繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者甲狀旁腺切除術(shù)的麻醉

鄭夢(mèng)濤，張亞軍

（中日友好醫(yī)院 麻醉科，北京 100029）

當(dāng)藥物治療效果不佳或患者不能耐受高甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）的不良反應(yīng)時(shí)，甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTx）成為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT） 的有效治療措施[1]。研究顯示，手術(shù)治療的治愈率高達(dá)99.4%[2]。PTx 可穩(wěn)定血鈣水平與PTH 水平、改善慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKDMBD）、使SHPT 患者的全因死亡率和心血管并發(fā)癥死亡率分別降低34%和41%[3]。

SHPT 患者通常伴有循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥與高血鈣導(dǎo)致的骨骼系統(tǒng)異常，其麻醉管理比較困難。而低蛋白血癥以及酸堿平衡改變對(duì)血清鈣水平的影響帶來(lái)新的困擾[4]。由于終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）伴隨的心血管疾病高發(fā)以及心血管疾病的病情加重，SHPT 患者手術(shù)麻醉的全因死亡率是一般人群的6.4～7.8 倍[5]。

這類患者的圍術(shù)期安全管理需要麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、腎臟內(nèi)科醫(yī)師與內(nèi)分泌科醫(yī)師的有效溝通與合作。麻醉醫(yī)師對(duì)該類患者的圍術(shù)期安全管理包括充分的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合理的麻醉方式選擇及實(shí)施，以及對(duì)全身麻醉原則的嚴(yán)格掌握。

1 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

維生素D 缺乏癥、低鈣血癥和高磷血癥等多種代謝紊亂存在于幾乎所有透析患者中[6]，此類患者ASA 分級(jí)多為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。除ESRD 外，SHPT 常伴隨其他系統(tǒng)的異常，導(dǎo)致圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加，而近一半的PTx 相關(guān)死亡歸咎于心血管并發(fā)癥。

1.1 呼吸系統(tǒng)的評(píng)估

骨病累及頸椎導(dǎo)致活動(dòng)受限，直接喉鏡難以暴露聲門。頜骨異常增生降低Mallampatti 評(píng)分，阻礙喉鏡視野，嚴(yán)重的頜骨異常增生可能來(lái)源于Sagliker 綜合征，此類患者面頸部存在嚴(yán)重解剖異常，插管條件惡劣。牙槽骨脫鈣導(dǎo)致牙列稀疏、松動(dòng)，麻醉前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估牙齒缺如和松動(dòng)情況，以便氣道操作后進(jìn)行核對(duì)。巨大的甲狀旁腺可能造成氣管壓迫或?qū)е職夤芷啤?/p>

CKD-MBD 導(dǎo)致的脊柱后凸或側(cè)凸是胸廓變形的原因之一，另一種胸廓變形來(lái)自于肋骨脫鈣造成的胸廓變小。2 種畸形共同的作用結(jié)果是胸廓順應(yīng)性變小，導(dǎo)致限制性通氣障礙。除常規(guī)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷METs 評(píng)分外，重度胸廓畸形的患者應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查或血?dú)夥治?，以綜合評(píng)價(jià)患者脫機(jī)困難的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 心血管系統(tǒng)的評(píng)估

ESRD 透析患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高發(fā)。高鈣血癥對(duì)心臟的刺激導(dǎo)致的不良后果包括：心肌細(xì)胞肥大、纖維化，瓣膜鈣化，心肌收縮功能減退，心肌小動(dòng)脈壁增厚，血管內(nèi)皮舒張功能受損。需要注意的是，ESRD 患者特有的鈣化防御，以皮下脂肪組織層及真皮層小血管的血管鈣化堵塞為臨床特點(diǎn)，是少見卻可以威脅生命的疾病[7]。伴有鈣化防御的患者心血管不良事件病死率高達(dá)60%以上[8]。在一項(xiàng)大樣本研究中，心力衰竭和周圍血管病導(dǎo)致SHPT 患者院內(nèi)死亡率顯著增高[9]。

1.2.1 高血壓

高血壓是SHPT 患者最常見的心血管表現(xiàn)，主要由高鈣血癥引起血管鈣化、血管平滑肌收縮增強(qiáng)所致。血管鈣化是血管順應(yīng)性降低與終末器官損傷的主要原因。血磷升高、維生素D 過量、鈣磷結(jié)合劑治療、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23 誘導(dǎo)的動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞骨樣變等多種途徑同樣介導(dǎo)了血管鈣化。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致的水鈉潴留也是高血壓的原因。腎性高血壓一般可以通過聯(lián)合使用多種藥物而得到良好控制。雖然高血壓不是PTx 麻醉的禁忌，但手術(shù)前規(guī)律服用降壓藥控制血壓與術(shù)后不良心血管事件減少明確相關(guān)。因此，麻醉門診應(yīng)囑患者術(shù)前規(guī)律用藥，直至術(shù)晨。

