狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)早期預(yù)警生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展

鄧文博，安寧，陳婷，許勇芝

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 湛江 524001

狼瘡性腎炎 (lupus nephritis，LN) 是系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythematosus，SLE) 累及腎臟的常見并發(fā)癥，50%～60%以上的SLE患者臨床上伴有腎臟不同程度的受累[1]。盡管目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方案可顯著誘導(dǎo)LN 的緩解，改善患者長期預(yù)后，但LN 病情高度異質(zhì)性且病程長，仍有高達(dá)30%～60%的復(fù)發(fā)率[2]，給全球醫(yī)療保障體系帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，及時識別LN復(fù)發(fā)及干預(yù)治療，延緩腎功能衰竭，是LN治療管理中一項重要的原則。

腎活檢仍然是確診、判斷LN 活動度及指導(dǎo)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性操作且難以重復(fù)，目前臨床沿用的傳統(tǒng)評判指標(biāo)常顯得滯后?，F(xiàn)就LN復(fù)發(fā)早期識別的研究進(jìn)展予以綜述。

1 傳統(tǒng)臨床指標(biāo)

多個權(quán)威指南將LN復(fù)發(fā)定義為：血肌酐升高＞基線值25%和 (或) 原尿蛋白≤2.0 g/24 h 進(jìn)展為腎病綜合征 (尿蛋白＞3.5 g/24 h，血清白蛋白＜30 g/L) ，無尿蛋白者進(jìn)展為尿蛋白＞1.5 g/24 h，活動性尿沉渣[3-4]。根據(jù)指南臨床上診斷LN復(fù)發(fā)并不難，但長期以來，臨床上預(yù)測疾病復(fù)發(fā)仍沿用傳統(tǒng)的指標(biāo)，如24 h 尿蛋白、活動性尿沉渣、血肌酐水平升高、補體下降、抗ds-DNA 抗體滴度的增高以及抗C1q 抗體出現(xiàn)等。

蛋白尿、血肌酐等僅可用于診斷及監(jiān)測對治療的反應(yīng)，出現(xiàn)異常時患者往往已出現(xiàn)腎損傷，對LN復(fù)發(fā)早期預(yù)警作用有限?；顒有阅虺猎某霈F(xiàn)可能有助于預(yù)警LN的疾病活動，但需注意標(biāo)本采集規(guī)范、防止污染及排除泌尿系感染等。血清抗ds-DNA抗體及補體C3、C4 水平也被作為傳統(tǒng)評估LN 復(fù)發(fā)的指標(biāo)，但結(jié)合現(xiàn)有研究分析未見抗ds-DNA抗體的積極預(yù)測效能[5]。究其原因： (1) 抗ds-DNA 抗體并非LN 特有，特異性不高；ATTAR等[6]一項回顧性研究顯示，其他風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤、感染、肝炎或內(nèi)分泌失調(diào)等疾病所引起抗ds-DNA 抗體陽性占41.5%。 (2) 當(dāng)前的檢測不足以測定血清中抗ds-DNA 抗體的不同亞型，不能反映抗ds-DNA 抗體的真實水平[7]。 (3) 種族、病程、實驗室方法和背景治療的不同。一項BIRMINGHAM 等[8]的前瞻性研究共納入71 例LN 患者，每2 個月隨訪一次，平均34.6 個月，結(jié)果顯示C3 和C4 預(yù)測LN 復(fù)發(fā)的敏感性和特異性≤75%，因此血清補體水平也并非LN復(fù)發(fā)早期預(yù)警的理想標(biāo)志物。

上述研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)臨床指標(biāo)不能及早識別LN復(fù)發(fā)，臨床亟需更為直接反映LN復(fù)發(fā)前處于亞臨床階段的生物標(biāo)志物。因此，近年來，多項研究對預(yù)測LN復(fù)發(fā)的血清及尿液生物標(biāo)志物進(jìn)行了探討。

2 尿液生物標(biāo)志物

從臨床角度來看，尿液易于獲取，被認(rèn)為是在LN中尋找潛在生物標(biāo)記物的理想來源；且LN 是自身免疫介導(dǎo)的炎癥，許多免疫相關(guān)分子從受損的腎臟排泄到尿液中，可以直接反映腎臟的實時免疫病理和組織損傷情況。

2.1 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白 (neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL) 是載脂蛋白家族成員，廣泛在腎臟、肺、大腸等中表達(dá)。YANG等[9]進(jìn)一步報道了LN活動的患者24 h尿液NGAL水平升高。一項對64例兒童LN患者的研究發(fā)現(xiàn)，在疾病隨訪過程中，尿NGAL可以預(yù)測疾病的惡化 (AUC=0.76)[10]；有研究顯示，LN活動組患者尿NGAL水平比非活動組明顯升高，隨訪中還發(fā)現(xiàn)尿NGAL水平在LN復(fù)發(fā)前3～6個月開始升高，在復(fù)發(fā)預(yù)警方面較血清抗dsDNA抗體滴度更優(yōu)[11]。

