結直腸癌微創(chuàng)手術治療進展

崔焌輝 沈鋒

隨著國人生活水平的提高以及飲食結構的改變，我國結直腸癌發(fā)病率呈逐年升高趨勢。手術是結直腸癌的主要治療手段，微創(chuàng)化是近年來的主流發(fā)展方向。隨著醫(yī)療理念及儀器設備的發(fā)展，特別是提出了快速康復外科理論后，以腔鏡技術為基礎的微創(chuàng)手術得到了飛速的發(fā)展。本文從腹腔鏡下結直腸癌手術的概況及主要微創(chuàng)手術的臨床應用進行闡述，就結直腸癌微創(chuàng)手術治療進展作一述評。

1 腹腔鏡下結直腸癌手術的概況

自1981年第1例腹腔鏡下闌尾切除術實施以來，腹腔鏡手術儀器不斷更新、完善，手術理念和技術也取得了長足的發(fā)展。腹腔鏡下治療模式包括手助腹腔鏡手術（HALS）、腹腔鏡輔助技術、全體內腹腔鏡手術（TILS）、單孔腹腔鏡手術（SILS）、柔性腹腔鏡手術（FLS）、機器人輔助腹腔鏡手術（RALS）等。但在結直腸手術上，腹腔鏡的應用相對較晚。1990年美國Jacobs首次成功實施了腹腔鏡下右半結腸切除術，證實腹腔鏡技術用于結腸手術是可行的。1991年，荀祖武成功實施國內首例腹腔鏡手術——腹腔鏡下膽囊切除術。1993年，鄭民華成功實施國內第1例腹腔鏡下結腸癌根治術。Keller等[1]分析了6 343例結腸手術患者的臨床資料，與開腹手術相比，腹腔鏡下結腸手術的成本效益、臨床效果均更好。近年來有研究表明，腹腔鏡手術能達到與開腹手術相似的 5年總生存期（OS）和無病生存期（DFS）[2]。Dilshan等[3]系統(tǒng)分析了15項研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術相對于開腹手術具有更低的切口疝及粘連性腸梗阻發(fā)生率。

目前腹腔鏡下結腸癌的主要手術方式有腹腔鏡輔助結腸癌根治術、手輔助腹腔鏡結腸癌根治術、完全腹腔鏡結腸癌根治術、機器人腹腔鏡結腸癌根治術、腹腔鏡與內鏡雙鏡聯(lián)合結腸癌根治術、經(jīng)自然腔道內鏡手術、單孔腹腔鏡結腸癌手術等[4]。相較于結腸癌手術，腹腔鏡下直腸癌手術更具有挑戰(zhàn)性，其主要術式有腹腔鏡低位直腸癌前切除術、腹腔鏡超低位直腸癌前切除術聯(lián)合肛門括約肌間切除術、腹腔鏡低位直腸癌前切除術聯(lián)合經(jīng)肛門直腸脫出外翻等。

腹腔鏡下低位直腸癌的適應證有：（1）肛門指檢和腸鏡檢查明確腫瘤位于直腸內，病理檢查為高、中分化腺癌，未浸透深肌層，＜1/2腸周徑，或＞1/2腸周徑，距齒狀線1～2 cm及以上；（2）黏液腺癌或低分化腺癌，未浸透深肌層，＜1/2腸周徑，距齒狀線＞3 cm；（3）CT或MRI影像學檢查示腫瘤位于直腸腔內，無外侵襲、無遠處轉移的T1、T2低位直腸癌；（4）患者術前肛門功能良好，且無肛門手術史；（5）患者保肛愿望強烈。而限制腹腔鏡手術的因素，如患有嚴重心肺功能不全、術前無法糾正的凝血障礙、肝硬化門脈高血壓癥或其他重度系統(tǒng)性疾病以及孕婦等均為該手術的禁忌證[5]。

腹腔鏡下直腸癌手術中轉開腹率范圍較大，為0.6%～34.0%。常見的中轉開腹原因有術中出現(xiàn)難以控制的大出血、腹腔粘連嚴重、腫瘤侵犯周圍組織、肥胖等。多中心研究的中轉開腹率普遍較高，可能與不同中心手術醫(yī)生的腹腔鏡手術水平參差不齊有關[6-15]，而各中心患者質量不同、醫(yī)生對手術適應證的把控不同也可能有關，但這些尚無明確報道。

