林勝友治療肺癌常用藥對(duì)舉隅

陳 帥 陳 珠 沈悅忠 林勝友

“藥對(duì)”也稱對(duì)藥，為方劑的最小配伍單位，是歷代醫(yī)家臨證用藥經(jīng)驗(yàn)的升華。林勝友教授，浙江省名中醫(yī)，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)治療腫瘤工作30 余年，致力于中醫(yī)藥在西醫(yī)綜合治療中增效減毒作用的臨床及基礎(chǔ)研究，尤其擅長肺癌的診治。林老師臨床上強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守古方，化裁出新”，針對(duì)主證以經(jīng)方為遣方用藥基礎(chǔ)，加用個(gè)人特色藥對(duì)，提高療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將林老師治療肺癌常用藥對(duì)加以整理，總結(jié)略述如下。

1 扶正補(bǔ)虛類藥對(duì)

正氣，是維持人體正常生理功能并能抵御外邪的一類細(xì)微物質(zhì)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即指出“正氣存內(nèi)，邪不可干”。林老師認(rèn)為，正氣虛損是肺癌的病理基礎(chǔ)。正氣虛損包括臟腑功能衰弱和氣血陰陽虛損兩大類。其中臟腑功能衰弱主要與肺、脾胃、腎相關(guān)，而氣血陰陽失調(diào)主要是氣、陰、陽的虛損。林老師臨床針對(duì)不同類型的正氣虛損，形成個(gè)人特色的中藥藥對(duì)。

1.1 黨參-炒白術(shù)-茯苓 該藥對(duì)取《太平惠民和劑局方》中四君子湯之意，因肺癌屬慢性疾病，治療周期長，用藥以平為貴，故林老師易其大補(bǔ)之人參為甘平之黨參“治肺虛，益肺氣”（《綱目拾遺》），且功能“健脾運(yùn)而不燥……鼓舞清陽，振動(dòng)中氣，而無剛燥之弊”；白術(shù)甘苦而溫燥，《長沙藥解》曰：“補(bǔ)中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養(yǎng)胃氣?！避蜍呃疂B濕，健脾補(bǔ)中，為“除濕之圣藥”。三藥合用，補(bǔ)而不膩，利而不峻，補(bǔ)瀉并行，使氣虛得補(bǔ)，脾運(yùn)得健而濕自去。常用劑量：黨參15～30g，茯苓9～15g，炒白術(shù)15～30g。若患者以不思飲食、脘腹脹痛、食后加重為主癥，兼見神疲乏力，則加木香、砂仁、陳皮、半夏而成香砂六君子湯；若患者出現(xiàn)潮熱盜汗，白天或食后明顯，則在此基礎(chǔ)上重用黃芪30～45g，加升麻、當(dāng)歸、陳皮、北柴胡成補(bǔ)中益氣湯“甘溫除熱”；若患者兼見大便泄瀉，則加溫山藥、蓮子肉、薏苡仁、煨葛根等取參苓白術(shù)散之意，林老師曾言參苓白術(shù)散“升提”能力遠(yuǎn)超四君子湯，煨葛根善升發(fā)清陽，鼓舞脾胃陽氣上升，加之止瀉作用倍增；若兼見便秘者，為脾虛不能為胃行其津液，使大便不濡，常用生白術(shù)30g 代替炒白術(shù)，并加枳實(shí)、牛蒡子以降氣潤腸通便。

1.2 山藥-烏藥 肺癌患者肺氣本虛，加之手術(shù)、化療損傷脾胃功能，脾胃氣衰，陽氣下陷，日久脾虛及腎，終致肺、脾、腎三臟皆虛；烏藥擅行氣散寒，但有傷陰之；山藥補(bǔ)脾肺腎三臟之氣，又能養(yǎng)三臟之陰；此二藥合為藥對(duì)使用，烏藥行氣而不傷陰，山藥補(bǔ)氣不滋膩；一甘一辛，辛甘化陽，共奏補(bǔ)脾益肺，溫腎散寒之功。臨床常用于肺癌晚期癥見畏寒、腰膝酸軟者，若兼見夜尿頻數(shù)，常加用益智仁而成縮泉丸固精縮尿。常用劑量：山藥15～30g，烏藥15～30g。