2.2 尿血管緊張素原 血管緊張素原 (angiotensinogen，AGT) 是腎素已知的唯一底物，目前在近端小管局部產(chǎn)生血管緊張素原已被認(rèn)為是尿AGT 的主要來源。大量動物和臨床研究數(shù)據(jù)表明，尿AGT是作為急性腎損傷早期識別和預(yù)后評估的預(yù)測因子[12]。近期，SHI等[13]進(jìn)行了一項測試尿AGT預(yù)測LN中腎臟疾病活動效用的前瞻性研究，該研究對LN患者復(fù)發(fā)之前、期間和之后的尿AGT進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，結(jié)果顯示其升高預(yù)示著LN的復(fù)發(fā)，而LN復(fù)發(fā)后尿AGT的下降較臨床傳統(tǒng)指標(biāo) (如尿蛋白、血肌酐、血清抗ds-DNA抗體和補體等) 更早預(yù)示了疾病的緩解。因此尿AGT有望成為動態(tài)監(jiān)測LN疾病活動和預(yù)測其復(fù)發(fā)的重要生物標(biāo)志物。

2.3 外泌體 外泌體 (Exosome) 是一類直徑40～200 μm的細(xì)胞外囊泡，富含脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及DNA、mRNA、miRNA (microRNA) 以及長鏈非編碼RNA (long non-coding RNA，lncRNA) 等遺傳物質(zhì)；其廣泛存在于多種體液中，包括腦脊液、滑膜液、唾液、血清和尿液。PEREZ-HERNANDEZ 等[14]通過對不同疾病活動程度的LN患者尿液中miRNA含量進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)活動期LN 患者尿液外泌體miRNA 表達(dá)顯著升高。此外，羥氯喹和強的松聯(lián)合治療后LN 患者尿外泌體中miR-21減少。miR-21可以控制幾個關(guān)鍵的炎癥分子，如與自身免疫疾病發(fā)展相關(guān)的干擾素-γ 和IL-12。TANGTANATAKUL 等[15]研究進(jìn)一步探討尿外泌體中miR-10a/b、let-7a 和miR-21 在LN 患者尿液中的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)與非活動性組相比，LN活動組患者尿外泌體中miRNA let-7a和miR-21顯著下調(diào)，因此，尿外泌體中l(wèi)et-7a 和miR-21 有望成為預(yù)測LN 患者疾病復(fù)發(fā)或治療反應(yīng)的候選標(biāo)記物。尿外泌體相關(guān)miRNAs作為非侵襲性生物標(biāo)志物，也有助于深入了解LN發(fā)病過程中或正在進(jìn)行的疾病中的新的表觀遺傳調(diào)節(jié)。

2.4 腫瘤壞死因子樣凋亡的微弱誘導(dǎo)劑 尿腫瘤壞死因子樣凋亡的微弱誘導(dǎo)劑 (tumor necrosis factorlike weak inducer of apoptosis，TWEAK) 是一種具有促凋亡活性且與腫瘤壞死因子 (TNF) 家族成員相似的蛋白。TWEAK 通過與其受體Fnl4 結(jié)合，激活核因子 (NF) -KB 信號通路來調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、遷移、分化、凋亡以及血管再生和炎癥。TWEAK通過受體Fnl4在狼瘡腎炎的發(fā)病中起重要作用。一項多中心研究顯示，與無狼瘡腎炎的SLE 患者和對照組 (RA 和骨關(guān)節(jié)炎患者) 相比，尿TWEAK 水平在狼瘡腎炎患者中顯著升高，且與狼瘡腎炎病情活動高度相關(guān)[16]。同時，尿TWEAK與抗dsDNA抗體和補體C3、C4相比，前者能更好地鑒別狼瘡腎炎與非狼瘡腎炎的SLE 患者。且在LN復(fù)發(fā)前4～5個月尿TWEAK水平開始上升，明確腎損傷后仍持續(xù)升高，此項研究支持了TWEAK在LN中的作用，并為TWEAK能作為LN的臨床生物學(xué)標(biāo)記物提供有力證據(jù)。

2.5 其他 近期其他的尿液標(biāo)志物也陸續(xù)見諸報道，在QIN 等[17]研究中評估尿-組織因子 (TF) 、組織因子途徑抑制劑 (TFPI) 和纖溶蛋白分子 (如纖溶酶和D-二聚體) 作為LN生物標(biāo)志物的效能，發(fā)現(xiàn)尿纖溶酶可將活動性LN與非活動性區(qū)分開，AUC為0.84，且尿纖溶酶和TFPI 的組合AUC 為0.86，二者均超過了傳統(tǒng)標(biāo)記 (如抗dsDNA和補體C3) ，這些尿液標(biāo)志物也有望被進(jìn)一步證實并應(yīng)用于臨床。

