核醫(yī)學(xué)防護(hù)病區(qū)的建立與管理

朱明霞，崔盈盈

泰州市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300

131I治療是分化型甲狀腺癌常用的治療方法[1-4]，能延緩疾病的復(fù)發(fā)時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[5]，131I具有放射性和易揮發(fā)，容易對(duì)周?chē)h(huán)境造成污染[6]，因此，防護(hù)病區(qū)的建立與管理顯得尤為重要。我院2018年建立了核醫(yī)學(xué)病區(qū)，為了避免放射源對(duì)周?chē)h(huán)境及公眾、家屬、醫(yī)護(hù)人員造成不必要影響，提高131I治療分化型甲狀腺癌患者的護(hù)理管理質(zhì)量，我院建立了以輻射防護(hù)為原則的病房，并對(duì)患者從入院到出院的一系列全方位的護(hù)理管理進(jìn)行規(guī)范，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 核醫(yī)學(xué)特殊防護(hù)病區(qū)的建立

1.1.1 病區(qū)的基本布局及基礎(chǔ)結(jié)構(gòu) 目前，我國(guó)131I治療專用病房需求持續(xù)增加，而關(guān)于131I治療專用病房建設(shè)的研究鮮有報(bào)道[7-9]，131I治療專用病房建設(shè)除了考慮環(huán)境以及流程外，更重要的是放射防護(hù)要符合要求。

131I治療專用病房是一個(gè)封閉性的場(chǎng)所，因它是放射性區(qū)域，患者住院后只能在該場(chǎng)所進(jìn)行活動(dòng)，不可與其他任何場(chǎng)所有交叉。病區(qū)分為兩個(gè)區(qū)域：①高活性區(qū)，包括核素的儲(chǔ)存室、分裝室、服藥室等，分裝室用于131I藥物的分裝，分裝采用全自動(dòng)分裝，整個(gè)分裝過(guò)程在通風(fēng)櫥內(nèi)進(jìn)行，把對(duì)工作人員的輻射降低到最低，分裝室與服藥室之間裝有藥物傳遞裝置，將分裝好的131I自動(dòng)遞送到服藥室，工作人員進(jìn)入分裝室時(shí)有一個(gè)通道，通道內(nèi)配有一個(gè)防護(hù)裝置、表面污染監(jiān)測(cè)及清洗設(shè)施。高活性區(qū)四周墻壁有足夠的厚度，屏蔽厚度計(jì)算方法可參考相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[10]。病區(qū)內(nèi)有專門(mén)的放射性污水池及衰變池，同時(shí)還有單獨(dú)的通風(fēng)排氣管道。②清潔區(qū)，包括外走廊、工作人員辦公值班區(qū)等。整個(gè)病區(qū)有兩條通道(一條醫(yī)護(hù)通道，一條核素治療患者的通道)。

1.1.2 病區(qū)的設(shè)置 每間病房設(shè)兩張床位，床距大于1.5 m，中間有鉛屏風(fēng)，每張床設(shè)置語(yǔ)音對(duì)講裝置和視頻監(jiān)控系統(tǒng)、電話等，每間病房上、下、前、后、左、右6個(gè)面都有防護(hù)，病房?jī)?nèi)有電視機(jī)，飲水機(jī)，設(shè)有單獨(dú)衛(wèi)生間，衛(wèi)生間內(nèi)設(shè)置淋浴裝置，病房外走廊有微波爐、全自動(dòng)血壓測(cè)量?jī)x、愛(ài)心墻，醫(yī)護(hù)人員可在愛(ài)心墻上寫(xiě)勵(lì)志語(yǔ)言，以鼓勵(lì)患者，患者也可以在上面寫(xiě)需求和感受，感謝醫(yī)護(hù)人員等。

1.1.3 放射性廢氣和廢液排放131I有揮發(fā)性的特點(diǎn)，因此病房設(shè)有單獨(dú)的通風(fēng)排氣管道，此通風(fēng)排氣管道裝有過(guò)濾裝置，按要求定期更換，更換下的過(guò)濾裝置屬放射性固體廢物按放射性固體廢物處理的要求處理，131I半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，又有外照射，因此服131I住院患者的排泄物應(yīng)先經(jīng)過(guò)衰變池衰變，達(dá)到我國(guó)排放標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定時(shí)，才可以排入醫(yī)院的公共污水系統(tǒng)。

1.2 核醫(yī)學(xué)病區(qū)的管理

1.2.1 護(hù)理人員的管理 核醫(yī)學(xué)科病房與普通病房不一樣，除具有普通病房的制度、應(yīng)急預(yù)案外，還應(yīng)根據(jù)本病房的特點(diǎn)制訂相應(yīng)的規(guī)章制度及應(yīng)急預(yù)案，如放射性核素的訂購(gòu)、領(lǐng)取、保管、使用制度，輻射安全防護(hù)制度，標(biāo)本溢灑的應(yīng)急預(yù)案，核素治療給藥意外應(yīng)急預(yù)案等，每季度組織大家學(xué)習(xí)各種規(guī)章制度及防護(hù)知識(shí)，模擬各種應(yīng)急預(yù)案的演練，日常工作中把各種制度落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)中，切實(shí)做到既能保質(zhì)保量地完成日常工作，又能做好自身的防護(hù)，確保護(hù)理工作的質(zhì)量和安全。