1.2.2 心律失常

ESRD 患者水潴留使心肌細(xì)胞拉伸，盡管在一定范圍內(nèi)Frank-Starling 機(jī)制可以使心肌收縮容忍其變化，但合并CKD-MBD 和高鈣血癥導(dǎo)致的心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣化，可出現(xiàn)傳導(dǎo)束異常，以及其可能合并的多種電解質(zhì)紊亂，均可能誘發(fā)心律失常，甚至出現(xiàn)猝死。12 導(dǎo)聯(lián)心電圖可能捕捉，24h 心電監(jiān)測(cè)更具意義。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

SHPT 的嚴(yán)重程度與透析患者堿性磷酸酶（alkaline phosphatas，ALP）水平的升高有關(guān)[10]，后者是該人群冠狀動(dòng)脈鈣化的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)[11]。最新研究顯示，PTx 術(shù)后PTH和鈣磷水平顯著下降，而ALP 術(shù)后第一周升高，并在3 個(gè)月后逐漸降至正常范圍[12]。ALP 可能也參與介導(dǎo)了SHPT的血管鈣化，這種生物學(xué)上合理的假設(shè)從側(cè)面支持了PTx與SHPT 患者生存率的相關(guān)性。

透析人群中無(wú)癥狀冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病非常常見。由于CKD-MBD 限制患者的體力活動(dòng)，因此活動(dòng)耐量評(píng)估（METs）評(píng)分不易實(shí)施。體力活動(dòng)的減少導(dǎo)致心絞痛隱匿不易發(fā)現(xiàn)。常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查必不可少，伴有ST-T 異常的心電圖應(yīng)結(jié)合病史進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，24h 心電監(jiān)測(cè)對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛的檢出意義更大。上述檢查檢出了明確冠脈血管定位意義的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)結(jié)合心肌酶檢查明確有無(wú)急性心肌梗死。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）是心肌梗死敏感指標(biāo)，但體內(nèi)水潴留導(dǎo)致心臟擴(kuò)張時(shí)亦可呈現(xiàn)cTnI水平升高，加強(qiáng)透析除水后指標(biāo)明顯下降可用于鑒別心肌梗死。對(duì)于cTnI 水平異常增高的患者，加強(qiáng)透析除水后指標(biāo)仍高于正常水平應(yīng)考慮心肌細(xì)胞受損。心電圖和/或24h心電監(jiān)測(cè)提示心肌缺血時(shí)有必要進(jìn)一步行冠脈影像學(xué)評(píng)估。

SHPT 擬行PTx 的透析患者均有心肌核素掃描的必要。但心肌核素掃描的陽(yáng)性率并不高。因此，對(duì)有心臟事件病史、合并糖尿病、體重指數(shù)大、男性等高危因素的患者推薦進(jìn)行心肌核素掃描。這里的心臟事件病史包括急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定性心絞痛、ST 段抬高型心肌梗死以及非ST段抬高型心肌梗死。心肌核素掃描異常的患者行進(jìn)一步的冠脈造影與心臟超聲檢查。未行心肌核素掃描的患者有下列情況應(yīng)行冠脈造影檢查：（1） 新出現(xiàn)的或藥物治療不佳的不穩(wěn)定性心絞痛；（2）持續(xù)的心絞痛；（3）心梗病史或近期心梗。對(duì)于明確的重度冠狀動(dòng)脈三支病變或左主干病變的患者，應(yīng)在冠脈支架或冠脈擴(kuò)張治療后再行PTx。

1.2.4 心功能不全

PTH 激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，醛固酮降低心肌細(xì)胞的代謝能力，促使心肌細(xì)胞纖維化，加重心肌細(xì)胞的缺氧損傷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞代償性肥厚。PTH 通過干擾心肌細(xì)胞鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)影響心肌的能量代謝，心肌收縮舒張均受影響，出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)下降。

SHPT 患者（NT-proBNP） 常高出實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平高限，因此，NT-ProBNP 僅用于連續(xù)監(jiān)測(cè)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。綜合評(píng)估BNP、ST2、NT-ProBNP 以及NT-ProBNP 與BNP 的比值等指標(biāo)對(duì)心功能不全的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。心臟超聲易檢出心臟收縮功能與舒張功能的異常，為麻醉方案的制訂提供指導(dǎo)。

