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    圍絕經(jīng)期抑郁障礙診療的研究進(jìn)展

    2020-01-09 16:44:43李洋朱翔貞高靜芳
    浙江醫(yī)學(xué) 2020年1期
    關(guān)鍵詞:抗抑郁絕經(jīng)期障礙

    李洋 朱翔貞 高靜芳

    圍絕經(jīng)期是婦女自生育期規(guī)律月經(jīng)逐步過(guò)渡到絕經(jīng)的特殊階段,包括出現(xiàn)與月經(jīng)改變相關(guān)的臨床特征起至末次月經(jīng)后1 年內(nèi)[1]。育齡期女性抑郁障礙的發(fā)生率是男性的2~3 倍[2];進(jìn)入圍絕經(jīng)期后,雌激素水平下降,發(fā)生臨床顯著抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較前增加2~4 倍[3]。圍絕經(jīng)期抑郁障礙,是在圍絕經(jīng)期發(fā)生的抑郁發(fā)作,除了具備抑郁的核心癥狀外,伴隨癥狀也較其他類型抑郁癥更為復(fù)雜。圍絕經(jīng)期與抑郁存在潛在聯(lián)系[4];此階段共存的心血管問(wèn)題、血管舒縮癥狀、睡眠障礙、緊張的生活事件,易成為誘發(fā)抑郁障礙的危險(xiǎn)因素[5]。如何識(shí)別及治療圍絕經(jīng)期抑郁障礙,恢復(fù)患者的社會(huì)功能,維持其身心健康,越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。本文就圍絕經(jīng)期抑郁障礙概述、診斷、藥物治療及非藥物治療作一綜述。

    1 圍絕經(jīng)期抑郁障礙概述

    圍絕經(jīng)期抑郁障礙部分臨床癥狀與圍絕經(jīng)期綜合征有重疊,均以潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀為主,其他癥狀還包括精力不足、注意力集中困難、失眠、體重增加、性欲降低等[2]。圍絕經(jīng)期綜合征通常伴有抑郁情緒,但大多數(shù)不符合ICD-10 中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn),或僅數(shù)天達(dá)到輕度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn),病程上不足2 周。圍絕經(jīng)期抑郁障礙表現(xiàn)為情緒低落、快感缺失、精力降低、無(wú)價(jià)值感、精神運(yùn)動(dòng)性激越/遲滯甚至伴有自傷、自殺傾向,多不能自行緩解。圍絕經(jīng)期抑郁障礙患者常有強(qiáng)烈的焦慮體驗(yàn),如驚恐、緊張、坐立不安等[6]。潮熱、夜汗、性功能紊亂、睡眠感缺失、精力改變、認(rèn)知能力下降等,可被抑郁、焦慮癥狀所掩蓋、重疊或共存,因此圍絕經(jīng)期抑郁障礙癥狀較為復(fù)雜[2,7]。需要強(qiáng)調(diào)的是,相較于罹患抑郁障礙的年輕女性,圍絕經(jīng)期抑郁障礙患者偏執(zhí)思維、易激惹、認(rèn)知改變等臨床癥狀較為突出,可能導(dǎo)致圍絕經(jīng)期抑郁障礙患者有更高的精神負(fù)擔(dān)及自殺傾向[8]。因此,加強(qiáng)對(duì)圍絕經(jīng)期這一高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期抑郁癥狀的識(shí)別、早期診斷、及時(shí)治療,這對(duì)預(yù)防不良轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。

    2 圍絕經(jīng)期抑郁障礙的診斷

    圍絕經(jīng)期抑郁障礙包括首次抑郁發(fā)作以及復(fù)發(fā)性抑郁障礙。目前診斷圍絕經(jīng)期抑郁障礙主要依據(jù)自然病史和臨床癥狀。圍絕經(jīng)期抑郁障礙的發(fā)生與卵巢功能進(jìn)行性衰退密切相關(guān),但目前圍絕經(jīng)期抑郁障礙暫未列入《美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版》(DSM-Ⅴ)抑郁障礙的診斷亞型,在重型抑郁障礙中也無(wú)相關(guān)特征標(biāo)注,臨床上診斷圍絕經(jīng)期抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)是《國(guó)際疾病分類第十次修訂本》(ICD-10)抑郁發(fā)作至少2 條核心癥狀+至少2 條附加癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)綜合患者年齡、月經(jīng)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,符合生殖衰老分期+10(STRAW+10)關(guān)于圍絕經(jīng)期的分期標(biāo)準(zhǔn)[9]。