1.2.2 放射性藥品的管理 放射性藥品存放于儲(chǔ)存室，由醫(yī)生和護(hù)士雙人雙鎖保管，24 h監(jiān)控，預(yù)防放射源丟失。每次使用時(shí)登記三個(gè)表，第一個(gè)表是131I接受、鉛灌回收登記表(到貨日期、同位素名稱、規(guī)格、批準(zhǔn)文號(hào)、產(chǎn)品批號(hào)、標(biāo)定日期、有效期、供應(yīng)方、收貨者、核對(duì)者、供應(yīng)方回收日期、回收者簽名)，第二個(gè)表是甲狀腺癌131I治療登記表[使用日期、藥物名稱、劑量(mci)、生產(chǎn)廠家、患者姓名、聯(lián)系電話、住院號(hào)、病理診斷、給藥者、核對(duì)者]，第三個(gè)表是表面污染及清潔衛(wèi)生記錄[日期、服藥室地面、桌面，配藥室地面、通風(fēng)廚表面污染檢測(cè)(usv/h)、放射性廢物是否移入放射性廢物筒、地面、桌面普通廢物筒的清潔衛(wèi)生工作、執(zhí)行人]。放射性廢物筒上標(biāo)明放射性藥物名稱、記錄存放日期和處置日期。

1.2.3 患者的管理

1.2.3.1 詳細(xì)的入院宣教 患者入院后，值班護(hù)士主動(dòng)迎接患者，講解各個(gè)區(qū)域的功能，介紹科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)環(huán)境、安全指導(dǎo)。告知患者131I治療是放射性內(nèi)照射治療，對(duì)自身和周?chē)鷷?huì)產(chǎn)生一定的輻射，同時(shí)告知患者分化型甲狀腺癌術(shù)后用131I治療的優(yōu)缺點(diǎn)，征得患者同意后簽署知情同意書(shū)。教會(huì)患者如何使用視頻及對(duì)講機(jī)和呼叫系統(tǒng)的方法，因患者住院期間不可離開(kāi)病房，與醫(yī)務(wù)人員溝通時(shí)可通過(guò)電話或視頻及對(duì)講系統(tǒng)，不可串病房，以防患者之間近距離的接觸。告知患者醫(yī)務(wù)人員查房是通過(guò)電話或視頻及對(duì)講系統(tǒng)進(jìn)行的，教會(huì)患者全自動(dòng)血壓儀的使用以及講解傳遞窗的作用，指導(dǎo)和協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，模擬示范口服131I的整個(gè)流程。告知患者服藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及口服131I前、中、后的注意事項(xiàng)，如服藥后有可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐，嘔吐會(huì)令131I攝取量達(dá)不到預(yù)期效果，故預(yù)防嘔吐是護(hù)理的要點(diǎn)[11]，我科口服131I前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用止吐藥，并備好輻射防護(hù)的吐物袋。告知患者大小便及使用過(guò)的廢紙扔在便池里要多次沖洗，以防造成環(huán)境污染。告知患者以及家屬，患者服藥后護(hù)士給患者送的所有用品、藥品只能放在傳遞窗內(nèi)，然后電話告知患者，讓患者自取，同時(shí)避免患者近距離的接觸。講解出院前沐浴更衣及碘掃的目的，主要是通過(guò)SPECT形成的圖像來(lái)觀察131I在患者體內(nèi)的分布情況，判斷131I被殘留的甲狀腺組織以及轉(zhuǎn)移灶攝取的情況。

1.2.3.2 服碘時(shí)的指導(dǎo) 醫(yī)生根據(jù)病情如是否有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位攝碘功能，甲狀腺殘留量決定給予多少mCi的131I，患者進(jìn)入服藥室后，醫(yī)護(hù)各一人首先核對(duì)患者的身份，指導(dǎo)患者坐在指定的地點(diǎn)，然后通過(guò)自動(dòng)分裝儀分裝藥液，護(hù)士通過(guò)對(duì)講以及視頻系統(tǒng)指導(dǎo)患者服藥，同時(shí)觀察患者整個(gè)服藥過(guò)程，患者服完藥后指導(dǎo)患者少量多次地倒溫水于塑料杯中以防藥液殘留在杯壁上，最后把塑料杯扔在指訂的鉛桶里。服藥后2 h方可進(jìn)食，以免影響131I的吸收，鼓勵(lì)患者少量多次飲水(日總量建議不超過(guò)一水瓶，可根據(jù)個(gè)人具體情況酌情減量，注意不要短時(shí)間內(nèi)拼命飲水)，及時(shí)排空小便。

