老年腦卒中病人出院準備度研究進展

楊 敏，尤 敏，王 婷

（安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽230000）

為了優(yōu)化醫(yī)療資源配置，各醫(yī)院均嚴控病人平均住院日，提高床位周轉率，加速病人出院進程[1]。腦卒中為我國常見慢性病之一,不僅具有高發(fā)病率、高致死率，還具有較高的致殘率和復發(fā)率。腦卒中病人康復期較長，在達到出院時間要求時,常遺留不同程度的語言障礙、吞咽障礙和肢體功能障礙等，為病人的居家生活帶來困難[2]。2018 年《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》[3]提出，需對出院需求高的病人提供有效的延續(xù)性指導。在此形勢下，護理人員在出院前對病人出院準備情況進行正確評估，提高病人的自理生活能力、家屬的院外護理技能、協(xié)助康復鍛煉能力顯得尤為重要。研究表明，病人出院準備度得分越高,病人并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率及病死率越低[4-5]。出院準備度作為幫助病人從醫(yī)院生活過渡到居家生活的中介變量，越來越引起國內(nèi)外研究者的重視。

1 出院準備度概念

1979 年，F(xiàn)enwick[6]首次提出出院準備度概念，指醫(yī)護工作者根據(jù)病人的心理狀態(tài)、生理情況及社會支持多方面狀況，評估判斷病人回歸家庭社會、離開醫(yī)院進行進一步康復的能力。出院準備度的概念是多重性的，包括病人、家屬對是否做好出院準備的一種感知[7]。Steele 等[8]提出，出院準備度是病人及其家屬從醫(yī)院生活過渡到社區(qū)生活的一種應對能力。Meleis等[9]過渡期理論提出，出院準備度包含住院期間、出院時和出院后3 個連續(xù)的過程，分別為準備階段、出院評估階段和出院準備度的感知階段。Galvin 等[10]通過相關研究報道總結出出院準備度具有自我身體穩(wěn)定性、自我照顧勝任性、充分的支持、心理應對能力及具有足夠的信息和知識應對常見問題的屬性。

2 老年腦卒中病人出院準備度現(xiàn)狀

詹慧等[11]認為，出院指導質量、感知智力能力的下降、長期規(guī)律服藥、家庭人均月收入、Barthel 指數(shù)評分及合并癥種類等是老年腦卒中病人出院準備度的重要因素。Coffey 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，老年人的出院準備情況是多維的，包括其自身感知的出院準備情況。黃阿美等[13]研究表明，病人出院準備度與殘疾程度呈負相關。徐娟娟[14]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性老年腦卒中病人出院準備度良好，出院準備度情況可預測病人的非計劃再入院情況。有研究顯示，腦卒中病人的出院準備度水平處于中等，與出院的指導質量及社會支持呈正相關[15]。

3 老年腦卒中病人出院準備度影響因素

3.1 年齡 年齡是病人出院準備度的影響因素[16]。詹慧等[11]指出，老年腦卒中病人因年齡大、記憶力差導致忘服和漏服藥為出院準備度重要的影響因素。老年病人由于其特殊的生理機能衰退，記憶力降低等，疾病恢復較慢。Christina 等[17]研究表明，聽力是影響老年病人參與出院的一個重要因素。對老年病人出院指導采取“一刀切”的方式很可能會忽視老年病人特殊的信息需求[18]。因此，護理人員應根據(jù)病人年齡的特殊方面，制定相應的干預措施，在與老年腦卒中病人溝通出院情況時，應加強有效溝通技巧，根據(jù)病人身體狀況適當提高音量或提前準備老花鏡等，有效的溝通可以提高病人的參與度。

3.2 心理因素 腦卒中病人多數(shù)都會遺留不同程度的偏癱、吞咽困難等后遺癥[19]，會導致病人不同程度的自理能力缺陷，影響病人的心理自我認同感及積極的情緒。良好的心理素質可提高病人的遵醫(yī)行為，遵醫(yī)行為依從性高的病人會主動積極配合醫(yī)護人員進行康復功能鍛煉、規(guī)律服藥等，提高病人出院準備度并降低非計劃性再入院的風險。因此，護理人員需注重病人的情緒波動變化，為病人提供及時積極的心理干預措施，消除其消極悲觀情緒，減輕其心理壓力。

3.3 社會支持度 腦卒中病人在出院轉入居家康復時往往遺留不同程度的健康問題，后期的康復任務往往就落在照顧者身上[20]。照顧者準備度是病人出院準備度的重要影響因素[21]。楊屹嶸等[22]對家庭照顧者實施出院計劃，提高了病人出院準備度，改善了病人生活質量。照顧者是病人出院后的主要社會支持系統(tǒng)，照顧者準備是否充分直接影響病人的照顧質量。此外，經(jīng)濟狀況、家與醫(yī)院的距離及社區(qū)支持情況也是病人主要的社會支持因素。護理人員在與病人及家屬的溝通過程中要充分掌握影響病人出院準備度有利及不利的因素，結合病人自身情況，加強對病人及家屬的相關知識宣教，增加病人的社會支持度。

3.4 出院指導質量 高質量的出院指導能提高病人自我護理的能力，提高病人出院準備度的自我感知[23]。汪暉等[24]研究指出，護患雙方對病人出院準備度的評估存在差異性。護理人員在病人入院時應提供有計劃、有目的的健康教育及相關干預措施，使病人對疾病相關知識及康復鍛煉有比較系統(tǒng)的知識儲備。針對老年腦卒中病人，護理人員應根據(jù)其年齡的特殊性，提供有針對性的干預措施，反復進行相關宣教。

