眾專家把脈“醫(yī)療健康與信息一體化”發(fā)展

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲 趙 海

數(shù)據(jù)是國家基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源，是21 世紀(jì)的“鉆石礦”。信息技術(shù)與經(jīng)濟(jì)社會的交匯融合引發(fā)了數(shù)據(jù)迅猛增長，數(shù)據(jù)已成為國家基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源。堅持創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展，加快大數(shù)據(jù)部署，深化大數(shù)據(jù)應(yīng)用，已成為醫(yī)療健康行業(yè)發(fā)展的內(nèi)在需要和必然選擇。日前，多位信息化領(lǐng)域的專家圍繞大健康信息一體化發(fā)展的現(xiàn)狀考量與未來動向展開了深入探討。

打通醫(yī)療健康的“信息孤島”和“數(shù)據(jù)煙囪”

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所主任李亞子教授在醫(yī)療健康與信息化的融合上有著自己的觀點。他認(rèn)為，“大健康背景下，信息的一體化需要打通眾多醫(yī)療健康的‘信息孤島’和‘?dāng)?shù)據(jù)煙囪’”。 2015 年以來，國務(wù)院印發(fā)《促進(jìn)大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要》（《綱要》）等多個文件，系統(tǒng)部署大數(shù)據(jù)發(fā)展，加快推進(jìn)數(shù)據(jù)強(qiáng)國建設(shè)，部署打通信息孤島、實現(xiàn)“政務(wù)服務(wù)一網(wǎng)通辦”、企業(yè)和群眾辦事力爭“只進(jìn)一扇門”“最多跑一次”，基層減負(fù)“最多填一次”的目標(biāo)，利用信息化促進(jìn)整個業(yè)務(wù)的協(xié)同。李亞子教授表示，“當(dāng)前醫(yī)院HIS 系統(tǒng)利用5G、區(qū)塊鏈的技術(shù)加入智慧醫(yī)院建設(shè)中來。這些圍繞如何提高智慧醫(yī)院建設(shè)的性價比，是避免重復(fù)投入和無效投入最好的技術(shù)手段”。

近幾年國家衛(wèi)生健康委規(guī)劃發(fā)展與信息化司也多次發(fā)文指導(dǎo)醫(yī)院信息化建設(shè)，其中包括2018 年4 月印發(fā)的《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)〔2018〕4 號）。做好頂層設(shè)計，掌握信息化技術(shù)，扎實推進(jìn)，有效落實，是信息化建設(shè)的起點。

中國信息協(xié)會醫(yī)療衛(wèi)生和健康產(chǎn)業(yè)分會會長宋新對我國衛(wèi)生信息化現(xiàn)狀進(jìn)行了詳細(xì)的介紹和剖析。他認(rèn)為，醫(yī)療健康與信息化的融合，主要應(yīng)解決兩方面的問題：“首先是政策執(zhí)行到位。按照國家部委的政策要求做好落地執(zhí)行工作。在智慧醫(yī)院建設(shè)的層面，2019 年國家出臺了《醫(yī)院智慧服務(wù)分級評估標(biāo)準(zhǔn)體系（試行）》。智慧服務(wù)的分級評估包括前兩年開展的電子病例和互聯(lián)互通兩個分級測評辦法”。

2018 年8 月和12 月，國家衛(wèi)生健康委分別發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，要求各地開展以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了明確的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價達(dá)標(biāo)時間表：2019 年所有三級醫(yī)院要達(dá)到分級評價3級以上；2020 年所有三級醫(yī)院要達(dá)到4 級以上，二級醫(yī)院要達(dá)到3 級以上。除了電子病歷分級評價，另一個受關(guān)注的評級是國家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度等級測評。15 個區(qū)域和50 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利通過2017 年互聯(lián)互通成熟度等級測評。2020 年上半年將出臺關(guān)于智慧醫(yī)院的管理部分，構(gòu)建起三位一體的智慧醫(yī)院的完善體系。