對(duì)于術(shù)前心臟肥大、射血分?jǐn)?shù)低的患者，應(yīng)考慮暫緩手術(shù)。根據(jù)胸片提供的影像學(xué)檢查結(jié)果以及對(duì)近期透析情況的分析，認(rèn)為存在水潴留時(shí)應(yīng)加強(qiáng)透析。連續(xù)透析能明顯減輕心臟肥大以及提高射血分?jǐn)?shù)[13]。待射血分?jǐn)?shù)提高，心功能不全癥狀明顯改善即可準(zhǔn)備手術(shù)。不伴心功能不全或水潴留的患者規(guī)律透析即可，最后一次透析不早于術(shù)前一日。

1.3 骨骼系統(tǒng)的評(píng)估

高PTH 促進(jìn)破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的增生，加速骨吸收和破壞，導(dǎo)致患者全身彌漫的骨關(guān)節(jié)疼痛，尤其以下肢和脊柱等承重骨骼明顯。廣泛的骨吸收和脫鈣造成嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，受輕微外力即易引發(fā)病理性骨折。頸部和胸腹部的正側(cè)位X 線檢查易于發(fā)現(xiàn)椎體壓縮破壞和病理性骨折，還利于主動(dòng)脈鈣化的評(píng)估。四肢疼痛、活動(dòng)受限的患者是進(jìn)一步X 線檢查的指征。

1.4 血液系統(tǒng)的評(píng)估

高PTH 對(duì)血液系統(tǒng)的影響包括：抑制紅細(xì)胞集落刺激因子，與骨髓紅細(xì)胞生成的位于細(xì)胞膜表面的鈣三醇受體結(jié)合從而抑制紅系祖細(xì)胞的增殖；抑制內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）的產(chǎn)生和釋放，導(dǎo)致EPO 抵抗，加重腎性貧血；使紅細(xì)胞的滲透脆性增加，壽命縮短；抑制血小板聚集，增加胃腸道隱性失血的可能。以上諸多因素造成的貧血難以糾正。貧血并不是甲狀旁腺手術(shù)的禁忌，但合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的患者圍術(shù)期血紅蛋白水平不宜低于9g/dl。

1.5 內(nèi)科治療情況的評(píng)估

活性維生素D 和擬鈣劑是SHPT 內(nèi)科治療的主要手段。活性維生素D 是目前治療SHPT 應(yīng)用最廣泛的有效藥物，也稱維生素D 受體激動(dòng)劑，可以逆轉(zhuǎn)PTH 的過度分泌，減輕高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病和骨礦化不良[14]。

擬鈣劑是鈣敏感受體的正向變構(gòu)調(diào)節(jié)劑，可誘導(dǎo)構(gòu)象變化，從而增加甲狀旁腺對(duì)循環(huán)鈣的敏感性，增加透析患者的維生素D 受體表達(dá)，并降低血清鈣和磷[6]。西那卡塞是一種擬鈣劑，降低PTH 與活性維生素D 同樣有效[15]。西那卡塞抑制血管鈣化，減輕鈣化防御，最終對(duì)鈣磷代謝紊亂引起的心力衰竭、心血管死亡等并發(fā)癥起到抑制或延緩的作用，明顯減輕左室肥大，起到減少心血管相關(guān)死亡的作用[16]。因此，不論短期應(yīng)用還是長(zhǎng)期應(yīng)用，擬鈣劑有改善患者心血管事件的積極意義。手術(shù)前應(yīng)關(guān)注患者擬鈣劑和活性維生素D 藥物治療的情況以幫助評(píng)估圍術(shù)期心血管意外風(fēng)險(xiǎn)。

2 麻醉方式的選擇與實(shí)施

2.1 麻醉方式的選擇

2.1.1 局部浸潤(rùn)麻醉

對(duì)于ASA 級(jí)別高、合并癥多、全身麻醉插管后不易脫機(jī)的SHPT 患者可選擇局部浸潤(rùn)麻醉，局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求較高，適宜經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師使用，其具有費(fèi)用少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。局部浸潤(rùn)麻醉的同時(shí)可予以清醒鎮(zhèn)靜的麻醉技術(shù)。鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度的監(jiān)測(cè)，并避免鎮(zhèn)靜過度。右美托咪定在ESRD患者中藥代動(dòng)力學(xué)變異小，適宜此類患者使用。

