肝硬化腹水的中醫(yī)辨證施護(hù)研究現(xiàn)狀

程怡琳 張雅麗

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200020)

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，約20%～23%的患者可發(fā)展為失代償期肝硬化[1]。腹水是肝硬化失代償期的一個(gè)重要標(biāo)志，給患者的日常生活起居帶來(lái)嚴(yán)重影響，且預(yù)后不佳[2]。在西醫(yī)中，常見(jiàn)的護(hù)理有限制水鈉攝入、腹腔穿刺置管引流、體外濃縮自體腹水回輸?shù)萚3-5]，但在治療的同時(shí)也增加了患者的不適，甚至感染等并發(fā)癥的發(fā)生。中醫(yī)特色護(hù)理以其簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)[6]為國(guó)內(nèi)外患者所偏愛(ài)，并將為今后國(guó)際大健康發(fā)展做出新的貢獻(xiàn)。筆者旨在綜述肝硬化腹水中的中醫(yī)特色護(hù)理現(xiàn)狀，以期為肝腹水護(hù)理提供參考依據(jù)，并發(fā)現(xiàn)其中不足，為后續(xù)研究提供方向。

1 中醫(yī)特色護(hù)理的概念

中醫(yī)特色護(hù)理是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一，包括整體觀念的理念，辨證施護(hù)的方法，以及傳統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。辯證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的特色與精髓，根據(jù)中醫(yī)特色，將經(jīng)望、聞、問(wèn)、切后收集的患者資料分析判斷以確定疾病所屬何證，再根據(jù)不同的證候給予相應(yīng)的護(hù)理[7]，這體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理同病異護(hù)，異病同護(hù)的個(gè)體化特點(diǎn)。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在養(yǎng)生康復(fù)保健等方面也發(fā)揮著獨(dú)特的功效，并被國(guó)內(nèi)外患者接受。1項(xiàng)國(guó)際研究[8]中發(fā)現(xiàn)，在1年中有9.8%～76%的普通人會(huì)經(jīng)歷補(bǔ)充替代療法，并且中醫(yī)護(hù)理技術(shù)占主要部分[9]。中醫(yī)護(hù)理的這些理念和成就顯示出中國(guó)人對(duì)疾病、健康與生命的態(tài)度[10-11]。中醫(yī)特色護(hù)理是我國(guó)護(hù)理專業(yè)的一大亮點(diǎn)，在預(yù)防疾病，術(shù)后康復(fù)和慢性病護(hù)理中的優(yōu)勢(shì)和作用日益顯著，這不僅提高了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，也提高了護(hù)士的成就感[12-13]。隨著國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制定的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中指出的要大力發(fā)展中醫(yī)護(hù)理，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新及學(xué)科建設(shè)，積極開(kāi)展中醫(yī)特色?？谱o(hù)理，提升中醫(yī)護(hù)理水平，中醫(yī)護(hù)理越來(lái)越被理解、重視、研究和采用。

2 肝硬化腹水常見(jiàn)癥狀與中醫(yī)護(hù)理

肝硬化患者出現(xiàn)腹水后，可表現(xiàn)為黃疸、腹壁靜脈曲張、情志改變、乏力、食欲不振、鼓脹等，其中黃疸、靜脈曲張經(jīng)治療，均可有效緩解癥狀；而情志改變、食欲不振以及腹水鼓脹治療效果不佳，同時(shí)對(duì)患者生活及家屬的影響也更為明顯。中醫(yī)護(hù)理則在情志、飲食等方面具有特有優(yōu)勢(shì)。