    3 藥物治療

    3.1 激素替代治療 激素替代治療已廣泛用于圍絕經(jīng)期綜合征的治療。補(bǔ)充雌激素可阻斷單胺氧化酶,促進(jìn)5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)的傳導(dǎo),使突觸間歇5-HT 釋放量增加[10]。越來(lái)越多的臨床實(shí)踐將短程小劑量補(bǔ)充雌激素用于治療圍絕經(jīng)期輕中度抑郁發(fā)作,尤其是抑郁合并血管舒縮癥狀(潮熱、多汗等)。李艷[11]將兩組平均年齡為50 歲的圍絕經(jīng)期婦女分別予以替勃龍(2.5mg/d)、戊戌雌二醇(1mg,2 次/d)治療8 周,結(jié)果顯示兩組患者抑郁情緒均明顯改善,雌二醇組總有效率(96%)優(yōu)于替勃龍組(83%)。盡管如此,替勃龍片作為一種含雌、雄、孕激素的合成類固醇,在治療圍絕經(jīng)期抑郁障礙仍有其優(yōu)勢(shì)。替勃龍片通過(guò)模仿卵巢的自然功能,不會(huì)引起子宮及乳腺的功能改變。Kulkarni 等[12]對(duì)圍絕經(jīng)期女性分別予以替博龍(2.5mg/d)和安慰劑口服治療12 周,結(jié)果提示替勃龍組可明顯改善圍絕經(jīng)期抑郁障礙癥狀。經(jīng)皮吸收的雌激素更接近于自然狀態(tài)下雌激素的分泌方式,且避免了肝臟首關(guān)效應(yīng),血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較小[13]。有研究表明,經(jīng)皮補(bǔ)充雌二醇可推薦作為圍絕經(jīng)期抑郁障礙的激素替代首選治療方法[14]。Soares 等[15]應(yīng)用17β-雌二醇凝膠(0.1mg/d)治療25 例圍絕經(jīng)期抑郁障礙患者[蒙哥馬利和阿斯伯格抑郁癥等級(jí)量表(MADRS)>17 分]12 周后,有17 例抑郁癥狀緩解(MADRS<10 分);而安慰劑組僅5 例患者癥狀得到緩解。

    目前雌激素治療開(kāi)展仍存在限制性,如單用激素替代治療對(duì)重度圍絕經(jīng)期抑郁障礙及絕經(jīng)后抑郁障礙的療效欠佳等[8];雌激素的應(yīng)用可能增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、靜脈血栓栓塞、卒中事件、冠狀動(dòng)脈病變等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。單用激素治療圍絕經(jīng)期抑郁障礙仍缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù),但激素替代療法對(duì)無(wú)明顯禁忌證的圍絕經(jīng)期情緒障礙患者仍不失為一種重要的輔助治療方法。

    3.2 抗抑郁藥治療 抗抑郁藥是治療圍絕經(jīng)期抑郁障礙的一線藥物,尤其對(duì)既往有抑郁障礙病史、嚴(yán)重的社會(huì)功能損害或有自殺意念的患者。加拿大情緒和焦慮治療網(wǎng)絡(luò)指南將去甲文拉法辛作為圍絕經(jīng)期抑郁障礙證據(jù)等級(jí)最高的藥物[14]。在臨床運(yùn)用中,選擇性5-HT 再攝取抑制劑(SSRI)、選擇性5-HT 和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI,包括氟西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、度洛西汀、文拉法辛等)在常規(guī)劑量下對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁障礙均具有良好的療效及耐受性[4]。在抗抑郁藥的選擇上,需注意以下3 點(diǎn):(1)掌握不同個(gè)體治療的有效性和耐受性;(2)盡量減少不良事件的發(fā)生率(如對(duì)性功能及體重的影響);(3)考慮應(yīng)用能緩解抑郁癥狀外,還對(duì)圍絕經(jīng)期癥狀有針對(duì)性改善的藥物[18],如帕羅西汀、文拉法辛較其他抗抑郁藥能有效減少潮熱癥狀及發(fā)作頻率[19-21],米氮平對(duì)伴有睡眠障礙的患者更為有效等[22]。

    一項(xiàng)性激素水平對(duì)抗抑郁藥療效影響的研究結(jié)果顯示,對(duì)圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后抑郁女性應(yīng)用SSRI 的治療反應(yīng)低于絕經(jīng)前[23]。Soares[18]研究發(fā)現(xiàn),在圍絕經(jīng)期早期更適合應(yīng)用SNRI 治療,這可能與SNRI 對(duì)血管舒縮癥狀的改善作用及SNRI 在絕經(jīng)前后的療效無(wú)明顯差異等有關(guān)。但在用藥初期,患者對(duì)SNRI 的耐受性仍需關(guān)注。一項(xiàng)雌激素聯(lián)合抗抑郁藥療效的Meta 分析結(jié)果顯示,抗抑郁藥聯(lián)合雌激素治療有效率優(yōu)于單用雌激素(RR=1.46,95%CI:1.29~1.66,P<0.01)[24]。聯(lián)合雌激素可能增強(qiáng)抗抑郁藥的臨床反應(yīng),被視為對(duì)抗抑郁藥反應(yīng)不佳婦女的增強(qiáng)策略[8]。陸竹梅等[25]研究結(jié)果顯示,聯(lián)合舍曲林+替勃龍治療女性圍絕經(jīng)期抑郁障礙不僅起效快、療效好,而且對(duì)改善骨密度亦有積極作用。趙洪國(guó)等[26]對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁障礙合并高血壓前期的患者聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭、雌激素治療,發(fā)現(xiàn)不僅可增加抗抑郁效果,還能降低血壓變異性,促進(jìn)血壓恢復(fù)正常。