宋新會長表示，其次是在信息化建設(shè)中避免因噎廢食或重復(fù)建設(shè)等情況，要因地制宜，從所在機(jī)構(gòu)、區(qū)域的實際情況出發(fā)，不能一哄而上、重復(fù)建設(shè)，導(dǎo)致大量的資金浪費，同時應(yīng)深入結(jié)合自身情況做好實地調(diào)查。很多信息系統(tǒng)建完之后出現(xiàn)了互不兼容、各自為政的問題，因此，在國家頂層設(shè)計統(tǒng)一、長期發(fā)展規(guī)劃和建設(shè)規(guī)范指導(dǎo)下，結(jié)合所在單位的情況，才能避免今后出現(xiàn)信息化使用的不順暢，勞民傷財甚至被不良的信息技術(shù)企業(yè)所綁架的現(xiàn)象，是每一位從事醫(yī)院信息化或區(qū)域信息化建設(shè)工作者需要格外注意的?！?/p>

醫(yī)療、醫(yī)保信息之間如何實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享？

隨著2018 年國家醫(yī)療保障局成立，醫(yī)療、醫(yī)保信息之間的數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)銜接也在逐步推進(jìn)。2019 年6 月，國家醫(yī)保局下發(fā)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》，醫(yī)保信息化建設(shè)進(jìn)入歷史性革新階段，醫(yī)藥領(lǐng)域迎來巨大變化。目前公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類14 個核心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)正式招標(biāo)已完成，“一病一碼”“一藥一碼”，結(jié)算信息一單集成、數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。2019 年10 月，15 項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)已全部完成，2020 年將逐步落地使用，實現(xiàn)全國醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的“一碼通”。

上海市決策咨詢委員會原委員、上海市衛(wèi)生健康委原副主任許速是上海市醫(yī)改‘閔行模式’的創(chuàng)立者，其主導(dǎo)的以衛(wèi)生信息化支持醫(yī)改和衛(wèi)生監(jiān)管的實踐成為標(biāo)桿模式。2019 年5 月，醫(yī)保局也在推進(jìn)許速主任研發(fā)的基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保支付方式改革的試點，目前已在北京、上海、天津等30 個試點城市開展，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)算未來可能成為醫(yī)保支付方式有效的手段。上海市在衛(wèi)生信息化、醫(yī)保信息化的精細(xì)化治理、醫(yī)保和醫(yī)療部門三醫(yī)聯(lián)動有哪些經(jīng)驗？

許速副主任表示，“首先，隨著信息化建設(shè)的逐步推進(jìn)，一定會面臨的問題是數(shù)據(jù)的兼容。數(shù)據(jù)的兼容源于怎么讓這些數(shù)據(jù)能共同使用。要解決這個問題，數(shù)據(jù)源必須統(tǒng)一，數(shù)據(jù)口徑必須統(tǒng)一，在此基礎(chǔ)上必須形成統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。如果不是在統(tǒng)一的狀態(tài)下，數(shù)據(jù)都有各自屬性，分散歸屬各個部門，就不能形成數(shù)據(jù)的集中和統(tǒng)一利用。國家目前是‘醫(yī)保碼’‘國標(biāo)碼’‘臨床碼’并行，這是過去總體上不重視數(shù)據(jù)編碼等基礎(chǔ)工作造成的，現(xiàn)在已經(jīng)逐步認(rèn)識到這些編碼的重要性。這些數(shù)據(jù)均提出了不同的要求，在具體實施過程中給基層造成很大的混亂和負(fù)擔(dān)。最近我們在上海已經(jīng)全部完成了‘三碼融合’項目?！?/p>

許速副主任舉了山東啟動‘醫(yī)保碼’的例子。他說：“比如，山東啟動了‘醫(yī)保碼’的填寫，從DRGs 的編碼看，雖然都遵照世界衛(wèi)生組織ICD-10 的編碼規(guī)則，但臨床使用時本地化修訂版共有3 套：醫(yī)保碼、國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心發(fā)布的‘國標(biāo)碼’、和國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的‘臨床碼’，怎么來以三套碼的系統(tǒng)來填寫？即使目前‘三碼融一’已經(jīng)公布，離真正廣泛應(yīng)用還需要兩至三年時間。如何在‘醫(yī)保碼’、‘國標(biāo)碼’和‘臨床碼’之間進(jìn)行融合，在數(shù)據(jù)中心形成一種虛擬的編碼組，以滿足不同部門的差異化需求是十分重要的。”

大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，中國醫(yī)療衛(wèi)生問題是結(jié)構(gòu)性的矛盾