2.1易怒狂躁 情志是中醫(yī)中特有的一個(gè)概念，即“七情”(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚)，或根據(jù)五行學(xué)說(shuō)理論，分屬五臟的“五志”(喜、怒、思、憂、恐)，一般情況下是人的正常精神活動(dòng)。當(dāng)人的機(jī)體處于疾病狀態(tài)下情志可發(fā)生改變，而情志在改變的同時(shí)又會(huì)反作用于機(jī)體。肝是情志致病病機(jī)演變的核心，肝氣郁結(jié)則是情志治病的始動(dòng)因素[14]。當(dāng)肝主疏泄功能異常，肝氣郁結(jié)，肝火上炎，則表現(xiàn)出精神情志異常，如焦慮、緊張，悶悶不樂(lè)、郁郁寡歡，其發(fā)生率高達(dá)55%[15]，發(fā)展至后期，患者常會(huì)出現(xiàn)易怒狂躁，給患者及家屬情感上帶來(lái)極大的痛苦。另一方面，七情可致內(nèi)傷，所謂“百病生于氣,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)”更是直接指出情志失?？芍職鈾C(jī)失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)疾病。若肝病患者長(zhǎng)時(shí)間處于強(qiáng)烈的情志波動(dòng)，可使肝氣上沖進(jìn)而加重肝病患者病情，如此形成惡性循環(huán)。辨證施情：肝硬化腹水常見(jiàn)主要病證之一為肝氣郁結(jié)，因怒則氣上，氣郁則傷肝，所以治療上以疏肝為主，常見(jiàn)有(1)疏肝理氣法，用香附、郁金、青皮、蘇梗、橘葉疏理肝氣，令其調(diào)達(dá)。(2)平肝法，用金鈴子、鉤藤、蒺藜、橘葉以此平肝。(3)泄肝法，吳茱萸、桂枝、川椒、黃連以辛散苦降，發(fā)泄肝郁。(4)疏肝通絡(luò)法，可用旋覆花、新絳、歸須、桃仁、澤蘭以宣氣活血通絡(luò)[16]。待肝平氣順后，輔以情志護(hù)理。黃惠文[17]、孟昕等[18]研究中的五行音樂(lè)療法，中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)中肝屬木，木性喜舒展條達(dá)，其中五行音樂(lè)中的角音為肝之音，屬木主生，能夠促進(jìn)氣機(jī)宣發(fā)，以此達(dá)到疏肝、解郁的作用，從而調(diào)節(jié)患者情志，具有安神、助眠的作用；五音中的宮音為脾之音，脾屬土，屬土主化，調(diào)理脾胃，可輔以促進(jìn)消化系統(tǒng)，瀉心火，同時(shí)還可減輕患者因脾胃虛弱加重的肝硬化腹水鼓脹之感。在顏延鳳等[19]的研究中，根據(jù)不同的證型，配合不同音樂(lè)，如肝火擾心證的患者,采用《藍(lán)色多瑙河》《草木青青》《綠葉迎風(fēng)》《一粒下土萬(wàn)擔(dān)收》等角調(diào)式音樂(lè)曲目,以調(diào)節(jié)肝膽的疏泄功能,促進(jìn)人體氣機(jī)的宣發(fā)條達(dá);痰熱擾心證的患者,配合《卡門序曲》《漢宮秋月》《喜相逢》《百鳥(niǎo)朝鳳》等徵調(diào)式音樂(lè)曲目；而脾胃不和證的患者,選用《秋湖月夜》《烏投林》《閑居吟》等宮調(diào)式音樂(lè)曲目, 以健脾和胃, 促進(jìn)人的氣機(jī)內(nèi)收，研究結(jié)果表明五音治療組療效優(yōu)于自選音樂(lè)組。同時(shí)李愛(ài)軍[20]還發(fā)現(xiàn)五行音樂(lè)療法也可改善肝硬化患者經(jīng)干擾素治療導(dǎo)致的惡心嘔吐，食欲不振等不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。程雪花等[21]的研究表明，在常規(guī)臨床護(hù)理路徑中，出院時(shí)給予中醫(yī)情志調(diào)護(hù)健康宣教對(duì)肝病患者的癥狀改善效果顯著。張艷紅[22]、陳新征[23]等還指出在中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)基礎(chǔ)上，可根據(jù)體質(zhì)進(jìn)行個(gè)體化情志調(diào)護(hù)健康宣教可更進(jìn)一步有效改善患者情緒狀態(tài)并提升其知識(shí)掌握率。

