蒙臺梭利法在癡呆患者激越行為干預(yù)中的研究進展

王鳳玲 王婭平 張露露 戴薇薇 胡建中 李 濱 王曙紅

1)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008 2)中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙 410013 3)國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，湖南 長沙 410008

目前，全球癡呆患者人數(shù)逐年上升，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示全世界平均每3 s就有1人患上癡呆，預(yù)計到2050年全球的癡呆總?cè)藬?shù)將會超過1.52億[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展，我國癡呆癥的發(fā)病率處于高發(fā)態(tài)勢。癡呆癥是一種由大腦功能障礙引起的綜合征，臨床特征為認(rèn)知功能損害及精神行為癥狀，如淡漠、焦慮、激越行為等[2-3]。在疾病的中后期，超過80%的癡呆患者會出現(xiàn)激越行為[4]。激越行為不僅加重患者的認(rèn)知功能損害，降低其日常生活活動能力和生存質(zhì)量，并且給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[5]。目前用于減少癡呆患者激越行為的治療手段有兩種：藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)。藥物干預(yù)存在一定的不良反應(yīng)，如苯二氮類藥物會加重認(rèn)知功能損害[6]，抗精神病藥物增加癡呆患者的病死率[7]。同時最新研究表明，非藥物干預(yù)較藥物干預(yù)可更有效減少癡呆患者的激越行為[8]。蒙臺梭利法作為一種新興的非藥物干預(yù)方法，能有效改善癡呆癥狀，提高患者生活質(zhì)量，改善其康復(fù)預(yù)后[9]，在國外養(yǎng)老機構(gòu)中備受關(guān)注。我國臺灣及香港地區(qū)也開展了大量相關(guān)研究，而大陸將蒙臺梭利法應(yīng)用于癡呆人群照護中的相關(guān)文獻較少。本文對蒙臺梭利法和激越行為的概念，以及國內(nèi)外應(yīng)用蒙臺梭利法干預(yù)癡呆患者激越行為的研究現(xiàn)狀進行綜述，并指出其未來研究方向及展望，以期為開展蒙臺梭利法干預(yù)癡呆癥工作提供參考。

1 蒙臺梭利法與激越行為的概述

1.1蒙臺梭利法蒙臺梭利法是一種個性化、以人為中心的非藥物干預(yù)方法，強調(diào)在有準(zhǔn)備的環(huán)境下鼓勵癡呆患者參加與現(xiàn)存能力相匹配的有意義的活動，通過自主選擇教具，反復(fù)訓(xùn)練并不斷強化，激發(fā)患者的興趣和積極性，使其在活動過程中鍛煉思維能力，重塑自尊心[9]。蒙臺梭利法源自意大利醫(yī)學(xué)博士、教育家瑪麗亞.蒙臺梭利提出的蒙臺梭利教育法。起初蒙臺梭利教育法主要應(yīng)用于智能低下的兒童教育，以感官教育為基礎(chǔ)，多方位促進智能發(fā)展。20世紀(jì)90年代末，CAMP博士將此法引入癡呆領(lǐng)域，因其與癡呆患者的照護理念不謀而合，之后被越來越多的學(xué)者應(yīng)用于癡呆癥人群。蒙臺梭利法干預(yù)形式包括三種：一對一，小組和大組活動[10]。主要通過任務(wù)分解、反復(fù)練習(xí)、難度遞增、重復(fù)示范的手段對癡呆患者實施干預(yù)，以提高其感知能力[11]。目前，蒙臺梭利法干預(yù)癡呆患者的研究在美國、澳大利亞、加拿大、中國港臺等地開展較為廣泛，療效顯著，我國大陸開展相關(guān)研究較少。