數(shù)據(jù)負(fù)載必須付諸于實際的應(yīng)用，數(shù)據(jù)必須要付諸于價值化。即是說數(shù)據(jù)變成錢，錢就是數(shù)據(jù)。當(dāng)進(jìn)入大數(shù)據(jù)時代，我們對事物的認(rèn)識發(fā)生了根本變化。大數(shù)據(jù)是對事物的數(shù)據(jù)化，揭示了事物本質(zhì)，大數(shù)據(jù)讓我們認(rèn)識數(shù)據(jù)和世界，是對傳統(tǒng)的顛覆。在顛覆過程中要找到數(shù)據(jù)的共性特征、個性特征和特殊特性?；跀?shù)據(jù)要建立標(biāo)準(zhǔn)，而基于標(biāo)準(zhǔn)建立對醫(yī)院的管理，公立醫(yī)院要實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，必須建立評價體系，再建立度量衡體系。大數(shù)據(jù)能讓我們進(jìn)入未知領(lǐng)域，發(fā)現(xiàn)從未發(fā)現(xiàn)的問題。

許速副主任還利用大數(shù)據(jù)對我國醫(yī)療衛(wèi)生的產(chǎn)能和供求關(guān)系進(jìn)行分析。他發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生的產(chǎn)能已經(jīng)是供大于求。2018 年全國住院患者是2.54 億，年住院率為18.2%。國際年住院率是10%，即2018 年我國每100 人中就有18 個人住院，而國際平均水平是10 個人住院。老齡化嚴(yán)重的日本的年住院率也是10%。按照國際通用標(biāo)準(zhǔn)來討論，我國承載了大量的非標(biāo)準(zhǔn)入院，即全國2.54 億的住院患者中，44.3%的人不需要住院。因此，運用大數(shù)據(jù)來分析這些問題可以發(fā)現(xiàn)，中國醫(yī)療衛(wèi)生問題不是一個供求總量的平衡問題，而是結(jié)構(gòu)性的矛盾。

許速副主任認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個非競爭市場，這種非競爭市場是供給驅(qū)動的需求。有床位的供給驅(qū)動了床位需求?！拔覀兊尼t(yī)院規(guī)模擴(kuò)張、床位擴(kuò)張已經(jīng)造成了產(chǎn)能過剩，供求關(guān)系是由泡沫所形成，掩蓋了結(jié)構(gòu)性的問題。大數(shù)據(jù)對公立醫(yī)院的改革、構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和我國整個衛(wèi)生制度都有顛覆性作用，如果不基于大數(shù)據(jù)、信息化進(jìn)行精細(xì)化改革，我們的醫(yī)療改革不可能成功”。

如何完成健康信息一體化服務(wù)，各地給出答案

湖北宜昌衛(wèi)生健康委信息科科長屈勇談到智慧醫(yī)療建設(shè)時深有感觸。他的體會是，“國家有要求，百姓有需求，我們有追求”，開展智慧醫(yī)療，屈勇概括為“三個一”。他說，“第一個’一’是政府‘一盤棋’的統(tǒng)籌，宜昌是國家智慧城市、健康城市的試點城市，政府在很多層面把有智慧名稱的重要項目進(jìn)行了統(tǒng)籌，包括項目、資金、招標(biāo)和支付，建立了統(tǒng)一的城市云。政府很多部門的信息化建設(shè)得益于政府的支持，政府部門沒有設(shè)立專門的機(jī)房，所有的機(jī)房都設(shè)在‘三峽云’，也就是三峽大壩的數(shù)字基地，三峽大壩造電比較便宜。政府把四五十個部門的數(shù)據(jù)進(jìn)行了大量的整合，建立了強(qiáng)有力的城市基本數(shù)據(jù)中心，打造了人口基礎(chǔ)部、防務(wù)部、智慧醫(yī)療體系。智慧醫(yī)療融入智慧城市加以整合，為智慧醫(yī)療的推進(jìn)打下了堅實基礎(chǔ)。

第二個“一”是一體化的建設(shè)。屈勇認(rèn)為，“這項工作強(qiáng)調(diào)不是單打獨斗，醫(yī)院的項目要按照城市統(tǒng)一的布局規(guī)劃和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來推進(jìn)，重點概括為‘4 個1’：一個‘1’是一張健康卡，從實行居民健康卡開始，宜昌探索結(jié)合智慧城市意義，推進(jìn)市民卡工程，集成了20 多項工程，既是居民健康卡，也是社?？?、工資卡、公交卡、養(yǎng)老卡，還在文化、旅游等很多領(lǐng)域應(yīng)用，目前有300 萬居民在使用這張卡。一張卡解決了實名制就診，也在2016 年取消了所有醫(yī)院單獨發(fā)的就診卡。宜昌市還把市民卡、健康卡延伸到線上應(yīng)用，通過掃一掃就能解決診療問題，老百姓對此非常歡迎”。

