術(shù)中低體溫的危險因素和防護(hù)措施研究進(jìn)展

劉燕梅 李蓮英 李雪清

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院,廣西 梧州 543002)

手術(shù)患者術(shù)中鼻咽溫度低于36 ℃定義為低體溫，發(fā)生率達(dá)50%～90%[1]。低體溫可引起患者寒顫不適，增加機(jī)體耗氧量、術(shù)中出血和切開感染率，影響循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，其中對心血管系統(tǒng)影響最大[2]。低體溫對患者危害極大，影響術(shù)后康復(fù)，降低手術(shù)療效甚至威脅生命安全，已成為醫(yī)護(hù)工作者廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題。為了更好地為同行提供循證依據(jù)，通過文獻(xiàn)回顧，對手術(shù)患者術(shù)中低體溫的危險因素和防護(hù)措施新進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)中患者低體溫的危險因素

1.1心理因素 患者對手術(shù)知識缺乏、既往手術(shù)史有不良體驗(yàn)、對手術(shù)創(chuàng)傷擔(dān)憂，尤其手術(shù)過程中處于清醒狀態(tài)的患者，都會出現(xiàn)焦慮、緊張等心理。而焦慮會影響微循環(huán)和回心血量，容易發(fā)生低體溫[3]。

1.2入室體溫 張倩等[1]研究顯示，胸科手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率達(dá)78.3%， logistic回歸分析顯示，入室體溫較低(OR值0.074，P<0.05)是患者術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險因素。入室體溫高低與麻醉后第一小時體溫高低有關(guān)。術(shù)前體溫偏低的患者，核心溫度與外周溫度梯度較大，核心熱量再分布增加，容易發(fā)生低體溫。手術(shù)開始時核心體溫<36.5 ℃的患者術(shù)中低體溫發(fā)生率是體溫>36.5 ℃患者的20倍[4]。

1.3能量攝入不足 為了確保胃排空，在麻醉時預(yù)防返流誤吸，擇期手術(shù)傳統(tǒng)要求患者術(shù)前24∶00后禁食禁飲。長時間禁食禁飲會致攝入量不足，使患者發(fā)生能量代謝障礙產(chǎn)生低體溫和寒顫。

1.4高危人群 老年患者體溫調(diào)節(jié)功能減退且多合并慢性病，加上麻醉、術(shù)中大量沖洗液、截石位雙下肢覆蓋困難，容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫[5]；而年齡越大，其耐受越差，代償能力不足，核心溫度下降更快[6]；發(fā)生率高達(dá)50%～90%，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和生活質(zhì)量。小兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟，體表面積相對較大，散熱快，皮下脂肪少，有較少的絕熱層，加之身體比例特殊，當(dāng)環(huán)境溫度較低時易發(fā)生低體溫[7]。年齡<1歲的嬰兒常溫下手術(shù)時間1 h，體溫可降0.5 ℃，手術(shù)時間>2 h可降3～4 ℃。急診手術(shù)患者由于術(shù)前準(zhǔn)備不完善、手術(shù)室預(yù)熱不充分、水電解質(zhì)混亂等病理狀況無法有效糾正、手術(shù)時間長、輸入量大等原因，致體溫喪失嚴(yán)重，是低體溫高危人群。

1.5特殊類手術(shù)缺乏相關(guān)護(hù)理指南 開胸、開腹手術(shù)，創(chuàng)面與暴露面積大，在常規(guī)保溫下低體溫發(fā)生率達(dá)78.3%[1]；后路腰椎手術(shù)過程中需要使用冰鹽水和大量的生理鹽水沖洗骨屑，常規(guī)保溫措施易誘發(fā)術(shù)中低體溫[8]；泌尿外科手術(shù)、婦科宮腔鏡手術(shù)為了確保術(shù)野清晰，術(shù)中會使用大量沖洗液，沖洗液經(jīng)常會溢出，浸濕手術(shù)鋪巾，也易引起低體溫[9]。有研究[10]表明，多數(shù)手術(shù)室已經(jīng)對圍手術(shù)期體溫保護(hù)重視，但缺乏相關(guān)護(hù)理指南。

1.6環(huán)境溫度 環(huán)境溫度直接影響機(jī)體溫度。謝言虎等[11]研究顯示，當(dāng)室溫<22 ℃，低體溫發(fā)生率明顯上升，隨著室溫升高，發(fā)生率逐漸下降，認(rèn)為室溫是低體溫的獨(dú)立危險因素。

1.6.1病區(qū)環(huán)境 患者術(shù)前更換的手術(shù)病服比較寬松，不如平時的貼身衣服保暖，很容易產(chǎn)生寒冷的感覺[12]。

1.6.2手術(shù)室環(huán)境 手術(shù)間空氣過濾器一般安裝在手術(shù)臺上方，空氣對流可帶走機(jī)體熱量，使對流散熱由正常的12%上升至61%[13]；同時22～25 ℃的低溫環(huán)境增加了機(jī)體輻射、傳導(dǎo)散熱，使體溫下降[14]。