1.3 炒白芍-炙甘草 林老師在治療肺癌時(shí)常常強(qiáng)調(diào)“養(yǎng)肝柔肝”。認(rèn)為肺癌或肺氣虧虛，或痰瘀毒阻于經(jīng)絡(luò)血脈，氣機(jī)宣降不利，升降失調(diào)；生理上肝主疏泄，以升為宜，肺主宣降，以降為順，“肝升于左，肺藏于右”，兩者共同調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。故治療上，雖肺癌病在肺，治則需兼顧養(yǎng)肝柔肝；芍藥甘草藥對(duì)酸甘化陰，養(yǎng)肝陰而柔肝木桀驁之威。肺癌因肝陰不足、肝火旺盛而心煩易怒、口干口苦、舌紅瘦苔少者用之，每每見效。常用劑量：炒白芍15～30g，炙甘草6～9g。若虛火浮動(dòng)，耗傷津液而見潮熱、大便干結(jié)艱出，可重用生白芍（最大可用至45g）。

1.4 北沙參-麥冬 肺為嬌臟，喜潤惡燥，病就多致氣陰兩傷；“北沙參質(zhì)堅(jiān)性寒，富有脂液……對(duì)于肺無余熱現(xiàn)而發(fā)生之咳嗽，由宜北沙參”（《本草求真》）；麥冬甘苦，性微寒，“能入胃以養(yǎng)胃液，開胃進(jìn)食，更能入脾以助脾精散于肺，定喘寧嗽”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。兩藥同入肺胃，氣陰并補(bǔ)，益氣不生熱，補(bǔ)陰不滋膩。用于氣陰兩虛證見干咳少痰，氣短而喘，聲音嘶啞，肌肉消瘦，舌紅或舌暗紅，苔少或無，脈細(xì)無力或脈細(xì)弱等臨床表現(xiàn)者，常用劑量：北沙參15～30g，麥冬15～30g。林老師指出，氣陰兩虛證有偏氣虛者，有偏陰虛內(nèi)熱者，治療時(shí)應(yīng)細(xì)心鑒別，活用諸參。

2 祛除邪實(shí)類藥對(duì)

林老師認(rèn)為邪毒是肺癌發(fā)病的主要誘因?；颊哒龤馓摀p，衛(wèi)外祛邪能力下降，外來之邪（吸煙、大氣污染、職業(yè)性致癌因子等）得以乘虛而入，阻滯肺內(nèi)氣機(jī)，影響津血運(yùn)行，化生痰濕、瘀血，相互膠結(jié)，郁而化火，日久釀生“癌毒”?！鞍┒尽边M(jìn)一步發(fā)展，走竄侵襲人體各部，病灶遍生，最終正氣愈虛而邪氣愈盛。故臨床上扶正同時(shí)強(qiáng)調(diào)祛邪，常用清熱解毒、化痰散結(jié)類藥以達(dá)“邪去正自安”。

2.1 白花蛇舌草-蛇六谷 林老師認(rèn)為，肺癌病程中及治療前后均體現(xiàn)出虛實(shí)夾雜之象，其“實(shí)”不離瘀、痰、毒，因此遣方用藥時(shí)注重化痰散結(jié)、清熱解毒。白花蛇舌草，味苦、性寒，善清熱解毒、消癰散結(jié)；蛇六谷具有化痰散結(jié)、行瘀消腫的功效，是江浙地區(qū)的特色抗腫瘤藥物。二藥相須為用，清熱解毒、散結(jié)消瘤之力倍增，更有活血祛瘀之效。常用劑量：蛇六谷15g，白花蛇舌草15g。此外，林老師強(qiáng)調(diào)肺癌屬慢性疾病，治療周期長，故用藥以平為貴，此藥對(duì)苦寒傷胃，不可久用或大劑量使用，否則易化燥傷陰，進(jìn)一步損傷脾胃功能。

2.2 麻黃-生石膏 此藥對(duì)化裁自麻杏石甘湯，麻黃功擅宣肺而泄邪熱，生石膏甘寒直清里熱，用量倍于麻黃，借其辛涼之性制麻黃辛溫發(fā)散之力，二者相伍，清宣肺中郁熱而定喘逆。林老師對(duì)于此藥對(duì)的應(yīng)用可歸納為“防”“治”二字，“防”即預(yù)防，即將進(jìn)行放射治療的患者用之，以達(dá)到防止或減輕放療過程中的不良反應(yīng)；“治”即治療，若患者正在進(jìn)行或剛結(jié)束放療，喘咳，口渴多飲癥狀明顯，用之可助患者順利完成放療或提高生活質(zhì)量。常用劑量：麻黃6～9g，石膏12～45g。若熱邪進(jìn)一步灼津煉液成痰，灼傷肺絡(luò)，熱、痰、瘀內(nèi)結(jié)于肺，應(yīng)加用桑白皮、黃芩、桔梗清肺化痰，丹皮、赤芍活血化瘀，此為該方變化之所在。林勝友等[1-2]及代琳等[3]研究發(fā)現(xiàn)，加味麻杏石甘湯可能通過干預(yù)TGF-β/Smad 信號(hào)通路、降低白介素-6及血小板衍生因子水平等途徑減輕放射治療后大鼠肺組織炎癥細(xì)胞浸潤，減小肺泡間隔，抵抗放射性肺損傷。

