河南省新型冠狀病毒疫情下燒傷患者管理策略建議

崔正軍，李茜，劉欣健，張樹堂，王常印，郭鵬飛，鄒仕波

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 燒傷與修復重建外科，河南 鄭州 450000)

最近一段時間，廣大醫(yī)務工作者及防疫人員等經(jīng)過艱苦努力，已基本控制國內(nèi)疫情并總結和歸納了大量治療經(jīng)驗，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，但尚無完善的針對燒傷患者的診療方案。燒傷患者，尤其是大面積燒傷患者，機體抵抗力和免疫力嚴重下降，機體功能會不斷下降，甚至危及其生命。燒傷創(chuàng)面是引起感染和全身炎癥反應綜合征乃至多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的十分重要的因素。燒傷局部創(chuàng)面的感染可能導致創(chuàng)面加深甚至全身感染等。燒傷患者是各類病毒的易感人群，其對病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥應激反應顯著增高。燒傷患者特別是一些大面積燒傷患者，如果感染新冠病毒，病情進展會非常快，這應該引起相關醫(yī)務工作者的重視，加強對燒傷患者的防護，避免其感染新冠病毒。依據(jù)國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》及武漢協(xié)和醫(yī)院、盛京醫(yī)院制定的相關指導意見，本文特提出河南省新冠病毒疫情下燒傷患者管理的方法策略等相關建議。隨著疫情防控及診治進展，該建議會進一步更新和完善。

1 接診醫(yī)護人員的防護

1.1 對接診醫(yī)護人員的要求所有醫(yī)護人員接受崗前篩查和新冠病毒知識培訓，有以下情況者不能參與接診：孕婦、有慢性疾病(慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤等)史者、上呼吸道感染者、急性發(fā)熱者。

1.2 隔離和防護要求參見國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》。

1.3 密切接觸新冠病毒感染者醫(yī)護人員的隔離觀察(1)與新冠病毒感染的肺炎患者密切接觸的醫(yī)護人員應當相對隔離觀察14 d，避免到處走動，避免廣泛接觸。(2)結束新冠病毒感染隔離病區(qū)工作時，醫(yī)護人員應接受咽拭子及血常規(guī)檢查，結果異常及出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣短等癥狀的人員應立即隔離，并接受進一步檢查。

2 發(fā)熱及疑似燒傷患者的接診

2.1 對醫(yī)療機構的要求具備發(fā)熱門診和燒傷處理條件。

2.2 接診及分診流程(1)首先對發(fā)熱燒傷患者進行預診分診，測量體溫，并由專門人員指引到指定發(fā)熱門診就診。(2)仔細詢問現(xiàn)病史，疫區(qū)居住、旅行史，疫區(qū)人員及發(fā)熱人員接觸史。(3)發(fā)熱門診請燒傷科醫(yī)生會診并進行創(chuàng)面深度及創(chuàng)面大小的檢查，進行傳染病、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肺功能等檢查。(4)發(fā)現(xiàn)疑似感染的燒傷患者應立即收治入隔離病房，由呼吸科/感染科、燒傷科、重癥監(jiān)護病房等相關科室共同管理，同時上報醫(yī)療機構相關管理部門。

2.3 疑似病例診斷標準有以下流行病學史任意一條，符合臨床表現(xiàn)中任意兩條。(1)流行病學史[1]：①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢地區(qū)或其他病例持續(xù)傳播地區(qū)旅行史或居住史；②發(fā)病前14 d內(nèi)接觸過來自武漢地區(qū)或其他病例持續(xù)傳播地區(qū)發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；③聚集性發(fā)病或與新冠病毒感染者有流行病學關聯(lián)。(2)臨床表現(xiàn)：①72 h內(nèi)急性發(fā)熱，不伴流感樣癥狀，且未證實其他病因；②發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細胞計數(shù)減少；③影像學表現(xiàn)為早期呈多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變[2]。

2.4 疑似感染燒傷患者的診治疑似感染燒傷患者收治入隔離病房后，單人單間隔離治療，立即上報醫(yī)院相關管理部門。若院內(nèi)專家會診后仍考慮為疑似感染者，在 2 h 內(nèi)進行網(wǎng)絡直報，并采集呼吸道或血液標本進行新冠病毒核酸檢測，同時盡快將疑似感染者轉運至定點醫(yī)院，進一步檢查，包括胸部 CT、血流動力學指標、炎癥指標等必要項目。

2.5 疑似感染的排除疑似感染者連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(至少間隔1 d)，且發(fā)病7 d后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性，方可排除。