2.1.2 區(qū)域阻滯麻醉

區(qū)域阻滯麻醉適用于老年人、合并癥嚴(yán)重、心血管極高危、全身麻醉后可能需要長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)支持的患者以及用時(shí)短的分期手術(shù)[17]。研究表明，區(qū)域阻滯麻醉與全身麻醉相比，不縮短住院時(shí)間、減少費(fèi)用、減輕術(shù)后疼痛和惡心嘔吐的優(yōu)勢(shì)[18]。目前最常用的區(qū)域阻滯技術(shù)是超聲引導(dǎo)下的頸叢阻滯。分期手術(shù)一般選單側(cè)頸深叢與頸淺叢阻滯。為防止膈肌麻痹，雙側(cè)手術(shù)一般不實(shí)施雙側(cè)頸深叢阻滯，而是采用一側(cè)頸深叢加頸淺叢阻滯，另一側(cè)僅行頸淺叢阻滯。由于對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯，常出現(xiàn)霍納綜合征。

2.1.3 全身麻醉

氣管插管全身麻醉仍然是PTx 的主要麻醉方式。與區(qū)域阻滯麻醉相比，全身麻醉創(chuàng)造更好的手術(shù)條件，尤其是頸椎后凸、頸后仰困難的患者以及頜骨異常增生導(dǎo)致甲狀旁腺不易暴露的患者。全身麻醉時(shí)外科醫(yī)師與患者舒適度高。但全身麻醉誘導(dǎo)、喉鏡暴露聲門以及氣管導(dǎo)管經(jīng)過聲門造成的刺激會(huì)引起應(yīng)激性兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致血PTH水平升高[19]，而健康人并未見到這種PTH 升高[20]。

2.2 全身麻醉的監(jiān)測(cè)與評(píng)估

ASA II 級(jí)的患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)小，全身麻醉采用基本監(jiān)測(cè)即可，即進(jìn)行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度以及呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。合并冠心病、高血壓、心律失?；蛐墓δ懿蝗腁SA Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者宜行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。術(shù)后低血鈣高風(fēng)險(xiǎn)的患者可留置深靜脈導(dǎo)管，方便術(shù)后輸注高鈣制劑。與甲狀腺手術(shù)相似，為防止喉返神經(jīng)的損傷，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行喉返神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)。由于高鉀血癥常見，術(shù)中有多次血?dú)夥治雠c電解質(zhì)檢查的必要。此類患者的氣管插管均按照困難氣道流程進(jìn)行處理。拔管應(yīng)在麻醉藥作用消退、氣道保護(hù)性反射恢復(fù)以及意識(shí)清醒后完成。嚴(yán)重胸廓畸形所致重度限制性通氣障礙的患者術(shù)后呼吸支持的時(shí)間延長(zhǎng)，不宜早拔管。

2.3 全身麻醉藥物的選擇

2.3.1 鎮(zhèn)靜藥

大部分PTx 術(shù)后早期拔管，因此常選擇短效麻醉藥。最近的研究顯示丙泊酚與七氟烷既不影響PTH 水平，也不干擾PTH 測(cè)定，適于PTx 的麻醉[21]。右美托咪定在腎功能衰竭的患者中表現(xiàn)穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，也適宜此類患者鎮(zhèn)靜。

2.3.2 肌松藥

腎功能衰竭伴隨嚴(yán)重酸中毒和低血容量的患者使用琥珀酰膽堿后會(huì)出現(xiàn)致死性高鉀血癥，使用時(shí)需謹(jǐn)慎。非去極化肌松藥帶有正電荷，主要分布于細(xì)胞外液，所以對(duì)于細(xì)胞外液增多的腎功能衰竭或肝功能衰竭患者，非去極化肌松藥的初始劑量應(yīng)增大。心功能降低、腎小球?yàn)V過率和肝血流的減少，使肌松藥清除率降低。因此，ESRD 患者使用非去極化肌松藥存在肌松難以預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉時(shí)應(yīng)選擇短效且不依賴肝腎功能代謝的藥物。目前臨床上多選擇血漿脂酶水解的阿曲庫(kù)銨或順式阿曲庫(kù)銨，亦可使用藥物代謝動(dòng)力學(xué)過程穩(wěn)定的羅庫(kù)溴銨。

2.3.3 鎮(zhèn)痛藥

常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼、舒芬太尼與瑞芬太尼均可用于這類患者。

2.4 術(shù)中體位的安放

CKD-MBD 導(dǎo)致這類患者易骨折，全身麻醉后安放手術(shù)體位須小心謹(jǐn)慎。過度頭后仰對(duì)椎管狹窄的患者有導(dǎo)致癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)[22]。合并胸腰椎壓縮骨折、四肢病理性骨折的患者應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)骨折部位，避免骨折移位。