2.3 魚腥草-桑葉 咳嗽為肺癌患者常見癥狀，多因痰阻肺臟，肺失宣降而上逆為咳，可用魚腥草、桑葉藥對(duì)。魚腥草，味辛，性微寒，善清熱解毒、消癰排膿?！兜崮媳静荨份d：“治肺癰咳嗽帶膿血，痰有腥臭?！鄙Ｈ~苦甘，性寒，以老而經(jīng)霜者為佳，吳瑭言：“桑葉芳香有細(xì)毛，橫紋最多，故亦走肺絡(luò)，而宣肺氣?！眱伤幘敕谓?jīng)而清肺熱，又魚腥草味辛，辛能行能散，桑葉味苦，苦能降能泄，辛苦合用，共奏清熱解毒、止咳化痰之效。臨床常用于肺癌表現(xiàn)為咳嗽伴發(fā)熱、痰黃濃稠或痰中帶血等痰熱壅肺患者，效果頗佳。常用劑量：魚腥草15～30g，桑葉12～15g。

2.4 姜半夏-炒川連 此藥對(duì)化裁自《傷寒論》半夏瀉心湯，半夏辛溫，能燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，因其有毒，臨床常用姜制，增強(qiáng)其降逆止嘔之功，黃連入中焦，專除中焦?jié)駸帷Ａ掷蠋熣J(rèn)為肺癌患者其病機(jī)屬純寒純熱者較少，而以寒熱錯(cuò)雜者為多，二藥相伍，寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降。肺癌患者癥見胃中嘈雜不適甚或胃脘疼痛、饑而不欲食者，用之每每見效，常用劑量：姜半夏9g，炒川連3～6g。若兼見反酸，加海螵蛸、浙貝母。

3 對(duì)癥治療類藥對(duì)

肺癌患者在放療、化療、靶向及免疫治療期間?？沙霈F(xiàn)腹瀉、口腔潰瘍、手足綜合征等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者無法堅(jiān)持治療而影響最終治療效果。林老師認(rèn)為，此時(shí)配合中藥對(duì)癥治療、增效減毒至關(guān)重要。

3.1 升麻-人中白 林老師認(rèn)為，靶向治療后口腔潰瘍，非單純虛、實(shí)火可概言之，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提出從李東垣先生“陰火論”來治療靶向治療后口腔潰瘍的治則[4]。升麻，入脾胃經(jīng)，善引清陽之氣上升；“人中白，降相火，消瘀血，蓋咸能潤下走血故也。今人病口舌諸瘡，用之有效，降火之驗(yàn)也”（《本草綱目》）。二藥相伍，陽氣得升，陰火得降而口瘡自愈。常用劑量：升麻9～12g，人中白12～15g。若患者舌尖紅，考慮心火偏旺，可加用淡竹葉。

3.2 黃連-木香 化療相關(guān)性腹瀉CID 是臨床常見并發(fā)癥，以腹瀉、腹痛則便，便后痛減為主要表現(xiàn)。林老師認(rèn)為，化療藥毒損傷脾胃，水濕不得運(yùn)化，聚而生熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)而見瀉下，氣機(jī)失暢、逆亂，故致腹痛、腹脹。黃連以苦燥濕，以寒除熱，“善清濕生之熱”（《施今墨對(duì)藥》），木香辛香，行氣止痛，二藥伍用，一溫散、一寒折，調(diào)升降、理寒熱，共奏調(diào)氣行滯、厚腸止瀉之效。張新峰等[5]研究表明，香連丸能抑制腸道促炎細(xì)胞因子TNF-α、IFN-γ 的表達(dá)，以減輕腸道炎癥反應(yīng)，修復(fù)腸道損傷。常用劑量：黃連6g，木香9g。

