循證理念在新型冠狀病毒肺炎防控中的應(yīng)用、挑戰(zhàn)與展望

蔣青青，李丹丹，王甜甜，盧祖洵，曹世義

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease-19，COVID-19）[1]，簡稱“新冠肺炎”[2]，于2019年12月在湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)感染病例[3]，其具有較強(qiáng)的傳染性和致病性。我國其他各省在2020年1月20日前后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)輸入性病例[4]，通過采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，我國境內(nèi)疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解，但境外發(fā)病人數(shù)則呈上升態(tài)勢[5]。循證醫(yī)學(xué)是近年來在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用非常廣泛的一門學(xué)科，已應(yīng)用于包括臨床醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療教育等在內(nèi)的幾乎所有醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。循證理念的核心思想是基于科學(xué)證據(jù)進(jìn)行循證決策，強(qiáng)調(diào)利用知識轉(zhuǎn)移實(shí)現(xiàn)科學(xué)知識對實(shí)踐的指導(dǎo)，彌合科學(xué)和實(shí)踐之間的鴻溝[6]。中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習(xí)近平于3月2日在北京考察新冠肺炎防控科研攻關(guān)工作時(shí)強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)疫病防控和公共衛(wèi)生科研攻關(guān)體系和能力建設(shè)，統(tǒng)籌各方面科研力量，及時(shí)有效捕獲信息，及時(shí)采取應(yīng)對舉措[7]。本研究擬對循證理念在新冠肺炎防控中的應(yīng)用進(jìn)行梳理，并對進(jìn)一步利用循證理念做好疫情防控工作作出展望。

1 循證理念在新冠肺炎防控中的應(yīng)用

隨著對持續(xù)增加的COVID-19病例的治療，人們對于新冠肺炎的認(rèn)識不斷加深，對疾病發(fā)病的病原學(xué)特點(diǎn)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床分型、治療及預(yù)后進(jìn)行整理、歸納、總結(jié)。在循證理念支撐下，針對新冠肺炎多方面的研究使其臨床預(yù)防、治療措施及診療方案也在不斷優(yōu)化、完善之中。全方位的循證證據(jù)旨在為新型冠狀病毒肺炎的防治提供科學(xué)依據(jù)，循證理念在疫情防控中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

1.1 疫情阻擊戰(zhàn)的前線—醫(yī)務(wù)人員 疫情爆發(fā)后醫(yī)務(wù)工作者在抗疫一線做好臨床治療工作的同時(shí)，貫徹循證理念重視診療證據(jù)的收集和總結(jié)。國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)中心浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院是浙江省COVID-19救治中心，其針對COVID-19的診療經(jīng)驗(yàn)取得較好效果，為提高COVID-19的臨床診斷率和治愈率，第一時(shí)間總結(jié)了COVID-19診療浙江經(jīng)驗(yàn)，以供同行借鑒和進(jìn)一步研究[8]。隨著一線醫(yī)務(wù)人員實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的證據(jù)累積，諸多針對性的診療方案也隨之面世，如兒童新型冠狀病毒感染診療方案[9]，新型冠狀病毒肺炎重型及危重型診療方案[10]，新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)輔助診斷指南[11]以及新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療方案[12]等。根據(jù)《自然》雜志最近的一份報(bào)告，在2020年1月30日前，至少有54篇關(guān)于COVID-19的學(xué)術(shù)論文發(fā)表在英語期刊上。醫(yī)務(wù)人員對實(shí)踐證據(jù)的總結(jié)與推廣給疫情防控工作提供了重要戰(zhàn)術(shù)支撐，讓處在疫情阻擊戰(zhàn)前線的工作人員多了一份指導(dǎo)與保障。

