàng)某某，女，69 歲，2019 月12 月9 日初診。反復(fù)耳鼻眼眶癢1 年余，患者自訴1 年前因耳鼻眼眶干癢，尾骶骨酸痛、皮膚有團(tuán)塊狀皮疹等就診，在某醫(yī)院診斷為干燥綜合征、慢性蕁麻疹，多次查尿常規(guī):PRO+-～++，腎功能正常?？淘\：全身有散在皮疹，有時(shí)呈風(fēng)團(tuán)狀，有時(shí)呈條索狀，皮疹時(shí)發(fā)時(shí)止，目前患者口干喜飲，耳鼻眼眶干癢，目澀，腰酸耳鳴，四肢冷，少寐不易入睡，常服安神藥，晨起喉間有痰，痰色白質(zhì)黏稠量少，大便量少溏薄每天4～5 次，苔薄白膩舌質(zhì)紅脈細(xì)滑。本癥系風(fēng)邪犯表，脾虛濕困，津液被遏不能上乘以至于口干目澀耳鼻干癢，擬方：麻黃連翹赤小豆湯合資生丸加減，方用：浮萍10g，赤小豆30g，連翹、桑白皮、苦杏仁各10g，甘草6g，麥冬、石斛各10g，玄參15g，五味子6g，山藥30g，大力子20g，黃芪30g，葶藶子10g，14 劑。2020 年1 月6 日二診：患者服上藥后大便已成形每天2～3 次，皮疹瘙癢減輕，仍少寐口干目澀，稍有右側(cè)腰酸，晨起烘熱微汗，苔薄黃舌質(zhì)紅脈細(xì)，仍宗前法，于上方去石斛加北沙參10g，葫蘆巴6g，知母10g，14 劑。

按：《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣，風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)?！鼻宕罾じ窃凇锻饪拼蟪伞分刑岢觥帮L(fēng)盛則癢”的理論，認(rèn)為癢必兼風(fēng)?！镀⑽刚摗吩疲骸盀a陰火，以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣……末用辛甘溫藥接其升藥，使火發(fā)散于陽分，而令走九竅也。”針對該病人陳老師用麻黃連翹赤小豆湯辛溫解表散邪清熱祛濕，資生湯補(bǔ)益脾胃潤肺止咳強(qiáng)健身體，玄參、麥冬、石斛、五味子養(yǎng)陰生津以減輕口鼻耳目干癢癥狀。全方起到養(yǎng)陰生津勝濕止癢滋養(yǎng)脾胃作用。另外本病例為干燥綜合征患者，為防麻黃宣散太過，特用宣散透疹祛風(fēng)止癢的浮萍代替麻黃，陳老師常用此方治療皮膚瘙癢證均有良效。

案例3 葉某某，女，44 歲，2020 年4 月6 日初診，大便溏泄已3 年余，患者自訴3 年前曾因大便不暢服藥后大便溏薄，之后常于遇冷或飲食不慎時(shí)泄瀉加重，腹部保暖后可有所緩解，便前腸鳴，腹痛不甚，少則1～2 次，多則3～4 次，稍有胃脘部脹悶噯氣，咽干，喉間多痰，頭痛耳鳴，下肢冷，晨起腰背酸痛，苔薄白膩脈細(xì)弦?；颊呒韧蟹戳餍允彻苎住⒓谞钕俳Y(jié)節(jié)病史。色脈合參，屬風(fēng)木陷于土中，肝脾失和脾虛濕勝之象，治擬疏肝理氣健脾勝濕和胃。擬方：川芎、香附、蒼術(shù)、六神曲、焦梔子各10g，炒枳實(shí)15g，炒白術(shù)30g，白芷6g，藁本10g，羌活6g，獨(dú)活10g，14劑。4 月20 日二診：咽干、喉間多痰、胃脘部脹悶噯氣及大便溏薄均有所好轉(zhuǎn)，仍感下肢酸，夜寐早醒，末次月經(jīng)3 月22 日，經(jīng)行不暢，量少色暗紅，行經(jīng)7天，苔薄黃膩脈細(xì)弦，仍宗前法，擬方：原方加白蒺藜、當(dāng)歸各10g，14 劑。5 月4 日三診：諸癥已明顯好轉(zhuǎn)，大便成形每天1～2 次，苔薄黃脈細(xì)弦，仍宗前法調(diào)治以固本防復(fù)，前方加防風(fēng)6g。14 劑。