3 新冠肺炎合并燒傷的臨床特點

燒傷合并新冠肺炎患者可能有呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、膿毒癥等并發(fā)癥。新冠肺炎合并小面積燒傷且不合并吸入性損傷的患者易出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀。有吸入性損傷的患者若合并新冠肺炎，則呼吸道癥狀會加重，需及時評估患者呼吸功能，輕則及時給與吸氧，必要時盡早行氣管切開。輕癥新冠肺炎預后較好，燒傷患者若合并重癥新冠肺炎，呼吸道梗阻、呼吸衰竭的可能性增加且時間可能提前，同時因重癥新冠肺炎治療中常使用激素等藥物，可能加重患者創(chuàng)面感染，導致死亡率增加，預后差。新冠肺炎合并重癥燒傷患者易出現(xiàn)MODS、膿毒癥等。

4 確診新冠病毒感染燒傷患者的治療

4.1 根據(jù)病情嚴重程度確定治療場所燒傷面積較小的患者應在具備有效隔離和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療，確診病例可收治在同一病室，由呼吸科/感染科、燒傷科等相關科室共同管理。重度及特重度燒傷患者立即轉入重癥監(jiān)護病房或轉入上級定點醫(yī)療機構，由呼吸科/感染科、燒傷科、重癥監(jiān)護病房等相關科室共同管理。

4.2 治療場地及人員要求(1)治療場地：病房及手術室等需具備負壓隔離條件，加強消毒隔離措施，以上各場所均需準備隔離防護用品。(2)治療人員：組建多學科治療小組，包括燒傷科、感染科、呼吸科、重癥監(jiān)護病房及麻醉科醫(yī)生等，負責定點單位所有新冠病毒感染的燒傷患者的救治。

4.3 燒傷病房工作(1)燒傷?？撇》吭诜舷腊踩芾砬疤嵯拢瑧獓栏窆芸夭^(qū)進出的通道，各類人員進入病區(qū)前均應測體溫，發(fā)熱人員禁止入內(nèi)。專科病房應根據(jù)在院患者收治情況及病區(qū)病房設置情況等設置，盡可能保持患者之間的區(qū)域隔離；對陪護家屬和探視人員進行嚴格管理和防護，同時做好解釋和宣教工作。(2)燒傷?？撇》酷t(yī)務人員需按普通防護標準佩戴醫(yī)用口罩、一次性醫(yī)用帽子。各醫(yī)療單位根據(jù)自身情況，合理組織集體交班和查房工作，盡可能減少大量醫(yī)務人員短時間內(nèi)集中于狹小空間情況的發(fā)生，以降低病原體交叉?zhèn)鞑サ娘L險。(3)加強手衛(wèi)生的管控，病區(qū)每個病房及換藥室門口均放置免洗手消毒液，進出病房、接觸患者前后、進行醫(yī)療操作前后，均應進行手消毒。(4)燒傷科病房應按國家發(fā)布的新冠肺炎流行期間非新冠肺炎患者收治的臨床診區(qū)消毒標準進行日常消毒。(5)醫(yī)療廢物的處理應根據(jù)生態(tài)環(huán)境部于2020年1月28日印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療廢物應急處置管理與技術指南(試行)》，指導各地及時、有序、高效、無害化處置相關醫(yī)療廢物。此次新冠肺炎作為新的烈性傳染病，患者和醫(yī)護人員在隔離期間用過的一次性碗筷、杯子、牙刷等生活用品，包括他們吃剩的飯菜，都屬于醫(yī)療廢物。

4.4 治療措施

4.4.1一般治療 適當休息，加強營養(yǎng)，對癥支持等。

4.4.2小面積燒傷者的治療 小面積燒傷患者的治療以局部定期換藥為主，中醫(yī)藥治療方案由中醫(yī)科專家會診決定，在使用探索性治療方案時，需咨詢燒傷科、呼吸科、重癥醫(yī)學專家及倫理委員會，針對個體進行利弊分析，保障患者知情權[3]。