3 Sagliker 綜合征患者的麻醉

2004年Sagliker 報(bào)告了透析的SHPT 患者合并的特殊類型腎性骨病，命名為Sagliker 綜合征（Sagliker syndrome，SS）[23]。SS 是CKD 透析繼發(fā)SHPT 的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的以丑陋面容、身體退縮、顱面骨不規(guī)則增生、上下頜骨增生破壞、牙列稀疏不規(guī)則、上下頜錯(cuò)頜、口腔組織增生、指尖向上彎曲、肩胛骨畸形、膝關(guān)節(jié)畸形、聽力喪失以及神經(jīng)精神改變?yōu)橹饕卣鞯木C合征。SS 僅出現(xiàn)在進(jìn)行性CKD 和依賴透析的患者中，ESRD 患者中發(fā)生率為0.5%[24]。

Sagliker 綜合征患者麻醉涉及前述的所有知識(shí)點(diǎn)，需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容包括水潴留、電解質(zhì)異常、心功能不全和困難氣道。術(shù)前連續(xù)透析除水能顯著改善這類患者的一般情況，爭(zhēng)取最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。身體退縮合并顱面骨的增生導(dǎo)致患者平臥后頸部暴露困難，隆起的胸廓妨礙直接喉鏡插管時(shí)喉鏡片的置入?；蔚难懒?、松動(dòng)的牙齒、頜骨的增生破壞、錯(cuò)頜以及口腔組織的增生造成嚴(yán)重的聲門上氣道畸形，造成這類患者典型的面罩通氣與氣管插管困難。面罩可能無(wú)法與嚴(yán)重畸形的面部進(jìn)行良好的貼合，需要準(zhǔn)備多規(guī)格面罩，并在加壓通氣時(shí)輔以紗布?jí)|填充避免漏氣。困難氣道的處理遵循流程，應(yīng)準(zhǔn)備多種氣道處理工具。由于聲門上氣道嚴(yán)重畸形，可變形的纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管較常使用。對(duì)于嚴(yán)重限制性通氣障礙的患者，術(shù)中應(yīng)行保護(hù)性肺通氣，即采用小潮氣量、低吸入氧濃度、較小的跨肺壓等措施。嚴(yán)重退縮的患者常合并全身性的多種畸形，為避免擺放體位造成的繼發(fā)損傷與骨折，建議SS 患者手術(shù)體位的安放在麻醉誘導(dǎo)前完成。面罩通氣與氣管插管時(shí)忌暴力操作，防止頜骨骨折與頸椎損傷。術(shù)畢可能需要較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸機(jī)支持，應(yīng)待麻醉藥的藥效完全消除后再拔管。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)血鈣，避免嚴(yán)重的低鈣血癥。

4 總結(jié)

SHPT 在晚期CKD 透析患者中很常見。PTx 是有效的外科治療手段，術(shù)后PTH、鈣磷元素以及ALP 的降低提示手術(shù)效果確切。由于此類患者除ESRD 外通常存在高鈣血癥相關(guān)的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥，所以PTx 的麻醉是一項(xiàng)艱巨的挑戰(zhàn)。術(shù)前對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和內(nèi)科治療情況進(jìn)行完整的評(píng)估以及與外科醫(yī)師、腎臟內(nèi)科醫(yī)師和內(nèi)分泌科醫(yī)師的的有效溝通是非常必要的，其為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、麻醉方案的確立和術(shù)中需要關(guān)注的重點(diǎn)事項(xiàng)提供指導(dǎo)。全身麻醉為術(shù)者提供便利也為患者提供舒適，但可能面臨的困難氣道、循環(huán)異常和脫機(jī)困難使其具有管理難度。PTx 對(duì)體位安放、插管設(shè)備、麻醉藥物和術(shù)中監(jiān)護(hù)的要求較高。SS 具有特殊的病理情況，使麻醉管理難度進(jìn)一步增大，關(guān)注重點(diǎn)在于水潴留、電解質(zhì)異常、心功能不全和困難氣道。合理的除水、糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂和最大程度改善心功能是手術(shù)得以順利實(shí)施的基礎(chǔ)。困難氣道的處理需要豐富的經(jīng)驗(yàn)以及多種氣道工具的準(zhǔn)備與實(shí)施。術(shù)后可能面臨的脫機(jī)困難和低鈣血癥要求治療中心具有長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)支持能力以及進(jìn)行連續(xù)血鈣水平監(jiān)測(cè)。