1.2.3.3 服碘后的護(hù)理管理 (1)服碘后的輻射防護(hù)管理：患者服131I后立即返回病房，告知患者服藥后不能隨便串病房，以防患者之間的相互輻射及對(duì)周?chē)h(huán)境的污染，上廁所時(shí)，大、小便不要濺在身上，使用過(guò)的紙扔在馬桶里反復(fù)多次沖洗，不要隨地吐痰，更換的病員服及被服放在指定大鉛桶里，放置10個(gè)半衰期檢測(cè)達(dá)標(biāo)后方可送去清洗。(2)密切觀察服藥后的反應(yīng)：患者服131I后當(dāng)天或數(shù)日，可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道的惡心、嘔吐等全身癥狀及頸部有緊縮感、喉嚨疼等局部癥狀，應(yīng)密切觀察病情變化，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。服碘后指導(dǎo)患者飲食宜清淡易消化，多食蔬菜水果等粗纖維食物，我科常規(guī)讓患者舌下含服維生素C，以保護(hù)唾液腺，當(dāng)患者頸部腫痛時(shí)用金黃散外敷，以減輕水腫，當(dāng)有肺、腦等部位轉(zhuǎn)移灶癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，做好相應(yīng)的治療和護(hù)理[12]。(3)心理護(hù)理：患者服131I后由于與外界隔離，心理難免會(huì)有恐懼和被歧視的感覺(jué)，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)耐心解釋隔離的原因及時(shí)間，主動(dòng)打電話或通過(guò)呼叫系統(tǒng)聯(lián)系患者，與患者聊天，談患者感興趣的話題，詢問(wèn)患者目前的情況，消除患者陌生感和緊張感。(4)出院指導(dǎo)：出院后按照我國(guó)現(xiàn)行的臨床核醫(yī)學(xué)患者放射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[13]，并參考國(guó)際建議書(shū)等[14-15]資料，給患者提供出院后與家人控制的距離，外出時(shí)間以及方式、工作時(shí)間等書(shū)面建議，出院當(dāng)天護(hù)士通過(guò)電話或視頻講解飲食、精神等注意事項(xiàng)，同時(shí)也通過(guò)微信推送詳細(xì)的出院宣教，患者及家屬有疑問(wèn)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)立即解答，指導(dǎo)女性患者在131I治療后6～12個(gè)月避免妊娠，男性6個(gè)月內(nèi)避孕，哺乳期婦女停止哺乳的時(shí)間，出院后一個(gè)月內(nèi)門(mén)診隨訪，有情況隨時(shí)電話或微信咨詢。

2 結(jié)果

由于輻射防護(hù)措施到位，核醫(yī)學(xué)特殊防護(hù)病區(qū)自2018年9月成立至2019年5月，共收治79例患者均成功出院，無(wú)一例不良反應(yīng)，未發(fā)生核素泄露事件；病房布局的合理性以及完善的規(guī)章制度為醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬及公眾人員提供了較好的輻射防護(hù)，為安全提供了保障。

3 討論

分化型甲狀腺癌主要分為甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌，占甲狀腺癌的90%以上，由于其在一定程度上保留了甲狀腺濾泡細(xì)胞的功能，因此具有攝碘能力[16-17]，131I治療是分化型甲狀腺癌術(shù)后進(jìn)一步治療的有效方法，131I被甲狀腺殘留組織以及轉(zhuǎn)移灶選擇性的攝取，并發(fā)出β射線對(duì)分化型甲狀腺癌術(shù)后的殘留病灶及轉(zhuǎn)移灶予以清除。131I治療可有效預(yù)防分化型甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移并降低其復(fù)發(fā)率。131I的治療有賴于規(guī)范化的病房設(shè)施、嚴(yán)格遵守的操作流程、熟練掌握131I治療放射性藥物的管理制度、護(hù)理常規(guī)、輻射防護(hù)的醫(yī)護(hù)人員等，我院核醫(yī)學(xué)特殊防護(hù)病區(qū)自成立以來(lái)，合理進(jìn)行病房布局、完善規(guī)章制度、嚴(yán)格遵守操作流程，有效提高了131I治療分化型甲狀腺癌患者的護(hù)理管理質(zhì)量，也確保了醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬及公眾人員的防護(hù)安全。

總之，防護(hù)病區(qū)布局的合理性及護(hù)理人員切實(shí)有效的護(hù)理管理措施，將有效提高131I治療分化型甲狀腺癌患者的護(hù)理管理質(zhì)量，進(jìn)一步規(guī)范131I病房的建立及完善護(hù)理管理還需要更多的患者經(jīng)驗(yàn)與臨床實(shí)踐。