    對(duì)于難治性的圍絕經(jīng)期抑郁障礙,臨床上常將抗抑郁藥與奧氮平、喹硫平、魯拉西酮等第二代非典型抗精神病藥物聯(lián)用,可改善患者抑郁情緒,緩解焦慮感,改善軀體癥狀及失眠,安全性較高,起效更快。其中奧氮平可能更適合作為圍絕經(jīng)期抑郁障礙的常規(guī)聯(lián)用增效劑,但需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo)(如血脂、血糖等)[27-30]。

    4 非藥物治療

    4.1 心理治療 心理治療在圍絕經(jīng)期抑郁障礙治療中具有重要作用。通過(guò)心理治療,能使患者認(rèn)識(shí)到自己不合理信念及負(fù)性認(rèn)知想法,進(jìn)而更深層次地改變患者負(fù)性認(rèn)知結(jié)構(gòu),提高患者治療依從性。Reddv 等[31]每周實(shí)施6 次認(rèn)知行為療法(CBT),每次持續(xù)50~60min,治療內(nèi)容包括心理教育、放松練習(xí)、認(rèn)知和行為策略等;結(jié)果顯示CBT 對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁障礙患者有明顯療效。以正念為基礎(chǔ)的減壓療法是CBT 的一大分支,通過(guò)正念冥想、正念瑜伽、正念行走及身體掃描等技巧來(lái)訓(xùn)練并提高自我接納和應(yīng)對(duì)能力,很大程度上可以減少圍絕經(jīng)期抑郁和焦慮的心理癥狀[32]。鐘賦真等[33]發(fā)現(xiàn)對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁障礙患者進(jìn)行正念訓(xùn)練,可以顯著改善患者抑郁情緒,且該方法安全、簡(jiǎn)單方便、適合長(zhǎng)期使用。在臨床上,抗抑郁藥聯(lián)合心理治療能更快緩解圍絕經(jīng)期女性負(fù)性認(rèn)知及軀體不適,縮短治療周期,提高生存質(zhì)量[34-36]。

    4.2 經(jīng)顱磁刺激治療 經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是一種通過(guò)無(wú)創(chuàng)性腦皮質(zhì)刺激的新興物理治療方式,已被用于抑郁癥的輔助治療。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)顱磁刺激治療可有效緩解抑郁癥狀,改善患者執(zhí)行、注意等認(rèn)知功能,增強(qiáng)抗抑郁藥的療效等[37-38]。金毅瓊[39]將帕羅西汀聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療女性圍絕經(jīng)期抑郁障礙,并與單用帕羅西汀治療進(jìn)行比較;結(jié)果顯示聯(lián)合組和單藥組有效率分別為94.4%和75.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),可見(jiàn),聯(lián)合治療對(duì)此類患者的效果更佳。包惠霞等[40]發(fā)現(xiàn)對(duì)合并睡眠障礙的圍絕經(jīng)期抑郁障礙患者,在常規(guī)抗抑郁治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激,可起到改善患者睡眠的作用。

    4.3 運(yùn)動(dòng)治療 魏雙雙等[41]研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)頻率與改良Kupperman 評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.135、-0.125,均P<0.01);并推薦每周運(yùn)動(dòng)>3 次,以改善圍絕經(jīng)期抑郁障礙癥狀及血管舒縮癥狀。有氧運(yùn)動(dòng)可作為一種正性刺激,使雌激素水平維持在較高水平,有利于緩解抑郁情緒[42]。有氧運(yùn)動(dòng)也能起到預(yù)防雌激素耗竭的作用,減輕患者壓力,改善情緒,同時(shí)緩解圍絕經(jīng)期抑郁障礙患者體重增加及軀體化癥狀。

    5 小結(jié)

    圍絕經(jīng)期共病其他軀體疾病、非典型的抑郁癥狀,加上神經(jīng)質(zhì)的個(gè)性特征,導(dǎo)致抑郁障礙易被誤診,治療上也相對(duì)棘手。綜合藥物治療、心理治療及其他物理治療,能有效改善圍絕經(jīng)期抑郁障礙癥狀,緩解軀體不適,并為患者提供心理支持。

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