1.2 疫情阻擊戰(zhàn)的指揮部—循證決策 循證決策，又稱基于證據(jù)的決策（Evidence-based Policy-making），其目的在于將嚴(yán)謹(jǐn)可靠的證據(jù)納入決策過程中去，以此減少政策制定者的隨意性和主觀性，提高政策的科學(xué)性和有效性。一項(xiàng)基于循證理念視角的研究比較了我國現(xiàn)有的四個(gè)關(guān)于2019-nCoV感染的肺炎診療方案，梳理要點(diǎn)供醫(yī)療機(jī)構(gòu)借鑒與思考[13]。疫情爆發(fā)后的“封城”、“馳援武漢”、“火神山”、“雷神山”、“方艙醫(yī)院”、“隔離點(diǎn)”等應(yīng)急舉措施行命令下達(dá)的背后都是決策層對現(xiàn)有疫情流行證據(jù)的高度總結(jié)，比如火神山醫(yī)院就是參照2003年抗擊非典期間北京的小湯山醫(yī)院模式而專門建設(shè)的。李士雪[14]、李天志等[15]結(jié)合當(dāng)前疫情發(fā)展現(xiàn)狀和科學(xué)研究進(jìn)展從病毒特征、流行病學(xué)特征、治療以及防控等方面對國內(nèi)外現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期提高讀者對于新冠肺炎的認(rèn)識，增強(qiáng)大眾的自我防護(hù)意識和風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)意識。李泳枝等[16]不僅對疫情爆發(fā)3個(gè)月左右時(shí)間的國內(nèi)外有關(guān)新型冠狀病毒肺炎的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，并且提出了當(dāng)時(shí)尚未明確的主要問題。上述利用循證決策模式進(jìn)行的科學(xué)研究為政策制定者進(jìn)一步制定疫情防控措施提供了參考，以科學(xué)決策的方式共同打贏這場疫情阻擊戰(zhàn)。

1.3 疫情阻擊戰(zhàn)的基石—人民群眾 疫情爆發(fā)以后，多年防控重大公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗(yàn)推動著各方力量迅速匯聚到疫情阻擊戰(zhàn)第一線，各地緊急行動部署實(shí)施最嚴(yán)格的防控措施。人民群眾通過新聞、媒體、網(wǎng)絡(luò)獲取疫情的相關(guān)情況，敏銳地捕捉到疫情防控的重要證據(jù)。比如，社會因素是本次疫情爆發(fā)流行的主要因素，主要是家庭成員的密切接觸、人口流動和醫(yī)院感染。自然因素在本次流行中有一定的作用，如季節(jié)因素，為寒冷濕潤的冬春交際；氣候因素：低溫、陰雨等[16]。在獲取到這些高質(zhì)量的防控證據(jù)時(shí)，有利于民眾更準(zhǔn)確的做好防疫工作，切實(shí)落實(shí)少出門、少聚會，戴口罩、勤洗手等核心預(yù)防措施。然而在來勢洶洶的新冠肺炎疫情下，一些不實(shí)的文字、圖片和視頻也利用人們的恐慌情緒在網(wǎng)上廣泛傳播，部分老百姓被誤導(dǎo)，此時(shí)專業(yè)人員則基于可獲得的真實(shí)可靠的證據(jù)開展辟謠工作。各網(wǎng)站平臺積極構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)疫情辟謠平臺，強(qiáng)化了信息的準(zhǔn)確性，縮短了謠言的“壽命”，讓疫情謠言無所遁形。如中國互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)合辟謠平臺推出“新冠肺炎疫情防控辟謠專區(qū)”；新華社客戶端推出“求證”互動平臺，設(shè)置“問答”“求證”“征集”三類服務(wù)功能；“共青團(tuán)中央”微信公眾號開設(shè)“疫情謠言粉碎機(jī)”功能；騰訊新聞較真平臺設(shè)置“提問較真”，“疫情數(shù)據(jù)”，“風(fēng)險(xiǎn)自評”等功能，對疫情謠言實(shí)時(shí)澄清；新浪微博上線“抗擊肺炎”專區(qū)，開通疫情地圖、武漢日記、馳援捐助、求助&義診、周邊疫情、疫情辟謠等多項(xiàng)功能，每日匯總整理辟謠信息發(fā)送給用戶。人民群眾在這次疫情阻擊戰(zhàn)中把循證理念發(fā)揮到位，應(yīng)用科學(xué)證據(jù)有條不紊地積極抗疫[17]。

2 循證理念應(yīng)用于新冠肺炎防控的挑戰(zhàn)