對于結直腸癌原發(fā)病灶和肝轉移灶的切除順序，目前尚無定論[16-18]。“肝臟優(yōu)先”原則認為肝轉移灶較原發(fā)灶更易引起腫瘤全身播散，但這一說法尚無充足證據(jù)支持。一般認為，腹腔鏡下肝切除術的適應證為Child Pugh分級B級以上，病灶位于肝臟CouinaudsⅡ～Ⅵ段，邊緣、表淺者；良性病變的病灶直徑＜8 cm，惡性腫瘤的病灶直徑＜5 cm[19]。Ciria等[20]薈萃分析了21項關于結直腸癌肝轉移腹腔鏡手術切除的研究，結果發(fā)現(xiàn)近期結局（手術并發(fā)癥、住院時間等）優(yōu)于開腹手術，遠期結局（OS、DFS）相當。但有學者認為腹腔鏡下肝切除術開展時間較短，在手術難度方面較腹腔鏡下結直腸手術困難，中轉開腹率高；為了避免出現(xiàn)腹腔鏡下肝切除中轉開腹后需再次建立二氧化碳氣腹以及造成結直腸腫瘤切除標本及腸吻合的困難，建議先處理原發(fā)腸腫瘤更為妥當[21]。

對于腹腔鏡下結直腸癌手術的并發(fā)癥，特別是吻合口漏的發(fā)生，要注意血管吻合不全的區(qū)域，常見的有3處血管吻合不全的區(qū)域：（1）回結腸動脈與右結腸動脈之間；（2）結腸中動脈與左結腸動脈之間（Griffiths關鍵點）；（3）乙狀結腸動脈最下支與直腸上動脈之間（Sudeck危險區(qū)）。對于吻合缺如或薄弱的患者，一旦高位結扎了腸系膜下動脈（IMA），可能會導致薄弱區(qū)腸管的缺血[22]。陳綱等[23]將IMA變異分為4型：Ⅰ型（直乙共干型），自IMA先分出左結腸動脈（LCA），繼而乙狀腸動脈（SA）和直腸上動脈（SRA）共干分出；Ⅱ型（左乙共干型），自IMA首先分出LCA和SA共干支，再延續(xù)為SRA；Ⅲ型（三支干型），LCA、SA和SRA同時分出；Ⅳ型（LCA缺如型）。4個類型所占的比例依次為38%、12%、45%和5%。

2 主要微創(chuàng)手術的臨床應用

2.1 SILS 與常規(guī)腹腔鏡手術相比，SILS能減少腹部切口數(shù)量。Pelosi[24]于1992年首次報道了SILS子宮切除術。而第1例SILS結腸直腸手術用于闌尾炎和乙狀結腸憩室炎的治療。如今，SILS技術已成功用于結直腸腫瘤手術，但仍存在局限性。與多孔腹腔鏡手術進行比較，SILS 有以下缺點：（1）缺乏三角剖分；（2）手術醫(yī)生（包括主刀和助手）長期保持不自然的姿勢會導致其身體不適，并造成一些操作上的困難；（3）能同時使用的手術器械數(shù)量較為有限；（4）外部工作空間較為有限，器械之間容易產(chǎn)生干擾；（5）需要額外的專用設備，導致手術時間和醫(yī)生學習曲線的延長。一些研究表明，SILS的腫瘤學安全性尚未得到完全證實[25-26]。局部復發(fā)率或遠處轉移仍可能是一個問題。與結腸癌SILS手術相比，直腸癌SILS手術更具有挑戰(zhàn)性。有研究認為SILS手術結果與手術醫(yī)生技術水平高低、患者腫瘤大小及BMI等密切相關，目前該技術未在結直腸外科手術中廣泛被采用[27]。

