不同針灸療法防治膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究進(jìn)展

劉 浪 安 璐 莫易方 趙文海 趙長(zhǎng)偉▲

1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，吉林長(zhǎng)春 130021

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以軟骨退化、骨贅形成和關(guān)節(jié)炎癥為特征的慢性炎癥性疾病[1-2]。KOA 的主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，嚴(yán)重者常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。預(yù)計(jì)到2050年，60歲以上的人口中有15%～20%患有本病，且其中1/3可能會(huì)致殘，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。近年來(lái)保膝的非藥物治療受到廣泛關(guān)注，在《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病》中針灸作為非藥物治療的首選治療方式，對(duì)于緩解疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能具有很好的療效[5-6]。針灸作為常用的中醫(yī)保守治療方式，在KOA的治療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且療法眾多，因其操作簡(jiǎn)便、成本低廉、療效顯著、安全可靠而成為KOA 不可缺少的治療方法之一。現(xiàn)對(duì)近些年不同針灸方法防治KOA 的臨床效果進(jìn)行解析與探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 針刺法

1.1 常規(guī)針刺手法

毫針刺法以局部取穴和循經(jīng)取穴相結(jié)合，對(duì)患者各方面癥狀的改善有很好的作用[7]，針對(duì)早中期患者療效顯著。一項(xiàng)數(shù)據(jù)分析顯示，膝關(guān)節(jié)周圍腧穴的使用頻次高達(dá)75.7%，其中膝眼、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘、陰陵泉、足三里、鶴頂?shù)入蜓ǖ氖褂妙l次占總穴位使用頻次的75%，使用頻率高、療效較確切，具備優(yōu)選價(jià)值[8]。另有研究提示，針刺治療KOA 常用圍繞膝部所過(guò)足陽(yáng)明、足太陰、足少陽(yáng)、足太陽(yáng)經(jīng)，循經(jīng)取穴，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的規(guī)律[9-10]。羅溪等[11]觀察針刺足三里、陽(yáng)陵泉以及關(guān)節(jié)局部阿是穴治療早期KOA 的臨床效果，能夠很好地改善早期KOA患者的臨床癥狀。嚴(yán)文等[12]以針?lè)绞┲?，選取血海穴為脾經(jīng)郄穴（脾經(jīng)生血聚血之所）；梁丘穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)郄穴（善治疼痛）；膝眼穴為經(jīng)外奇穴（善治膝關(guān)節(jié)病變），為膝三針之妙，結(jié)果證實(shí)患者關(guān)節(jié)屈伸肌群等速肌力顯著提高，患者整體生活質(zhì)量明顯改善。本病因年老體虛、腎氣不足而致肝腎虧虛者多見，在臨床治療時(shí)，也常根據(jù)疾病的病因、病性來(lái)辨證取穴，適用于各類KOA。賈誠(chéng)等[13]采用針刺治療膝痹?。ǜ文I虧虛型）患者60例，在常規(guī)選穴的基礎(chǔ)上，辨證選取腎俞、背俞、懸鐘等穴以達(dá)補(bǔ)腎壯骨之功，總有效率達(dá)91.67%。

1.2 特殊針刺手法

KOA患者以痛為主，如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩疲骸胺蛲▌t不痛，理也。但通之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也?！睂?duì)于經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血瘀滯所致的痹證疼痛，特殊的針刺方法具有較好的行氣養(yǎng)血止痛之效。腹部特定的腧穴針刺方法，以調(diào)氣血、補(bǔ)肝腎的中脘、下脘、氣海、關(guān)元為主穴，并根據(jù)臨床癥狀辨證配穴，其總有效率可達(dá)93.3%，且能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[14]。從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，蜻蜓展翅針?lè)ɑ凇吧喜∠轮?，左病右治，陰?yáng)平衡”理論，選穴均為手部的7個(gè)穴位，以針刺手部的筋膜松解進(jìn)而使患肢筋膜得到放松，在改善患肢僵硬方面有所側(cè)重，治療KOA的總有效率為95.0%[15]。以交叉性取穴為治療原則的平衡針?lè)?，取特定穴膝痛穴（相?dāng)于曲池穴外1 寸處），能較好地解除疼痛，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善患者的癥狀[16]?；跀?shù)據(jù)挖掘的研究表明，飛經(jīng)走氣四法善于調(diào)理臟腑、促進(jìn)經(jīng)絡(luò)循環(huán)、增強(qiáng)關(guān)節(jié)的氣血流動(dòng)，具有較好的療效[17]，其中的蒼龜探穴法取梁丘、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)、血海等關(guān)節(jié)局部穴位針刺，待針下得氣后，即通過(guò)三刺一舉的手法，將毫針沿穴位四周緩緩探入，然后逐漸、反復(fù)地向不同的方向深入，就如蒼龜在洞穴中摸索一樣，治療后總有效率為94.7%[18]，常用于減輕因經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻所導(dǎo)致的疼痛癥狀。改良的青龍擺尾針?lè)苊黠@降低關(guān)節(jié)液中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）含量，對(duì)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨具有一定的作用[19]，強(qiáng)于疏通膝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)、行氣化瘀止痛的赤鳳迎源針?lè)?，治療KOA的總有效率可達(dá)93.33%[20]。