4 腦卒中病人出院準備度測評工具

4.1 出院準備度量表 Weiss 等[25]根據(jù)Meleis 的過渡理論于2006 年開發(fā)設計了出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS），使病人出院準備度的評估具有了可具體量化的評價指標工具。該量表包括病人自身狀況、相關知識、出院后的應對能力和預期得到的支持4 個維度，共23 個條目，Cronbach's α系數(shù)為0.84～0.92[26-27]。2014 年我國學者林佑樺等[28]翻譯、修訂了中文版RHDS，將原量表4 個維度整合為個人狀態(tài)（3 個條目）、適應能力（5 個條目）和預期性支持（4 個條目）3 個維度，共12 個條目。中文版RHDS計分方法和原量表相同，各條目得分之和為量表總分（0～120 分），得分越高的病人出院準備度越高。中文版RHDS 的內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，Cronbach's α 系數(shù)為0.89，具有良好的信度。

4.2 出院指導質量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS） 該量表由Weiss 等[29]研制而出，包括出院前需要（6 個條目）、實際獲得（6 個條目）、指導技巧和效果（12 個條目）3 個維度。前兩個維度出院前所需內(nèi)容的6 個條目與實際獲得內(nèi)容的6 個條目組成配對的6 組條目，通過比較獲得需要的內(nèi)容與實際所得內(nèi)容的“內(nèi)容差”，從而了解病人需求的滿足程度。采用0～10 分計分法，得分越高說明病人出院時獲得的出院指導質量越好[30]。中文版QDTS 由王冰花等[31]翻譯并修訂，其Cronbach's α 系數(shù)為0.942，具有較高的信效度，適合在國內(nèi)使用。

4.3 腦卒中病人出院準備度調(diào)查表 董玉靜等[32]研究認為，腦卒中病人一般年齡較大，服藥種類及危險因素多且復發(fā)率高，應關注腦卒中病人需求，拓展護理工作至社區(qū)和家庭延伸，其在King 等[33]研究基礎上改編自制了腦卒中病人出院準備度調(diào)查量表。包括對治療、疾病、藥物的了解及生活需求被滿足情況4 個維度，共13 個條目，其Cronbach's α 系數(shù)為0.86。該量表是通過病人的自我感知評價各維度需求得到滿足的情況，共5 個選項，分別賦值1～5 分，≥4 分說明準備較好，總分越高的病人表明出院準備度越好。

5 老年腦卒中病人出院準備度干預

5.1 認知行為干預 認知行為干預是指醫(yī)護人員在掌握腦卒中病人出院準備度的基本情況后，通過一系列干預措施，使老年腦卒中病人認知水平得到改善，從而提高病人出院準備度，使病人更好地從醫(yī)院過渡到居家生活。李玲等[34]通過多學科合作模式，對病人的認知行為進行全面評估，提高了病人的自主動機，從而提高了病人的自我管理能力。腦卒中病人康復期鍛煉自主能動性十分關鍵，積極主動的鍛煉及對生活的參與可加快病人恢復的進程。因此，護士需結合病人的認知行為，結合多學科管理模式，與相應的學科加強溝通，制定合適的干預措施，從而提高老年腦卒中病人的出院準備度。

5.2 改善社會支持度 社會支持是指來自家庭及社區(qū)等精神和物質上的幫助與支持，老年腦卒中病人照顧者的支持是其社會支持的主要影響因素。因此，提高照顧者出院準備度水平是提高其社會支持度的一個重要方面。朱倩等[35]研究表明，賦權指導計劃可提高腦卒中病人家庭主要照顧者的照顧準備度和綜合照顧能力，對腦卒中病人長期的家庭護理有積極意義。在病人出院前對其進行提高出院準備度干預措施的同時應加強其照顧者的相關健康知識宣教，提高照顧者出院準備度，從而為病人平穩(wěn)地從醫(yī)院過渡到家庭提高可靠的保障。此外，護理人員可加強與病人所在的社區(qū)的溝通，協(xié)助社區(qū)護理人員為病人的院外康復鍛煉制定專業(yè)的指導計劃。

6 小結

國外目前關于出院準備度的研究較成熟，我國尚處于探索階段。出院準備度的提高可以提升病人居家技能的能力，是護理質量提升的一個體現(xiàn)?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015 年)》[36]提出，我國護理工作領域向家庭、社區(qū)和社會延伸。在目前我國出院準備度研究中已有不少學者關于病人和照顧者出院準備度的研究[37-39]，體現(xiàn)了護理工作向家庭領域的延伸。老年腦卒中病人出院時自理能力缺陷者生活護理和康復工作往往由主要照顧者承擔，因此，提升照顧者出院準備度，對其進行賦權指導，提高其參與度可以成為今后病人出院準備度的一個評估內(nèi)容，納入病人出院準備度的研究工作。在此基礎上，更多病人的出院準備度干預研究，建立以家庭為中心的干預方案，可以更好地促進臨床護理工作提升，促進病人從醫(yī)院平穩(wěn)過渡到居家生活，減少其院外并發(fā)癥并降低再入院率。此外，不同年齡階段腦卒中病人出院準備度的橫向分析，比較其差異性有助于改善出院指導內(nèi)容，從而為臨床更好地服務于病人提供更多針對性的實施方法。