1.2激越行為激越行為是癡呆患者最常見、最具破壞性的問題行為之一，是照顧者在照護過程中面臨的重大難題。根據(jù)COHEN等[12]表述，激越行為是不能以常規(guī)語言解釋的一系列不恰當(dāng)?shù)恼Z言、聲音和運動性行為，可分為兩大類：軀體類(包括軀體攻擊行為和軀體非攻擊行為)和語言類(包括語言攻擊行為和語言非攻擊性為)。激越行為的具體表現(xiàn)包括踢、抓、咬、打人，以及破壞周圍物品、罵人、吐唾沫、徘徊、坐立不安、重復(fù)問題或動作等[12]。癡呆患者激越行為中最常見的是軀體非攻擊行為，如不恰當(dāng)?shù)靥幚砦锲?、徘徊、藏東西等。針對以上現(xiàn)象，可通過開展蒙臺梭利活動來激發(fā)癡呆患者的興趣，讓患者積極參與到干預(yù)活動或社會交往中，感知到自己的價值，重獲自尊，從而降低激越行為的發(fā)生率。

2 蒙臺梭利法干預(yù)癡呆患者激越行為的研究進展

2.1有效減少癡呆患者的激越行為，促進積極行為隨著疾病的進一步發(fā)展，癡呆患者會出現(xiàn)激越行為和其他不安全行為，如侵略、躁動、攻擊等。目前藥物管理和約束限制存在一定爭議，具有不良反應(yīng)。蒙臺梭利法作為一種能有效控制癡呆癥精神行為癥狀的非藥物干預(yù)方法，被廣泛應(yīng)用于癡呆癥護理中，效果顯著[13]。

香港學(xué)者在某所療養(yǎng)院進行的一項研究[14]中納入46例癡呆患者，其中23例接受個性化的基于蒙臺梭利的活動干預(yù)，23例作為對照組接受結(jié)構(gòu)化社會活動。對2組患者進行2周的干預(yù)，每周3次，每次干預(yù)時長為45 min。干預(yù)結(jié)束后，相比于對照組，干預(yù)組癡呆患者的激越行為發(fā)生率和破壞程度顯著降低，軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為、語言攻擊行為的發(fā)生頻率和破壞性明顯降低。

澳大利亞的一項研究[15]表明，在基于蒙臺梭利的個性化活動中，癡呆患者的精神行為癥狀得到有效控制，激越行為明顯減少，尤其是對英語不流利的癡呆患者更為有效。這與看國臺灣的一項研究[16]結(jié)果一致。

張軼美等[17]研究共納入癡呆患者113例，其中57例對照組患者接受常規(guī)照護，56例干預(yù)組患者在對照組基礎(chǔ)上輔以蒙臺梭利教育。干預(yù)前后應(yīng)用護士觀察量表對患者的社會功能進行評估，結(jié)果顯示蒙臺梭利法在積極因子方面的干預(yù)效果顯著，而激惹因子得分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與干預(yù)時間較短、樣本量偏小、評估者的主觀因素等有關(guān)。同時，另一項研究[18]發(fā)現(xiàn)，基于蒙臺梭利的活動對癡呆患者的問題行為改善效果并不明顯，可能與干預(yù)對象為重度癡呆，其認(rèn)知損害和精神行為癥狀過于嚴(yán)重有關(guān)。

2.2有效提高日常生活能力，增加社交參與度，改善生活質(zhì)量癡呆患者的精神行為癥狀與進食功能之間存在相互影響的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)癡呆患者的精神行為癥狀，如激越行為，可能影響其進食時間質(zhì)量，并對各種進食功能產(chǎn)生負(fù)面影響[19]；而進食時間干預(yù)對癡呆患者精神行為癥狀方面具有積極效果[20]。蒙臺梭利法幫助癡呆患者提高日常生活能力和社交參與度，進而有效改善其生活質(zhì)量，更好融入社會。

FETHERSTONHAUGH等[21]匯總分析了2000—2017年發(fā)表的20篇量性研究，研究組在進食期間對環(huán)境、方式、工具及技能等方面進行針對性干預(yù)，對照組只進行常規(guī)進食護理，結(jié)果顯示干預(yù)措施顯著提高了癡呆患者的進食功能、參與活動的積極性，改善了其營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。說明癡呆患者接受蒙臺梭利行為訓(xùn)練能夠有效改善其進食能力，減輕進食困難，增加自主進食時間[22]。KAO等[23]應(yīng)用蒙臺梭利法與間隔提取法相結(jié)合的培訓(xùn)方案改善了癡呆患者的暴飲暴食行為，從而降低患者進食的相關(guān)風(fēng)險。