一個“1”是一個醫(yī)療大數(shù)據(jù)的平臺，近幾年宜昌通過互聯(lián)互通的整合，將所有的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行了互聯(lián)互通的整合，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的信息交換、信息協(xié)同發(fā)揮了很好的作用。醫(yī)院所有的診斷數(shù)據(jù)可以通過智能監(jiān)測報卡系統(tǒng)，實時上報至數(shù)據(jù)中心；患者在大醫(yī)院、市中心醫(yī)院的診斷結(jié)果可通過分揀系統(tǒng)實時推送到基層衛(wèi)生服務(wù)中心，為家庭醫(yī)生社區(qū)健康服務(wù)提供精準(zhǔn)性的分析，同時啟動了多個電子數(shù)據(jù)的證照數(shù)據(jù)庫。

一個“1”是一個電子健康檔案。目前電子健康檔案是服務(wù)于社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)生，這些檔案是連續(xù)的、動態(tài)的、相對準(zhǔn)確的，把醫(yī)院的診療服務(wù)，公共衛(wèi)生、健康體檢、健康監(jiān)測數(shù)據(jù)和穿戴設(shè)備統(tǒng)一進(jìn)行整合，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)后開放。通過讀卡器、市民卡、掃碼進(jìn)行授權(quán)開放，讓市民作為自身健康的第一責(zé)任人，關(guān)注自己的健康。開放檔案后市民經(jīng)常提出訴求，有的說，我這誤診了，明明沒有診斷的疾病為什么寫在我的檔案上；還有人提出，家屬看的病為什么記錄在我的檔案下，這些很好的訴求倒逼醫(yī)療行為的規(guī)范，倒逼健康檔案提高準(zhǔn)確率。

一個“1”是一部手機(jī)管健康，通過手機(jī)把健康大數(shù)據(jù)延伸到市民健康應(yīng)用上。市民通過手機(jī)掃健康碼，掃電子社?？ǖ亩S碼進(jìn)行脫卡支付，也可以藥店掃碼支付，隨時查看健康檔案，還覆蓋婦幼兒童的疾病預(yù)防接種、水質(zhì)監(jiān)測、慢病管理、120 等服務(wù)。通過這些基礎(chǔ)性一體化工作的建設(shè)，讓老百姓和醫(yī)院更好的了解這一體系。

第三個“一”是市民一樣的體驗，一樣的獲得感。不管市民在哪家醫(yī)院就診，感受是一樣的，提高獲得感。宜昌統(tǒng)一推薦的死亡醫(yī)學(xué)證明、出生醫(yī)學(xué)證明的電子證照在公安、民政部門是互通的，不需要市民制證。

百度在醫(yī)療健康與信息一體化的角色

百度健康業(yè)務(wù)部副總經(jīng)理曹冰介紹，百度是大型互聯(lián)網(wǎng)公司，設(shè)立了特別多的部門和錯綜復(fù)雜的業(yè)務(wù)，所有的業(yè)務(wù)在互相協(xié)同、信息的一體化建設(shè)和信息共享方面也有相關(guān)的經(jīng)驗，可以總結(jié)為3 點。第一是關(guān)于整體戰(zhàn)略規(guī)劃，第二是技術(shù)的中臺化，第三是數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。

首先，戰(zhàn)略很重要，一個公司在圍繞整體的愿景以及業(yè)務(wù)目標(biāo)進(jìn)行整體設(shè)計時，從戰(zhàn)略視角、架構(gòu)視角和執(zhí)行視角看，不同的部門子業(yè)務(wù)怎么開展，子目標(biāo)、業(yè)務(wù)邊界以及不同部門之間的業(yè)務(wù)協(xié)同關(guān)系是如何制定的，這為后面的業(yè)務(wù)開展、不同部門有序協(xié)同以及信息的互聯(lián)互通提供了基本的可能。