1.3 電針

電針是一種結(jié)合傳統(tǒng)針灸和電刺激的非藥物干預(yù)療法，通過(guò)針灸針將適宜的電流傳導(dǎo)到腧穴上，可有效改善KOA患者的功能障礙，減輕疼痛。已有研究證明，電針治療在緩解KOA患者的慢性疼痛、改善骨骼肌功能障礙方面優(yōu)于口服西藥，且能起到一定的抗炎作用[21-22]。黃蕾等[23]的研究中，治療組35例患者采用電針聯(lián)合功能鍛煉的治療方法，總有效率為91.43%，對(duì)照1組35例患者采用單純功能鍛煉療法，總有效率為71.43%，對(duì)照2組35例患者采用口服鹽酸氨基葡萄糖治療，總有效率為71.43%，研究結(jié)果顯示，電針聯(lián)合功能鍛煉可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)功能。此外，電針電流的強(qiáng)度也影響著臨床的療效。Lv 等[24]為研究不同強(qiáng)度電針對(duì)KOA患者慢性疼痛的影響，選取301例患者分為3組，其中強(qiáng)電針組150例、弱電針組75例以及安慰電針組（針刺時(shí)不予得氣）76例，其中強(qiáng)電針組針下得氣后使用2～5 mA 電流刺激，弱電針組和安慰電針組使用0～0.5 mA 電流刺激，治療2周后，強(qiáng)電針組的視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分低于弱電針組和安慰電針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示較強(qiáng)的電針刺激能有效減輕關(guān)節(jié)疼痛并抑制慢性疼痛。

1.4 火針

毫火針治療是針刺與灸熱共同刺激腧穴的一種中醫(yī)保守療法。通過(guò)將毫火針的熱量直接集中在腧穴局部，并使熱量迅速沿腧穴周圍擴(kuò)散，因此，毫火針具有促進(jìn)鈣化、改善血液循環(huán)、消除血瘀的作用。毫火針擅長(zhǎng)治療寒痹，取患側(cè)犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里等穴位，能溫陽(yáng)散寒除濕、活血通絡(luò)止痛，且能快速減輕關(guān)節(jié)水腫[25]。何采輝等[26]研究發(fā)現(xiàn)與單純口服美洛昔康片相比，應(yīng)用毫火針治療早中期KOA 有很好的療效，在連續(xù)治療2周后，觀察組總有效率達(dá)到93.33%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且能迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。張志強(qiáng)等[27]研究結(jié)果顯示，采用劉氏毫火針治療方法的治療組的臨床總療效高于使用單純毫針針刺療法的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 灸法

2.1 懸灸

懸灸亦稱溫和灸，用艾條懸于施術(shù)穴位上方進(jìn)行，臨床操作簡(jiǎn)便，是患者接受程度最高的灸法。在臨床療效觀察中，選取膝關(guān)節(jié)局部穴位進(jìn)行懸灸治療KOA，其總有效率為86.7%[28]。溫和灸法易于激發(fā)人體陽(yáng)氣，在治療陽(yáng)虛寒凝型KOA 上優(yōu)勢(shì)明顯，治療時(shí)選取關(guān)元、血海、梁丘等穴位，施以溫和灸法治療，總有效率為90.00%[29]。根據(jù)臨床癥狀辨證調(diào)整配穴，委中、鶴頂、內(nèi)膝眼等穴為主穴，懸灸配合超短波治療，總有效率可提高至90.00%[30]。懸灸臨床使用廣泛，但在操作上要求醫(yī)者嚴(yán)格把握艾灸時(shí)間和灸距，臨床上以艾灸45 min 為理想時(shí)間[31]，灸距控制在2～3 cm 為宜，避免燙傷。

2.2 隔物灸

隔物灸又稱間接灸，是指在燃燒的艾絨與皮膚表面沒(méi)有直接接觸的情況下給予熱刺激，其機(jī)制結(jié)合了艾絨的熱輻射和所使用材料的藥理作用，共同作用于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。在治療KOA 時(shí)以具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、散寒止痛、舒筋通絡(luò)的隔附子餅灸和四逆湯餅灸應(yīng)用較多。有研究發(fā)現(xiàn)，四逆湯餅灸能明顯改善患者畏寒肢冷、關(guān)節(jié)重著、僵直等臨床癥狀，是治療寒濕型KOA 的有效療法，且中遠(yuǎn)期療效更優(yōu)[32]。應(yīng)用具有溫腎扶陽(yáng)、壯骨填髓的隔附子餅灸，辨證治療腎虛髓虧型KOA 的臨床效果優(yōu)于單純針刺和艾灸，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且能夠明顯改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、腫脹等臨床癥狀[33]。