MBAKILE-MAHLANZA等[24]發(fā)現(xiàn)，由家庭照顧者與癡呆患者進行的一對一的蒙臺梭利活動可減少激越行為，增加參與度，并大大提升了癡呆患者的幸福感。研究顯示蒙臺梭利法干預(yù)措施可顯著提高癡呆患者參與活動的積極性，增加活動時間[25]。

2.3有效改善認(rèn)知功能，并降低精神類藥物使用率當(dāng)癡呆癥發(fā)展到中后期，出現(xiàn)激越行為時，患者會傷人或自傷，這時家屬或照顧者出于安全考慮，遵醫(yī)囑給患者服用少量的抗抑郁、抗精神病、鎮(zhèn)靜藥等；但長期服用此類藥物會出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)盡可能減少藥物使用。研究[10]顯示與基線相比，癡呆患者實施干預(yù)6個月末及干預(yù)后的認(rèn)知功能總分及各維度得分顯著改善。ROBERTS等[26]對患有重度癡呆的老年人中開展蒙臺梭利法的混合模型干預(yù)，結(jié)果顯示癡呆患者中抗精神病藥物或鎮(zhèn)靜劑的使用率從75%減至17%；患者的軀體攻擊行為和語言激越行為顯著減少?？梢?，蒙臺梭利法可作為一種非藥物干預(yù)方法能有效改善癡呆患者的認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量，有助于降低精神類藥物的使用率及導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

3 蒙臺梭利法在癡呆患者人群中的應(yīng)用優(yōu)勢

3.1根據(jù)情況選擇不同的干預(yù)實施者目前，在養(yǎng)老機構(gòu)中實施蒙臺梭利法干預(yù)的教具大多是患者有觸感、熟悉及真實的物品，如衣服、桌子、碗等。在干預(yù)實施者的引導(dǎo)下，癡呆患者與之互動，通過學(xué)習(xí)簡單的任務(wù)，提升自我認(rèn)同感，也增強了再次參與活動的積極性。因蒙臺梭利法實施便捷，可行有效，故干預(yù)實施者不局限于專業(yè)的護理人員或康復(fù)治療師，也可是受過培訓(xùn)的家庭照顧者[24，27]、志愿者[28-29]甚至早期癡呆患者[30-31]。

研究[31]證明癡呆患者在代際項目中具備為兒童提供正確指導(dǎo)的能力。LEE等[32]對輕中度癡呆患者進行的一項研究表明，通過評估癡呆患者的現(xiàn)存能力來匹配相應(yīng)的蒙臺梭利活動，并進行訓(xùn)練使其熟練掌握；然后根據(jù)患者和5歲以下兒童的活動執(zhí)行能力進行組合并參與，癡呆患者在向兒童正確示范和講解活動的過程中獲得更多的建設(shè)性參與和較低水平的被動參與。當(dāng)癡呆患者處于疾病初期時，可考慮將其作為“實施者”指導(dǎo)重度癡呆患者參與蒙臺梭利活動，或與學(xué)齡前兒童共同參與活動，能有效改善癡呆相關(guān)癥狀，提高其生活質(zhì)量。

以上研究證明了家庭照顧者和志愿者是在癡呆癥護理中開展蒙臺梭利活動的重要資源，在實施干預(yù)過程中，在增加癡呆患者參與度和積極情感的同時，家庭照顧者減輕了抑郁癥狀和照護負(fù)擔(dān)，志愿者也獲得了工作滿意度，創(chuàng)造了雙贏的局面。