1.6.3PACU環(huán)境 手術(shù)結(jié)束后，患者需要在PACU停留一段時間，在更換轉(zhuǎn)運(yùn)床的過程中由于擔(dān)心各種管道被意外拔出，護(hù)士會把患者的蓋被暫時拿走，發(fā)生醫(yī)源性軀體暴露，患者瞬間接觸寒冷空氣，容易發(fā)生寒顫。

1.7對體溫管理不重視 體溫監(jiān)測作為圍手術(shù)期重要生命體征，WHO于2015年已將圍術(shù)期體溫監(jiān)測列入外科安全檢驗(yàn)表(Surgical safety checklist)中[15]，但目前為止并未受到足夠重視[2]。雖然采用了被動或者主動保溫的方法，但是沒有常規(guī)監(jiān)測術(shù)中核心體溫變化，對術(shù)中低體溫的發(fā)生未能及時發(fā)現(xiàn)和作盡快復(fù)溫處理。

2 術(shù)中患者低體溫的防護(hù)措施

2.1多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作(Multiple disciplinary team，MDT)團(tuán)隊對患者進(jìn)行術(shù)前評估和心理護(hù)理 研究[16]表明，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊聯(lián)合通過積極主動的術(shù)前訪視能降低手術(shù)患者的焦慮程度優(yōu)于醫(yī)、護(hù)單獨(dú)宣教。通過成立MDT團(tuán)隊設(shè)定訪視方案，由手術(shù)室?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系麻醉醫(yī)生和病房護(hù)士三方共同進(jìn)行術(shù)前宣教，了解患者需求。手術(shù)室管理者要重視患者心理護(hù)理，安排護(hù)理人員術(shù)中全程陪伴與護(hù)理[17]。

2.2給患者預(yù)保溫，維持體溫在正常范圍的較高值 預(yù)保溫是指在麻醉誘導(dǎo)前，對機(jī)體外周組織或皮膚表面進(jìn)行加溫，增加外周組織熱量，降低外周與核心的溫度梯度，減少溫度再分布；全麻后第1個小時，核心體溫可降1.0～1.5 ℃，其中約81%是因機(jī)體溫度再分布導(dǎo)致的；預(yù)保溫是目前唯一被證明可有效阻止患者麻醉后第1個小時內(nèi)圍手術(shù)期低體溫的措施[18]。目前多推薦使用充氣加熱毯，但由于耗材較貴，很難在臨床中廣泛推廣使用。本科室研制的手術(shù)床(專利號：ZL 2013 2 0179808.1)，在手術(shù)床墊內(nèi)埋設(shè)有雙排漸開螺旋線形狀設(shè)置的軟管，通過將熱水循環(huán)流動，源源不斷補(bǔ)充熱量，起到恒溫保暖作用。在麻醉前提前開啟將溫度調(diào)節(jié)至32～36 ℃預(yù)熱手術(shù)床單元，并持續(xù)保溫至離開手術(shù)間，可有效降低術(shù)中低體溫發(fā)生，且制作簡單，成本低，不需要增加患者的任何費(fèi)用，在我院所有的手術(shù)患者廣泛使用，效果良好[19]。

2.3引入快速康復(fù)理念——避免長時間禁食禁飲 快速康復(fù)外科理念[20]認(rèn)為，術(shù)前嚴(yán)格禁食,目的是預(yù)防可能出現(xiàn)返流和誤吸，但術(shù)前禁水8 h或更長會導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生很多不良反應(yīng)和并發(fā)癥?，F(xiàn)代麻醉技術(shù)的進(jìn)展，已大大降低了全身麻醉誘導(dǎo)、插管和拔管時返流和誤吸。手術(shù)團(tuán)隊加強(qiáng)溝通，在保證腸道準(zhǔn)備效果的基礎(chǔ)上，盡量縮短患者禁食禁飲時間，減少能量消耗對機(jī)體不利的刺激[20]；章?lián)P等[22]研究發(fā)現(xiàn)，糖預(yù)處理能有效減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，方法是讓患者在術(shù)前晚上20∶00～22∶00口服800 mL和術(shù)前2 h口服400 mL糖預(yù)處理液(每100 mL含糖12.5 g,285 mOsm/kg)。病房護(hù)士合理規(guī)劃護(hù)理工作，對手術(shù)患者優(yōu)先在術(shù)前2 h進(jìn)行靜脈輸注液體，以增加儲熱作用防止低體溫。

2.4關(guān)注特殊人群 要特別關(guān)注老年人、嬰幼兒和急診手術(shù)患者，尤其是該類特殊人群中手術(shù)時間長、輸液量大的患者，要執(zhí)行高標(biāo)準(zhǔn)的綜合保溫措施。

2.4.1動態(tài)調(diào)節(jié)室溫 術(shù)前室溫老年患者調(diào)節(jié)在27～30 ℃，新生兒和早產(chǎn)兒調(diào)節(jié)在27～29 ℃[23]，并維持至鋪巾完畢。手術(shù)后第1個小時老年人及嬰幼兒可調(diào)至26 ℃[13]，術(shù)中再進(jìn)行動態(tài)調(diào)節(jié)，但不宜低于24 ℃。