2.3 溫針灸

溫針灸是一種結(jié)合針刺和艾灸的治療方式，針刺可以有效地激活血液循環(huán)，而艾灸能有助于增強(qiáng)陽(yáng)氣和溫通經(jīng)絡(luò)。通過(guò)將溫?zé)嵊舍橌w傳導(dǎo)入經(jīng)絡(luò)，以促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血流動(dòng)，常被用于改善因寒濕之邪阻滯經(jīng)絡(luò)所致的一系列臨床癥狀。也有研究表明，溫針灸可以顯著減輕KOA患者的臨床癥狀及關(guān)節(jié)腔積液和滑膜厚度，其療效優(yōu)于單純口服西藥[34-35]。采用溫針灸治療KOA 能顯著減輕患者肌肉疼痛和痙攣、緩解肌肉緊張、恢復(fù)正常下肢力線及膝關(guān)節(jié)屈伸肌力平衡[36]。同時(shí)，溫針灸治療KOA 的療效與灸量和皮膚表面溫度緊密相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)皮膚溫度穩(wěn)定在43～45℃時(shí)能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛[37]。葉國(guó)平等[38]選用不同灸量的溫針灸治療陽(yáng)虛寒凝型KOA，結(jié)果證明在緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹方面以2 壯溫針灸最為理想。

2.4 熱敏灸

熱敏灸需先找到熱敏化穴位，再在熱敏化穴上進(jìn)行懸灸以刺激熱敏化穴位產(chǎn)生熱敏感作用，從而發(fā)揮溫經(jīng)止痛、活血通絡(luò)的功效。陳慶真等[39]的研究結(jié)果顯示，采用熱敏灸治療的臨床總療效高于單純灸法治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且熱敏灸在減輕關(guān)節(jié)腔炎癥、保護(hù)并阻斷軟骨損傷上更有優(yōu)勢(shì)。朱曉燕等[40]觀察熱敏灸聯(lián)合功能訓(xùn)練對(duì)KOA患者的療效，治療3個(gè)月后，治療組總有效率高達(dá)93.75%，提示本方法有助于改善關(guān)節(jié)功能，且短期療效穩(wěn)定。Chen 等[41]分析熱敏灸對(duì)KOA 的治療效果，選取432例KOA患者隨機(jī)分為3組（每組各144例），治療組在膝關(guān)節(jié)周圍穴位區(qū)域中探查并選擇熱敏化程度最高的穴位進(jìn)行治療，與傳統(tǒng)艾灸治療和常規(guī)玻璃酸鈉藥物治療比較，結(jié)果顯示熱敏灸能顯著改善患者的疼痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。熱敏灸治療KOA 療效肯定，在臨床應(yīng)用時(shí)醫(yī)者要注意把握好施灸時(shí)間，以46 min 艾灸時(shí)間為佳[41]。

3 討論

KOA 屬中醫(yī)“膝痹病”的范疇，其臨床癥狀以疼痛為主，尤見于中老年人，多導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至僵硬。隨著社會(huì)的迅速發(fā)展，人口老齡化日漸加劇，KOA 的發(fā)病率逐年上升[42]。中醫(yī)認(rèn)為膝痹病病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎不足，風(fēng)寒濕邪搏結(jié)于骨所致，以關(guān)節(jié)疼痛為主要矛盾，其治療多以緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能為主。針灸療法以穴施針，以扶正祛邪、補(bǔ)益氣血、肝腎同治、筋骨并重為原則，被認(rèn)為是一種有效且安全的疼痛緩解療法，對(duì)多種原因引起的骨骼肌急慢性疼痛都有著滿意的療效[43]。通過(guò)檢索不同針灸療法防治KOA 的臨床文獻(xiàn)來(lái)看，臨床常用的防治方法有針刺、電針、火針、溫針灸等，各有其治療特點(diǎn)，通過(guò)各療法間的相互配合，以適用于不同的臨床需求。在特殊針刺手法上以蒼龜探穴法等傳統(tǒng)針刺手法治療KOA 的文獻(xiàn)逐漸增多。在選取腧穴上，多以膝關(guān)節(jié)局部腧穴如內(nèi)膝眼、外膝眼、血海等為主穴。然而通過(guò)對(duì)大量臨床報(bào)道分析發(fā)現(xiàn)，仍存在以下問(wèn)題：①對(duì)KOA的研究多為小樣本量研究，在研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析上較為薄弱；②針灸治療KOA 的短期療效顯著，但對(duì)針灸干預(yù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)期療效觀察較少；③未深入研究針灸起效的作用機(jī)理；④對(duì)患者的療效評(píng)定缺乏統(tǒng)一的量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，客觀性不足。因此，在未來(lái)的針灸研究中，應(yīng)著重探討KOA 的機(jī)制機(jī)理。在KOA 的辨證治療上，應(yīng)制定合理有效的辨證診療規(guī)范，重點(diǎn)研究何種療法更適用當(dāng)前患者，及不同針灸方法的聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)針灸的長(zhǎng)遠(yuǎn)期治療效果進(jìn)行跟蹤報(bào)道，從循證醫(yī)學(xué)的角度入手，探索科學(xué)統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為不同針灸療法防治KOA 提供新思路。