3.2既可用于干預(yù)癡呆患者，也可作為一種照顧者培訓(xùn)方法雖然越來越多的護理院、社區(qū)活動室及療養(yǎng)院等養(yǎng)老機構(gòu)正蓬勃發(fā)展，但家庭照顧仍是目前多數(shù)亞洲國家癡呆患者的主要照顧形式。在照顧和護理癡呆患者的過程中，長期繁重而艱巨的照護任務(wù)，如喂食、洗澡、應(yīng)對及處理問題行為，給照顧者帶來沉重的負(fù)擔(dān)及負(fù)性情緒，而照顧者的身心健康直接決定著癡呆患者的生活質(zhì)量及康復(fù)預(yù)后。一項Meta分析[33]發(fā)現(xiàn)，接受過技能培訓(xùn)的護理人員對癡呆患者實施個性化干預(yù)措施可有效減少患者的激越行為。據(jù)此，癡呆患者的護理人員需要接受有關(guān)癡呆護理及康復(fù)的知識教育，接受蒙臺梭利法的相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)蒙臺梭利法的具體實施步驟及干預(yù)原則，不斷提高應(yīng)對方式和自我效能。

對癡呆癥相關(guān)護理人員進行專業(yè)的培訓(xùn)是至關(guān)重要的，尤其是家庭照顧者，由他們在癡呆人群中開展蒙臺梭利法干預(yù)可減少癡呆患者的激越行為，提高患者生活質(zhì)量，建議將此種方法作為癡呆護理單元的一種有效的輔助手段，從而減輕機構(gòu)人員的工作負(fù)擔(dān)。

目前大多數(shù)的研究致力于將蒙臺梭利法應(yīng)用到癡呆患者的干預(yù)中，以后可更多將蒙臺梭利法應(yīng)用于癡呆患者的照顧者培訓(xùn)中的相關(guān)研究，并觀察癡呆患者和照顧者雙方的長期效果。

3.3促進改革醫(yī)院、社區(qū)、療養(yǎng)院等機構(gòu)的照護理念及護理模式研究[34]表明中重度癡呆老年人的照顧費用高于輕度癡呆患者的費用，因為癡呆程度越嚴(yán)重，日常生理能力越差，伴隨的精神行為問題越多，相應(yīng)的康復(fù)及照護服務(wù)及人力成本也會增加，導(dǎo)致照顧費用大幅度增加；當(dāng)癡呆患者接受蒙臺梭利法干預(yù)后，激越行為顯著減少可間接降低抗精神病藥物的使用率[26]，降低醫(yī)療費用開支，減輕家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

一項質(zhì)性研究[35]顯示，在癡呆癥照護中開展積極互動參與項目，是一種以蒙臺梭利原則為中心的以人為本的干預(yù)方法，旨在通過感官刺激來減少激越行為，控制精神行為癥狀，并增加參與者之間的社交聯(lián)系，從而改善人際關(guān)系和培養(yǎng)社區(qū)意識。蒙臺梭利法為癡呆患者帶來良好結(jié)果的同時也提高了項目人員的工作滿意度，有助于創(chuàng)建新型社區(qū)。

由此可知，在癡呆患者中開展蒙臺梭利法的干預(yù)，不僅能夠增加癡呆患者的福祉，而且能有效改革提升護理院、療養(yǎng)院等養(yǎng)老機構(gòu)的照護理念及護理模式。

蒙臺梭利法是一種以人為中心、不涉及化學(xué)或物理約束、綜合性的癡呆癥護理模式，可顯著提高癡呆患者的日常生活能力，改善認(rèn)知功能，提高社會適應(yīng)能力，有效減少癡呆患者的激越行為，促進患者回歸社會，減輕家庭負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源的消耗，具有社會和經(jīng)濟價值。蒙臺梭利法作為一種新興的非藥物干預(yù)方法，具有方便實施、效果顯著等優(yōu)點，較早應(yīng)用于我國港臺地區(qū)，大陸開展蒙臺梭利法干預(yù)癡呆患者激越行為的研究尚處于起步階段。目前，在癡呆人群中開展應(yīng)用蒙臺梭利法減少激越行為的研究大多為小樣本研究，缺乏評估其干預(yù)后長期效果的研究，且蒙臺梭利法的機制尚不明確，其依據(jù)的理論基礎(chǔ)沒有規(guī)范的定論，需要進一步探討。蒙臺梭利法對減少癡呆患者激越行為起到積極的作用，但需要更多的研究進一步驗證其持續(xù)性療效。