2.2 RALS 由Computer Motion Inc開發(fā)的第一臺商用語音控制內窺鏡相機被稱為AESOP，AESOP的發(fā)展催生了da Vinci系統(tǒng)，該系統(tǒng)是當今世界上最受歡迎的RALS平臺。莫爾（Mohr）于1998年成功進行了首例機器人輔助的心臟搭橋手術。2008年德國航空航天中心展示了首個用于微創(chuàng)手術的機器人系統(tǒng)[28]。da Vinci系統(tǒng)主要由操作控制臺、視頻成像系統(tǒng)和安裝設備臂的手術裝置車等三大部分組成，其視頻系統(tǒng)可形成10～15倍高清3D圖像，清晰顯示組織解剖結構，其工作臂安裝專用器械后可模擬手腕關節(jié)進行轉動，器械端可進行540°運動，突破了傳統(tǒng)腹腔鏡器械活動范圍的限制，并濾去人體手部震顫，使操作靈活、精確、穩(wěn)定，并減少術中并發(fā)癥發(fā)生。該系統(tǒng)的優(yōu)勢包括：（1）高清的3D視野，且具有放大功能，機械臂尖端幾乎可以不受限制地活動，具有出色的靈活性，能夠為術者提供舒適的位置，減少手臂的生理震顫等[29-31]；（2）在活動受限的地方，特別是狹窄的盆腔內手術以及腫瘤位置較低、肥胖以及骨盆狹窄的直腸腫瘤患者，機器人手術視野更清晰，能更好地顯示精細解剖結構，準確判斷解剖層次，達到血管脈絡化和腸管裸化，保留盆腔神經(jīng)，增加區(qū)域淋巴結清掃率，達到全直腸系膜完整切除，有利于中、低位直腸癌獲得足夠的腫瘤切緣，降低吻合口漏發(fā)生率，同時降低手術中轉率、切口感染率以及術中出血率，使得患者首次進食時間、住院時間明顯縮短，總體病死率降低[32-35]。目前da Vinci機器人發(fā)展迅速，但仍有不足之處。在腹腔鏡與機器人的全直腸系膜切除手術中，機器人組的操作時間更長[36]。當牽涉到手術象限的變化，即主刀站立及助手位置需要變化時（如需要分離脾區(qū)的直腸癌手術），則需要機器人系統(tǒng)的重新對接、套管針的重新定位或額外的套管針放置。Cleary等[37]研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡手術相比，機器人手術費用（即住院費用）更高。然而，目前廣泛認為的機器人手術優(yōu)勢可能是快速康復外科理念帶來的結果[38]，而且很多研究并不是嚴格的隨機對照研究，這就需要仔細鑒別，如一項薈萃分析納入了73項研究，但僅6項為隨機對照研究[35]?？偟膩碚f，目前機器人手術不能廣泛開展主要是由于資源有限、醫(yī)療費用較高、手術時間較長。這也導致了混合技術的發(fā)展，其中一部分手術采用標準腹腔鏡手術進行。有學者報道混合RALS與單獨RALS的結局差異不明顯[39]。隨著醫(yī)療行業(yè)的進步和發(fā)展，各種醫(yī)療保險覆蓋面的逐漸擴大，未來機器人手術將得到廣泛開展。

2.3 經(jīng)自然孔道內鏡手術（NOTES）與經(jīng)自然腔道取標本手術（NOSES） NOTES是通過在胃、陰道、直腸、膀胱等空腔臟器壁上形成人造穿孔后進入體腔完成相應的診療技術。法國Marescaux于2007年完成了世界首例完全型NOTES——經(jīng)陰道膽囊切除術。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，NOTES具有無手術瘢痕、術后患者疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點。比如常規(guī)腹腔鏡輔助直腸癌根治術中，需要在腹壁作一小切口來取出腫瘤標本，因此會帶來切口感染、腫瘤種植等風險，而NOTES經(jīng)自然孔道取出標本，能有效解決這一問題。按照手術方法不同，NOTES可分為完全型和混合型，但是受目前技術水平和器械限制，前者尚未在臨床上廣泛應用，而后者多需要腹腔鏡等技術輔助完成。NOTES的適應證包括直腸及乙狀結腸早期癌患者，良性腫瘤患者，體型偏瘦、乙狀結腸較長患者，對美觀標準要求高的患者。對于腫瘤直徑較大者，NOTES不適用。NOSES有別于開腹手術和常規(guī)腹腔鏡手術的特點及最直觀優(yōu)勢，體現(xiàn)在其避免了腹壁的取標本切口，術后腹壁僅存留幾處微小的戳卡瘢痕[40]。這一腹壁無切口的微創(chuàng)手術不僅僅是技術上的革新，而且體現(xiàn)了當代外科醫(yī)生在微創(chuàng)理念上的又一次飛躍。NOSES的概念由北京的王錫山于2013年率先提出，近幾年在全國逐漸開展起來。NOSES適用于結腸脾曲以外的各部位結直腸癌，但是腫瘤侵出漿膜者、腫瘤體積過大而難以經(jīng)自然腔道取出者、過于肥胖者（BMI＞35 kg/m2）不適合此術式。

2.4 直腸腫瘤經(jīng)肛門局部切除的微創(chuàng)手術 目前以經(jīng)肛門內鏡顯微外科手術（TEM）和經(jīng)肛門微創(chuàng)手術（TAMIS）為主要代表。