3 血清生物標(biāo)志物

3.1 IL 目前發(fā)現(xiàn)抗原呈遞細(xì)胞產(chǎn)生的多種促炎性細(xì)胞因子與LN 疾病活動有關(guān)，如IL-6、10、12、17、21、23 等[18-22]。IL-6 參與SLE 發(fā)病的機(jī)制是促進(jìn)Th2 和Th17 輔助淋巴細(xì)胞適應(yīng)性反應(yīng)以及B 細(xì)胞的增殖、分化產(chǎn)生抗體，而IL-17 通過誘導(dǎo)細(xì)胞因子和趨化因子的生成，募集炎癥細(xì)胞損傷靶器官。LN 疾病活動的患者血清IL-6及IL-17水平比非活動期的患者明顯升高[23]，且經(jīng)過誘導(dǎo)治療病情穩(wěn)定后血清IL-17水平出現(xiàn)明顯下降[24]。這提示了可通過監(jiān)測IL-6 和IL-17的水平識別LN早期復(fù)發(fā)。

3.2 補體C3b 長期以來，C3及其片段的抗體一直被公認(rèn)是一組稱為免疫凝集素的抗補體抗體的一部分[25]，且觀察到在活動的SLE患者中，抗C3b抗體水平升高[26]?？笴3b 抗體診斷LN 比抗C1q 抗體的特異性更高，其存在可識別出易復(fù)發(fā)的狼瘡性腎炎患者，若聯(lián)合抗C1q抗體連續(xù)監(jiān)測可大大提高預(yù)測LN疾病活動的效能[27]?？梢娍笴3b 抗體是一個LN 診斷和預(yù)測復(fù)發(fā)理想的生物標(biāo)志物，但其敏感性低，需要更多大樣本真實研究來證實。

3.3 血清CSF-1 CSF-1 (也稱為巨噬細(xì)胞CSF) 主要調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的存活、增殖和趨化及其活化[28]。腎小管上皮細(xì)胞 (TECs) 表達(dá)CSF-1，而腎內(nèi)CSF-1 表達(dá)隨LN 的活動而增加[29]。血清和尿液中CSF-1 水平反映了腎內(nèi)CSF-1 的表達(dá)，與LN 的組織病理學(xué)活動和嚴(yán)重程度而非慢性病變相關(guān)，而且升高的血清CSF-1水平在出現(xiàn)腎損害的臨床癥狀和常規(guī)血清學(xué)檢查異常之前便可預(yù)測LN的復(fù)發(fā)[30]。因此，連續(xù)監(jiān)測血清或尿液CSF-1 水平是預(yù)測LN 發(fā)作、復(fù)發(fā)和疾病活動評估的潛在生物標(biāo)志物。

4 小結(jié)

LN 的病程主要呈復(fù)發(fā)與緩解相互交替，為了提高患者生活質(zhì)量，重要的是防止反復(fù)復(fù)發(fā)所致的腎臟慢性病變。因此，臨床亟需尋找非侵入性的生物標(biāo)志物來評估LN 的腎組織病變和疾病活動，以便更早期識別復(fù)發(fā)并及時進(jìn)行針對性治療。目前已經(jīng)鑒定出大量候選的LN 生物標(biāo)志物，但均尚未應(yīng)用于臨床實踐。阻礙這些生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用到臨床實踐主要存在以下的因素：首先，LN生物標(biāo)志物研究通常在橫斷面隊列中進(jìn)行，由于LN的動態(tài)特性，非常有必要了解生物標(biāo)志物在疾病活動期和緩解期的縱向改變。因此缺乏LN生物標(biāo)志物相關(guān)的大型隊列研究和長期動態(tài)監(jiān)測是造成這一障礙的原因。此外，大多數(shù)新型的生物標(biāo)志物都是單一分析物，為了評估像LN 這樣的復(fù)雜疾病，可能需要開發(fā)由幾種分析物組成的生物標(biāo)志物，每種分析物均提供獨立的信息，聯(lián)合幾種生物標(biāo)志物綜合評估才能更早期識別LN復(fù)發(fā)并及時干預(yù)。

綜上，當(dāng)前報道的LN新型血清或尿液標(biāo)志物可以特異性早期反映腎臟疾病活動，但其應(yīng)用于臨床仍需要大量真實世界的隊列研究。由于LN的上游病因機(jī)制是遺傳和表觀遺傳失調(diào)，因此在不同疾病嚴(yán)重程度的LN人群中進(jìn)行基因組的單核苷酸多態(tài)性/突變分析將是尋找預(yù)測LN復(fù)發(fā)和預(yù)后生物標(biāo)志物的新策略。