2.2食欲不振 肝屬木，脾胃屬土，肝與脾胃木土相克。肝硬化患者肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，木不疏土，脾土不運(yùn)，濕濁困中，則可致脾虛微弱，胃失和降，患者常表現(xiàn)為脘悶納呆，口淡不渴，不思飲食，胸腹脹滿[24]。故而在治療中采用(1)散肝法：即健脾散肝，使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)。(2)泄肝和胃法：用二陳湯合左金丸，左金丸辛散苦降，發(fā)泄肝郁，二陳湯通降胃腑[16]。辯證施膳：肝硬化腹水患者常見(jiàn)主要病證之二為脾失健運(yùn)，胃失和降，故而在對(duì)肝硬化腹水患者的飲食護(hù)理上除強(qiáng)調(diào)的優(yōu)質(zhì)低蛋白、高能量、低脂肪、富含維生素，清淡易消化飲食，禁酒，禁堅(jiān)硬粗糙食物[25-26]，更要因人制宜，辨證施膳，重視脾胃，避免寒溫不適情況的出現(xiàn)[27]。所謂辨證施膳是指根據(jù)患者疾病的癥候類型選擇不同屬性的食物，食物有4種不同的屬性：寒、涼、溫、熱，以及不寒不熱這一特殊屬性——平性，所以在中醫(yī)飲食護(hù)理中要遵循“寒者熱之”“熱者寒之”“虛則補(bǔ)之”“實(shí)則瀉之”。 胡麗[28]研究中發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)“固本開(kāi)渠”理論的基礎(chǔ)下，采取辨證施膳可以很好地改善肝病患者腹水的癥狀，提高中醫(yī)證候積分療效，同時(shí)尿量增加,體質(zhì)量降低,腹圍減小。鄭霞[29]在中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案研究中也充分證實(shí)了在西醫(yī)飲食護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)性化中醫(yī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案可明顯改善體質(zhì)，促進(jìn)腹水消退，為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于肝硬化腹水脾胃虛者，可選六君子湯加味(含黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗、紫蘇梗、旋復(fù)花、焦三仙)，飲食要少量多餐，避免加重脾胃負(fù)擔(dān)，忌食煎炸、辛辣、堅(jiān)硬粗糙的食物; 寒濕困脾者可在飲食中加赤小豆、鯉魚(yú)以健脾利水, 行水消腫；氣滯濕阻者可進(jìn)食山藥、扁豆、蘿卜等健脾理氣食物[30]；胃失和降者采用消食導(dǎo)滯、和胃降逆法, 方選保和丸(含山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、枳實(shí)、白術(shù)、萊菔子)[31]。付艷紅等[32]所制定的中醫(yī)食譜：肝氣亢進(jìn)患者可食用天麻豬腦粥，肝氣郁結(jié)者飲用麥芽青皮飲，而肝陰不足者則食用豬肝綠豆粥。若患者存在肝郁氣積熱的情況, 則可適當(dāng)指導(dǎo)其服用黃瓜、苦瓜等食物急性消熱散瘀[33]。最后在飲食護(hù)理中，湯可玲[34]在研究中發(fā)現(xiàn)，人參茯苓粥(含有人參、茯苓、赤小豆)和桃仁糕(含有炙甘草、紅花、生地黃、熟地黃、升麻、糯米粉、蕎麥粉及桃仁粉)兩種中藥食材能有效改善肝硬化病癥。除此之外，患者因利尿限水出現(xiàn)的口干癥狀，則可指導(dǎo)其烏梅含服，日常飲食也可適當(dāng)增加生津潤(rùn)燥的食物如百合、西葫蘆等[33]。

2.3腹水鼓脹 肝硬化腹水鼓脹主要是因?yàn)槊?xì)血管內(nèi)壓和血漿滲透壓的改變。門靜脈高壓造成腸壁及腸系膜毛細(xì)血管壓升高，大量液體漏入腹腔；肝硬化患者肝功能障礙導(dǎo)致白蛋白合成減少，形成低蛋白血癥和血漿滲透壓下降，形成腹水，并且肝硬化腹水在臨床中是一種頑固的疾病，病情容易反復(fù)。在中醫(yī)中，肝腹水屬于鼓脹的范疇，肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，其主要病機(jī)為肝氣不暢，致使肝郁，肝郁日久，一方面可致血瘀；另一方面可致脾虛，水濕困脾，最終脾腎兩虛，水液不得疏泄，水停腹中，而成鼓脹。肝硬化腹水患者，其典型特征為腹部膨隆、雙下肢水腫、腹脹，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[35]。同時(shí)，從患者主訴與困擾因素分析中顯示，肝腹水腹脹也是患者最在意，感知最強(qiáng)的一種不適感[36]。辯證施術(shù)：肝硬化腹水常見(jiàn)主要病證之三為氣滯濕阻，水濕困脾。氣滯濕阻證治療上應(yīng)疏肝理氣，運(yùn)脾利濕；水濕困脾證宜溫陽(yáng)健脾，行氣利水[37]。在對(duì)證治療后輔以中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可有效改善癥狀。(1)敷貼法：敷貼法是將中藥捏碎搗爛成細(xì)末，調(diào)成糊狀后敷于患處或某穴位，經(jīng)穴位刺激，達(dá)到相應(yīng)作用的方法。王婷玉等[38]使用巴布劑(含有芒硝、牽牛子、厚樸、干姜、制半夏和肉桂)敷于腹部神闕、中脘、兩側(cè)天樞、氣海等穴位，以達(dá)和胃健脾、降逆利水、疏調(diào)腸腹，理氣行滯的作用。董曉紅等[29]用自擬消臌逐水散(含有大黃、甘遂、二丑商陸、豬牙皂、車前子、防已、檳榔、沉香、肉桂和冰片)外服神闕穴來(lái)治療肝硬化腹水，結(jié)果表明自擬消臌逐水散外服神闕穴對(duì)肝硬化腹水、利尿有顯著療效，同時(shí)肝功能也有所改善。周艷梅[39]則是在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上用甘遂敷臍，通過(guò)刺激腸管增加腸蠕動(dòng)產(chǎn)生瀉下的作用。但文章同樣也指出甘遂具有腎毒性，并且對(duì)皮膚黏膜有有刺激，安全性難以保證，但在加入醋調(diào)制后，其腎毒性以及黏膜刺激均有降低。(2)灸法：灸法是指以某種物質(zhì)為灸材，通過(guò)灼燒、溫熨或熏烤人體表面某一部位，通過(guò)灸火的熱力同藥物的作用，最終達(dá)到治療目的。王博奇[40]使用隔姜灸的方法在中脘、氣海、神闕、關(guān)元四穴中任選其三施灸，并輔以中醫(yī)綜合護(hù)理后，患者谷草轉(zhuǎn)氨酶和白蛋白指標(biāo)大幅度降低，面浮肢腫及腹脹等臨床癥狀改善明顯。蔡春江等[41]采用驅(qū)水消脹湯聯(lián)合百笑灸敷于神闕穴，結(jié)果說(shuō)明驅(qū)水消脹湯在消除腹水、改善預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥方面具有較好的效果。(3)肝病治療儀肝區(qū)照射：肝病治療儀是按照我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)原理并結(jié)合現(xiàn)代電子技術(shù)研發(fā)的一種非介入無(wú)創(chuàng)傷性的中醫(yī)高科技肝病治療器。它通過(guò)電波刺激人體的有效穴位，使之與人體生物電相互作用，使血管平滑肌產(chǎn)生大幅度收縮和舒張，改善肝臟的血液循環(huán)，使肝細(xì)胞得到充分的血液和氧，修復(fù)肝細(xì)胞、恢復(fù)肝功能，是非藥物治療肝病領(lǐng)域的新設(shè)備，但現(xiàn)階段該護(hù)理研究較少。以紅外線輔助治療的研究中，劉雅麗[42]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療過(guò)程中加以由子午流注理論為指導(dǎo)，于每日巳時(shí)(09∶00～11∶00)實(shí)施荷葉中藥封包聯(lián)合紅外線治療及其護(hù)理，可更加有效地輔助治療脾腎陽(yáng)虛型肝硬化患者的腹水，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