3.3 干姜-地龍 肺癌患者因肺氣失于宣降，常出現(xiàn)咳逆、喘滿的癥狀，林老師常選用干姜-地龍藥對(duì)對(duì)癥治療。地龍，味咸性寒，因能緩解支氣管痙攣故長于平喘，尤適用于肺熱喘咳。但蟲類藥物味腥性寒，故常伍用干姜，一則能調(diào)其腥味，改善湯藥口感，使患者更易堅(jiān)持服藥；二則地龍大寒之品，得干姜之辛熱以制其寒涼之性，防其傷胃之弊。常用劑量：地龍12～15g，干姜3～6g。

4 病案舉隅

患者陳某，女，67 歲。因“肺癌術(shù)后2 年余”于2019 年11 月13 日至杭州市中醫(yī)院（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院）就診?；颊哂?017 年12 月17 日行左肺癌手術(shù)，術(shù)后病理：腺癌，術(shù)后未行放化療?；颊咴V近來晨起咳嗽，咳痰色白，痰中夾少量血絲，時(shí)有胸悶氣急，便前腹痛，便后痛減，舌淡苔薄膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：肺癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：肺巖（脾肺氣虛濕阻證）。治以補(bǔ)肺益氣、健脾化濕。擬方：黃芪30g，黨參、麩白術(shù)各15g，茯苓12g，溫山藥、烏藥各30g，魚腥草、桑葉各15g，血余炭9g，炒黃連、木香各6g，大血藤、蒲公英各15g，馬齒莧30g，浙貝母15g，紫蘇梗9g。共14 劑，水煎服，1 天1 劑，早晚分服。2019 年11 月27 日二診?；颊叻? 周后自訴咳嗽，咳痰色白，痰中夾少量血絲等癥明顯好轉(zhuǎn)，胸悶氣急減輕，時(shí)有心煩易怒，便前腹痛，便后痛減好轉(zhuǎn)，但排便有未盡感。予原方加柴胡9g，浙金錢草15g，焦梔子6g，去魚腥草、桑葉。共14 劑，煎服方法同前。2019年12 月11 日三診，患者胸悶氣急基本緩解，心煩易怒明顯減輕，大便恢復(fù)正常。

按：患者為老年女性，年事已高，雖手術(shù)后腫瘤邪毒已除，但患者因術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)中肺臟創(chuàng)傷耗損人體脾肺之氣，肺氣虛則宣降失常，故可見咳嗽，胸悶氣急，氣虛不能攝血，則見痰中帶血絲；脾氣虛不能運(yùn)化水谷精微，痰濕內(nèi)生，故見咳白痰。治以補(bǔ)肺益氣、健脾化濕。方中黃芪、黨參二藥相合，一升一降，健脾補(bǔ)中益肺；烏藥、山藥補(bǔ)脾肺腎三臟之氣，助黃芪、黨參補(bǔ)一身之氣；再加少量紫蘇梗行氣寬中，使氣補(bǔ)而不滯，助氣運(yùn)行，促其之功；白術(shù)、茯苓健脾燥濕以杜生痰之源；魚腥草、桑葉、浙貝母宣肺化痰止咳，血余炭收斂止血。患者伴隨便前腹痛，便后痛減，為濕邪困脾，進(jìn)而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于大腸，氣機(jī)不暢。黃連清熱燥濕，木香行氣止痛，馬齒莧、大血藤、蒲公英功善清熱解毒，協(xié)黃連清腸道濕熱。全方共奏補(bǔ)中益肺，燥濕行氣之功。服用2 周后，患者諸癥緩解，但心煩易怒，故在原方基礎(chǔ)上予柴胡疏肝解郁，金錢草清利濕熱，且能助柴胡疏肝理氣，焦梔子清心除煩，使肝熱得清，心煩則止。

5 小 結(jié)

隨著中醫(yī)藥治療技術(shù)的推廣應(yīng)用，肺癌患者在接受西醫(yī)綜合治療的同時(shí)，往往選擇服用中藥來防治不良反應(yīng)，提高療效及生活質(zhì)量。中藥藥對(duì)通過配伍能起到減毒、增效的作用，用力寡而療效捷。林老師臨床治療肺癌，四診合參，善用氣血及八綱辨證，強(qiáng)調(diào)分清虛實(shí)正邪的主次關(guān)系，重視固護(hù)脾腎，并根據(jù)患者近期癥狀佐以對(duì)癥效藥藥對(duì)，以達(dá)“陰平陽秘”之目的。