第二是信息中臺化，最近兩年在科技公司較多提及。簡單理解就是，將我們的技術(shù)、系統(tǒng)以及數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一集中式的管理，把業(yè)務(wù)和技術(shù)解耦開，業(yè)務(wù)跑在前，技術(shù)和系統(tǒng)底層支撐在后，就能保證研發(fā)效率最大化的利用，同時讓底層的系統(tǒng)、數(shù)據(jù)打通，接口有一定通用性，為數(shù)據(jù)的流通提供基本的通道。

第三是數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化。平臺打通了不代表對業(yè)務(wù)中沉淀的數(shù)據(jù)的理解，在健康業(yè)務(wù)層面上，百度圍繞著患者提供了醫(yī)典、掛號等相關(guān)業(yè)務(wù)；在AI 層面上賦能開展臨床決策支持系統(tǒng)（CDS）為首的智慧醫(yī)療解決方案。所有的業(yè)務(wù)在底層數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)鍵節(jié)點的制定上有協(xié)同和約束，這樣能保障業(yè)務(wù)部門在開展工作時，數(shù)據(jù)沉淀后互相理解利用，最大化的形成化學(xué)效應(yīng)，真正為用戶提供便利。

曹冰隨后又補(bǔ)充了兩點小的經(jīng)驗。第一是數(shù)字隱私性、合規(guī)性非常重要。即使是在一個公司下不同業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)之間的互聯(lián)互通，我們也高度重視用戶的隱私和合規(guī)性，專門成立了數(shù)字資產(chǎn)委員會，對數(shù)字用戶隱私進(jìn)行分層，構(gòu)建了不同的數(shù)據(jù)層次，對哪些數(shù)據(jù)可以進(jìn)行互聯(lián)互通，哪些是私有性數(shù)據(jù)進(jìn)行了規(guī)定。同時制定了數(shù)據(jù)流通的合規(guī)性和規(guī)范，通過區(qū)塊鏈的技術(shù)加持，最大化地多重保障數(shù)據(jù)流通的安全性和合規(guī)性。

第二是百度作為整個大醫(yī)療/大健康事業(yè)的其中一環(huán)，非常注重與外界的交互，不能與外界封閉，自己制造一套數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。所以在制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、信息流通時，也在積極向行業(yè)學(xué)習(xí)，圍繞國家的整體要求，比如電子健康卡、DRGs 等相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)制定和推廣，來制定我們的標(biāo)準(zhǔn)，以保證與外界互通，從而給產(chǎn)業(yè)帶來相應(yīng)的價值，最大化地把信息一體化的優(yōu)勢發(fā)揮出來。

上海利用大數(shù)據(jù)把疾病治療方法合并“重組”

對于行政主管大健康一體化，在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和服務(wù)效能方面，上海在統(tǒng)一度量衡方面有哪些做法？

許速副主任認(rèn)為，上海市利用大數(shù)據(jù)把某個疾病以及治療方法合并形成組合，基于這個組合集合3000萬出院患者和6000 億元資金建模進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，同時整合上海和廣州的所有數(shù)據(jù)后，對每個疾病同樣的診斷，不同的治療方式在3000 組患者的定位，反映了疾病疑難程度、治療方法復(fù)雜程度，由此掌握其應(yīng)形成的資源配置標(biāo)準(zhǔn)?；谶@個核心的度量衡（資源配置標(biāo)準(zhǔn)），可以對醫(yī)院的規(guī)劃、醫(yī)院質(zhì)量控制、醫(yī)院管理、醫(yī)保支付、醫(yī)院的全面預(yù)算以及醫(yī)生職業(yè)檔案的建立進(jìn)行管理?？傊?，政府的治理模式可以實現(xiàn)創(chuàng)新，公立醫(yī)院的管理模式也可以實現(xiàn)科學(xué)化和精細(xì)化，基于這樣的標(biāo)準(zhǔn)建立度量衡，就能把很多的不合理變?yōu)楹侠怼Ｄ壳吧虾?yīng)用這一體系已經(jīng)有4 年。2018 年廣州全部醫(yī)院都應(yīng)用了醫(yī)保的大數(shù)據(jù)DRGs 分組支付，實現(xiàn)了醫(yī)院滿意、醫(yī)保部門滿意、政府也滿意。近年來國家一直提倡醫(yī)?？刭M，應(yīng)建立醫(yī)保資源與醫(yī)院發(fā)展的平衡機(jī)制，所有的改革必須基于度量衡體系。