3 小結(jié)

在肝硬化腹水臨床護(hù)理中，無(wú)論從患者情志護(hù)理、飲食護(hù)理、腹水腫脹護(hù)理等方面，中醫(yī)特色護(hù)理均可有效補(bǔ)充并改善西醫(yī)護(hù)理的不足，起著相當(dāng)重要的作用。在情志護(hù)理方面要依據(jù)中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)，五行音樂(lè)療法中的宮音和角音護(hù)理，是最為簡(jiǎn)便，有效的方法。飲食護(hù)理則要依據(jù)中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)的原則，三因制宜，辨證施膳。脾胃虛者食用六君子湯，寒濕困脾者予以赤小豆、鯉魚(yú)等；氣滯濕阻者可食用山藥、扁豆、蘿卜等；胃失和降者選用保和丸；肝氣亢進(jìn)者選用天麻豬腦粥；肝氣郁結(jié)者可飲用麥芽青皮飲；而肝陰不足者則進(jìn)食豬肝綠豆粥；肝郁氣積熱者則指導(dǎo)患者進(jìn)食消熱散瘀的食物，日?？缮允成驖?rùn)燥的食物以緩解口干。最后腹水鼓脹的護(hù)理，要積極運(yùn)用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，充分發(fā)揮其作用?，F(xiàn)階段諸如敷貼、灸法等傳統(tǒng)護(hù)理技術(shù)已有一定的研究，而中醫(yī)新興技術(shù)如肝病治療儀的護(hù)理研究尚少，有待進(jìn)一步后續(xù)研究。

目前，肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理仍還有局限性，如中醫(yī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化局限性。雖然，隨著近幾年來(lái)中醫(yī)護(hù)理的重要性逐步被認(rèn)知，對(duì)中醫(yī)護(hù)理的研究也逐步遞增，但缺少可形成標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)研究。這就導(dǎo)致護(hù)士在做護(hù)理決定時(shí)無(wú)證據(jù)可尋，更多的仍是經(jīng)驗(yàn)護(hù)理，或是根據(jù)高年資護(hù)士所教，依葫蘆畫(huà)瓢，而非根據(jù)證型施護(hù)。因?yàn)檫@些局限性，導(dǎo)致中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床實(shí)踐中很難得到廣泛運(yùn)用。是制約中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的一個(gè)重要因素，由此可見(jiàn)中醫(yī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化研究亟不可待。目前，中醫(yī)護(hù)理主要集中在肝腹水期，對(duì)于腹水減輕甚至消退后，對(duì)其預(yù)防或維持、運(yùn)動(dòng)保健方面的措施，或者說(shuō)“治未病”方面護(hù)理研究尚少。均有待后續(xù)進(jìn)一步的研究補(bǔ)充。