Buess等于1983年開發(fā)的TEM是第一種用于局部腫瘤治療的內鏡手術，由于其快速的學習曲線和能更好地擴大切除區(qū)域等優(yōu)勢，逐漸取代了標準經(jīng)肛門切除術。TEM器械由專門的直腸鏡、特制手術器械和視鏡顯像系統(tǒng)構成，其核心是一臺可持續(xù)、恒定地向腸腔內注入二氧化碳恒壓的主機和一枚可提供最高達6倍的三維放大倍率鏡頭。根據(jù)中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學組2016年制定的專家共識，其主要適應證包括：（1）直腸腺瘤，尤其適用于廣基或無蒂直腸腺瘤；（2）良好組織病理學特征的早期直腸癌（病變占腸周＜30%、直徑＜3 cm、腫瘤活動、高中分化、cT1N0期、無脈管或神經(jīng)浸潤、無淋巴結轉移證據(jù)）；（3）經(jīng)結腸鏡切除局部惡變息肉（底部/周邊切緣陽性或無法評估）的擴大切除；（4）局部切除的其他直腸腫瘤（神經(jīng)內分泌腫瘤G1～G2、胃腸間質瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等）或直腸周圍的其他良性腫瘤；（5）直腸的良性狹窄或吻合口狹窄；（6）直腸低位前切除術后吻合瘺的修補術；（7）有直腸出血的診斷；（8）直腸及其周圍病變的活組織檢查；（9）直腸陰道瘺或肛瘺內口的黏膜瓣易位修補；（10）直腸異物的處理。直腸癌TEM只能做到完整切除原發(fā)性腫瘤，無法切除直腸壁外的轉移淋巴結。因此，術前確定淋巴結是否存在轉移很重要。

TAMIS于2010年由Atallah等首次報道，其與TEM的最大不同是不需要特制的專門器械，使用單孔腹腔鏡器械即可開展。雖然該術式尚處于發(fā)展階段，仍需更多研究來證明其安全性和有效性，但其初步研究結果令人鼓舞，具有學習曲線短、經(jīng)濟效益好、適合廣大基層醫(yī)院普及的優(yōu)勢；此外，該術式還可以實現(xiàn)TAMIS-TME、TAMIS-APE、TAMIS-Hartmann、直腸瘺修補術等多種手術，具有良好的應用前景。Lee等[41]發(fā)現(xiàn)TAMIS與TEM比較，手術時間及患者住院時間更短，而術后并發(fā)癥發(fā)生率及5年DFS相似。目前已有機器人TAMIS的開展，不過研究報道的手術樣本量較小；與腹腔鏡TAMIS比較，機器人TAMIS術中患者出血量減少，但差異無統(tǒng)計學意義[42]。

2.5 經(jīng)肛門全直腸系膜切除術（taTME） 隨著設備的不斷更新與進步，內窺鏡切除術已與其他外科技術相結合，出現(xiàn)了更安全、適用的手術方法，如taTME巧妙地把腹腔鏡、TME和NOTES技術進行結合，同時遵循了腫瘤根治性原則和微創(chuàng)外科理念，不僅能在經(jīng)肛入路下解決腹腔鏡手術中部分困難病例所面臨的問題，又能達到TME的原則，在TEM或TAMIS平臺均可施行taTME。因此，taTME可看作是傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸癌TME在技術上的一種補充[43]。有研究表明，taTME具有較好的手術可行性，其腫瘤根治性不遜于傳統(tǒng)開腹手術和腹腔鏡手術；與后兩者相比，taTME具有術后疼痛更輕和切口并發(fā)癥發(fā)生率更低等優(yōu)勢，但術者普遍認為它的操作難度更高。taTME的主要并發(fā)癥有尿道損傷、盆腔膿腫、盆壁出血、吻合口漏等[44]，有文獻報道尿道損傷、膀胱損傷、陰道穿孔、直腸管穿孔發(fā)生率分別為 0.7%、0.3%、0.1%、0.3%[45-46]。

3 小結

經(jīng)過幾十年的發(fā)展，結直腸癌微創(chuàng)治療模式正進入一個新的時代，儀器設備越來越先進，微創(chuàng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗越來越豐富，結直腸手術質量越來越高。量身定制的個體化腫瘤治療方法結合損傷控制外科、加速康復外科等理念，將最大程度地減少患者創(chuàng)傷，以最小的代價取得盡可能大的獲益。

（本文由浙江省醫(yī)學會推薦）