2.4.2動態(tài)調(diào)節(jié)加熱設(shè)備溫度 患兒進(jìn)入手術(shù)室1 h內(nèi)，加溫毯溫度設(shè)定在高檔(43 ℃)，可預(yù)防熱量再分布引起的低體溫，1 h后調(diào)為中檔(38 ℃)，可避免患兒不適和發(fā)生熱損失[7]。

2.4.3加溫輸液輸血 將輸液輸血設(shè)定溫度為37℃，對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的凝血酶原時間、低體溫和寒顫發(fā)生有一定的改善[24]。并根據(jù)“零”平衡輸液方案或目標(biāo)導(dǎo)向液體治療控制液體入量，避免過多的液體帶走機(jī)體熱量。

2.4.4保持沖洗液有效溫度 加溫沖洗液使用過程中要避免取出后在手術(shù)間等待使用逐漸降溫的問題。本院利用手術(shù)間原有液體存放柜進(jìn)行改造，發(fā)明了手術(shù)室液體恒溫箱(專利號：ZL 2014 2 0386629.X)可將液體加溫至35～37 ℃，即用即取，解決了液體使用前降溫的問題，也減少了巡回護(hù)士進(jìn)出手術(shù)間的頻次。

2.5激發(fā)護(hù)理創(chuàng)新思維，使用恰當(dāng)、科學(xué)的個性化保溫措施 護(hù)理管理人員要激發(fā)護(hù)理人員的創(chuàng)新思維，通過情境模擬培訓(xùn)法，對術(shù)中低體溫護(hù)理行為進(jìn)行指導(dǎo)，有利于提高護(hù)士相關(guān)護(hù)理知識與技能，提升整個護(hù)理團(tuán)隊預(yù)防術(shù)中低體溫的意識[25]，從而尋求最恰當(dāng)、最科學(xué)的護(hù)理方法，降低術(shù)中低體溫發(fā)生。李雪清等[26]等研制的數(shù)字化水暖床應(yīng)用于食管癌根治術(shù)中，降低了術(shù)中低體溫發(fā)生，提高患者舒適度；王明鈴等[27]自制馬蹄墊聯(lián)合腦外科貼膜在椎間孔鏡手術(shù)中，有效防止術(shù)中低體溫、術(shù)后寒顫的發(fā)生；李雪清等[28]自行設(shè)計標(biāo)本收集器，能夠減少泌尿外科手術(shù)沖洗液及血液的溢出，避免引起患者不適，防止術(shù)中低體溫發(fā)生。

2.6加強(qiáng)保溫細(xì)節(jié)管理 護(hù)送患者入手術(shù)室途中全程保暖，減少體表暴露，給予足夠包裹?？墒褂秒p層棉被，戴頭套、下肢穿彈力襪、穿腳套足低貼加溫貼[8]。手術(shù)床單元提前預(yù)熱，讓患者躺在手術(shù)床上感覺溫暖舒適并持續(xù)至術(shù)畢，使患者始終處于一個溫暖的環(huán)境。術(shù)中擺放手術(shù)體位應(yīng)注意遮蓋，避免不必要的暴露，尤其是術(shù)中側(cè)臥位、俯臥位、截石位的患者，由于身體部位懸空，冷空氣容易影響體表溫度。巡回護(hù)士要輕柔按壓被子，讓被子舒適貼服患者身體。術(shù)后過PACU轉(zhuǎn)運(yùn)床前，把管道整理好，做好二級以上的固定可預(yù)防管道意外拔出，讓患者繼續(xù)使用術(shù)中的蓋被，減少多次更換帶來寒冷的感覺。

2.7重視體溫管理，持續(xù)術(shù)中患者體溫監(jiān)測 重視術(shù)中體溫管理，及時發(fā)現(xiàn)低體溫的發(fā)生，并采取有效的措施進(jìn)行處理。有研究[29]表明，術(shù)中發(fā)生低體溫，如果能盡快恢復(fù)，會對患者的危害降到最低，利于早期康復(fù)。全麻手術(shù)患者可使用鼻咽溫、肛溫等監(jiān)測，非全麻手術(shù)和復(fù)蘇后患者，可使用新型無線體溫傳感器測量腋窩溫度，可能代表非心臟手術(shù)患者的核心體溫。

3 小結(jié)

引起術(shù)中低體溫的危險因素既有內(nèi)環(huán)境因素如患者心理因素、年齡、能量不足等，也有外環(huán)境因素如室溫過低、輸入未加溫的液體與術(shù)中體表及體腔長時間暴露等?？梢?，任何單一的防護(hù)措施均難以達(dá)到預(yù)期的效果。這就要求醫(yī)護(hù)人員術(shù)前做好評估，有預(yù)見性地采取有效綜合措施；術(shù)中監(jiān)測患者核心溫度，及時發(fā)現(xiàn)低體溫發(fā)生并調(diào)整保溫措施，全程呵護(hù)患者，最大限度地降低術(shù)中低體溫對患者造成的危害。