4.4.3重度及特重度燒傷患者的治療 (1)抗病毒治療：可試用α-干擾素(成人每次500萬U或相當劑量，加入2 mL滅菌注射用水，每日2次霧化吸入)、洛匹那韋/利托那韋(每粒200 mg/50 mg，成人每次2粒，每日2次，療程不超過10 d)、利巴韋林(建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應用，成人每次500 mg，每日2～3次，靜脈輸注，療程不超過10 d)、磷酸氯喹(成人每次500 mg，每日2次，療程不超過10 d)、阿比多爾(成人每次200 mg，每日3次，療程不超過10 d)。不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物[1]。(2)創(chuàng)面的處理：初期簡單清創(chuàng)，待休克期平穩(wěn)度過后進行徹底清創(chuàng)，避免過多搬動患者。根據(jù)燒傷的部位、深度、面積大小等情況選擇合適的治療方法。包扎療法用于四肢或軀干燒傷患者，便于護理和移動患者，有利于保護創(chuàng)面，但不利于創(chuàng)面的觀察，且換藥時患者很痛苦。包扎時應將患肢處于功能位，露出指趾，以便觀察末梢血液循環(huán)，并在各指趾間用涂上藥膏的紗布隔開，防止粘連。暴露療法主要用于頭頸面、會陰部或大面積燒傷的患者，便于觀察創(chuàng)面變化，便于處理創(chuàng)面和外用藥物，方便快捷。保持床單干燥清潔，采用理療促進創(chuàng)面愈合，注意上下眼瞼、口唇、鼻孔、指趾等要涂上藥膏，防止粘連。焦痂切開減壓：頸、胸、腹環(huán)形焦痂可壓迫氣道，限制胸廓及膈肌活動范圍，影響呼吸，加重呼吸困難，降低腦部血液供應，造成腦缺氧。四肢環(huán)形焦痂可影響遠端血運，造成遠端肢體缺血壞死。因此，上述部位環(huán)形焦痂應及時切開減張。在行創(chuàng)面處理及氣管切開時，醫(yī)護人員要加強防護，防止患者創(chuàng)面血液接觸傳播及因患者咳嗽導致的氣溶膠傳播。(3)補液管理：迅速建立靜脈補液通道，以大靜脈留置置管為首選，根據(jù)病情開通2條以上靜脈通路，以滿足快速擴容和抗休克的綜合治療需要。液體復蘇的治療原則是強心和保護心臟功能，保護腎臟功能，補充血容量。補液量和成分以休克期補液量公式作為參考，同時重視個體化，按照先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則進行補液。對于大面積重癥燒傷患者及小兒，膠晶體液比為1∶1，膠體液首選血漿，適當輸入低分子右旋糖酐及白蛋白，且在傷后6 h內(nèi)進行。晶體液用復方氯化鈉或平衡鹽溶液，水分用50 g·L-1或100 g·L-1葡萄糖溶液。輸液速度：在第1個24 h補液中，前8 h補晶膠體液總量的1/2，后16 h補晶膠體液總量的另1/2，水分三等份平均輸入。根據(jù)每小時尿量，通過輸液泵精確調(diào)節(jié)輸液速度。(4)監(jiān)測生命體征：監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度。根據(jù)血氣分析結果調(diào)整呼吸機各項參數(shù)。監(jiān)測中心靜脈壓。監(jiān)測尿量，統(tǒng)計每小時尿量，及時調(diào)整輸液泵流速，使尿量維持在30～50 mL·h-1。記錄24 h液體 出入量。(5)預防感染：建議按照降階梯治療原則，早期聯(lián)合使用足量廣譜高效抗生素預防感染，以第三代頭孢類抗生素為主，待病情好轉后再選用有針對性的抗生素，避免發(fā)生嚴重的菌群失調(diào)。(6)中醫(yī)藥治療：治療方案由中醫(yī)科專家會診決定，在使用探索性治療方案時，需咨詢燒傷科、呼吸科、重癥醫(yī)學及倫理委員會，針對個體進行利弊分析，保障患者知情權[3]。

5 疑似及確診感染燒傷患者的轉診

5.1 轉診指征非定點或定點治療機構不具備重度或特重度燒傷患者搶救能力，或對于病情不穩(wěn)定、重癥及危重癥患者，接診醫(yī)療機構無重癥監(jiān)護病房及多學科會診條件。

5.2 轉診流程及必備條件由轉診醫(yī)療機構燒傷科負責人評估病情，判定是否需要轉診。按照國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案(試行)》進行轉診。疑似病例和確診病例均應轉運至定點醫(yī)院集中救治，由轉診醫(yī)療機構醫(yī)務科或相關負責人與上級醫(yī)院或擬轉診醫(yī)院的醫(yī)務科或相關負責人進行溝通，書面介紹病情并協(xié)調(diào)接診事宜。轉診前告知患者及家屬可能出現(xiàn)的風險，簽署知情同意書。

6 解除隔離和出院標準

體溫恢復正常3 d 以上，呼吸道癥狀明顯好轉，影像學顯示肺部炎癥明顯吸收，連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1 d)，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉至普通病房。