按：《素問·風(fēng)論》中說：“久風(fēng)入中則為腸風(fēng)飧泄，……胃風(fēng)之狀，頸多汗惡風(fēng)，食飲不下，鬲塞不通，腹善滿，失衣則脹，食寒則泄。”該病例病位在脾胃，素體脾胃虛弱或者憂愁多慮、暴飲暴食等原因均能損傷脾胃，運(yùn)化失職，水谷精微不得化生氣血，氣血虧虛，則肝體不足，肝用失常。所以陳老師用越鞠丸行氣解郁調(diào)暢氣機(jī)從而調(diào)和肝脾；白芷入陽明經(jīng)，藁本入太陽經(jīng)，羌活、獨(dú)活二藥均入太陽、少陰經(jīng)，這四種藥均為風(fēng)藥，《脾胃論》曰：“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也?！惫蔬@四種藥皆有祛風(fēng)勝濕止痛作用，均能調(diào)暢脾胃氣機(jī)；枳術(shù)丸健脾消痞強(qiáng)胃，諸藥同用達(dá)到疏肝健脾和中的目的。二診時(shí)加白蒺藜、當(dāng)歸疏肝解郁祛風(fēng)止痛活血養(yǎng)血，兼顧治療月經(jīng)量少。三診加防風(fēng)以固本防復(fù)。

案例4 俞某某，男，61 歲，2020 年5 月18 日初診。患者頭暈手指麻木反復(fù)發(fā)作2 年余，發(fā)作時(shí)項(xiàng)背部酸脹，夜間常因手指麻木而夜寐欠寧，平時(shí)常感腰部酸痛，2019 年9 月曾因腰痛服用止痛藥后感胃脘部脹痛，即做胃鏡提示：慢性淺表性胃炎伴糜爛，HP陰性?；颊呙坑诙居隼涫种赴l(fā)白疼痛，原有頸椎病、兩側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)、雷諾氏現(xiàn)象史?？淘\：頭暈偶有視物旋轉(zhuǎn)感，手指麻木，項(xiàng)背部酸脹，少寐，腰酸，大便正常，無明顯胃脘部不適，苔薄白脈細(xì)弦。治擬益氣溫陽通絡(luò)止痛，擬方：黃芪30g，桂枝5g，赤芍30g，姜黃、制玉竹各10g，葛根30g，羌活6g，雞血藤、桑枝、絡(luò)石藤各15g，獨(dú)活、桑寄生、續(xù)斷、川牛膝各10g，14 劑。6 月1 日二診：患者自訴頭暈手指麻木有所好轉(zhuǎn)，只是近日偶有夜間下肢抽筋，大便正常，苔薄白脈細(xì)弦，仍宗前法，擬方：前方加木瓜10g，14 劑。

按：本病例陳老師用黃芪桂枝五物湯化裁進(jìn)行治療，該方出自《金匱要略》，是以桂枝湯加黃芪而成，用于營衛(wèi)不和血脈澀滯不通之證，陳老師認(rèn)為臨床中凡見肢體肌肉麻木不仁及感覺異常均可使用本方。方中重用黃芪補(bǔ)益虛損，赤芍活血除血痹并柔急止痛，用姜黃代替生姜，姜黃辛苦溫有破氣行血溫經(jīng)止痛作用，既能外散風(fēng)寒，又能內(nèi)行氣血，且長于行肢臂而活血利痹止痛，用制玉竹滋陰潤肺生津養(yǎng)胃。用雞血藤、桑枝、絡(luò)石藤祛風(fēng)行血舒筋活絡(luò)，葛根、羌活用于治肩背部及頸項(xiàng)部板結(jié)感，腰部酸痛加獨(dú)活、桑寄生、續(xù)斷、牛膝，取獨(dú)活寄生湯義逐痹通絡(luò)補(bǔ)益肝腎；二診時(shí)用木瓜治小腿抽筋。綜觀全方，甘溫益氣調(diào)和營衛(wèi)補(bǔ)益肝腎，加上祛風(fēng)通絡(luò)之風(fēng)藥，共奏逐痹通脈之功。