2.1 疫情防控證據(jù)的來源與轉(zhuǎn)化方面 隨著疫情的蔓延，我國多個(gè)地區(qū)及境外多個(gè)國家也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。在采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施的過程中，諸多證據(jù)也就隨之而產(chǎn)生了。疫情爆發(fā)初期，多位專家在國外期刊上發(fā)表論文，比如1.24日在國際知名醫(yī)學(xué)刊物《The New England Journal of Medicine》（NEJM）上發(fā)表的文章表明對武漢新型肺炎患者的樣本進(jìn)行全基因組測序發(fā)現(xiàn)了一種從未見過的乙型冠狀病毒屬病毒，它可能成為可以感染人類的冠狀病毒科中的第七個(gè)成員[18]。1月29日在NEJM發(fā)表的文章通過分析確診的425例新冠肺炎病例后發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒可能在12月中旬就出現(xiàn)了人傳人的情況[19]。這些初期的研究成果在證據(jù)產(chǎn)生當(dāng)時(shí)卻未及時(shí)作為國內(nèi)抗疫一線的有力證據(jù)支撐。原始的數(shù)據(jù)或研究成果的轉(zhuǎn)化過程具有高度的互動性，不僅需要科研人員對原始數(shù)據(jù)或研究成果進(jìn)行再次分析、整理，在保證其信效度和可行性的基礎(chǔ)上，以最直接明了的形式呈現(xiàn)出來，還需要研究者、政策制定者等相關(guān)人員溝通協(xié)商，從而對事項(xiàng)達(dá)成共識。從證據(jù)來源來看，證據(jù)來源需廣泛；從質(zhì)量來看，證據(jù)需要具備較高的科學(xué)性和品質(zhì)。對于經(jīng)過科學(xué)加工過的證據(jù)如科研成果、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、價(jià)值理念、專家知識等，在疫情防控阻擊戰(zhàn)中需要科學(xué)量化疫情防控證據(jù)的來源以及提高證據(jù)的轉(zhuǎn)化效率。

2.2 疫情防控證據(jù)的使用方面 新型冠狀病毒感染的肺炎突發(fā)疫情在中國進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，國內(nèi)30余個(gè)省（市、自治區(qū)）及港澳臺地區(qū)每日向社會公眾通報(bào)確診和疑似病例，啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)[20]。逐漸增多的防控證據(jù)在被使用方面也出現(xiàn)了些許問題。國際期刊上發(fā)表的關(guān)于COVID-19研究因?yàn)橛捎谡Z言障礙，不能直接使第一線的衛(wèi)生專業(yè)人員和決策者受益。一項(xiàng)關(guān)于新冠肺炎暴發(fā)疫情下流行病學(xué)關(guān)鍵概念理解偏差的研究表明針對本次疫情的流行病學(xué)描述，專業(yè)人士與非專業(yè)人士均有對傳染病流行病學(xué)基本概念與關(guān)鍵術(shù)語掌握不準(zhǔn)確的情況，易造成決策錯(cuò)誤和公眾誤解[21]。比如有報(bào)道把“連續(xù)感染”或者“人傳人感染”錯(cuò)誤的表達(dá)為“交叉感染”[22]，對流行病學(xué)專業(yè)術(shù)語的錯(cuò)誤使用令公眾，對理解本次事件的可能危害產(chǎn)生偏差。媒體報(bào)道將病死率描述成死亡率[23,24]，同一數(shù)字比例在兩個(gè)概念中意義相差甚遠(yuǎn),易造成公眾誤解新冠病毒的致死性。不靠譜的證據(jù)來源不但會增加社會恐慌情緒，還會危害我們的自身健康，破壞生產(chǎn)生活環(huán)境。在處理應(yīng)急管理事件時(shí)需建立溝通渠道的信譽(yù)，確立信息溝通的可信度和權(quán)威性，重視規(guī)則信息發(fā)布渠道和新聞發(fā)言人的作用。在疫情防控阻擊戰(zhàn)中，新聞發(fā)言人的職業(yè)訓(xùn)練和專業(yè)人員的公共溝通能力訓(xùn)練需要加強(qiáng)重視，切實(shí)保障疫情防控證據(jù)在傳播擴(kuò)散方面做到精準(zhǔn)有效；與此同時(shí)，人民群眾也需要做到科學(xué)使用證據(jù)，勿防疫失誤。

3 循證理念應(yīng)用于新冠肺炎防控的展望

3.1 保障有效證據(jù)的來源，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判機(jī)制 從流行病學(xué)史來說，新冠肺炎患者的個(gè)人信息，比如地理位置、行蹤軌跡、住宿信息、健康生理信息等，是分析疫情傳播和防控疫情的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。武漢華南海鮮市場商戶和消費(fèi)者相關(guān)信息（如交易信息、行動軌跡）的收集和利用可做到初步排查和分析，最大限度從源頭上遏制新冠肺炎的擴(kuò)散。很好的例子是2009年谷歌比美國疾病控制與預(yù)防中心提前1～2周預(yù)測到甲型H1N1流感爆發(fā)，其中個(gè)人信息特別是個(gè)人健康信息就是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源。如今新發(fā)傳染病已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，我國政府應(yīng)積極借鑒英美等國的經(jīng)驗(yàn)，用新的技術(shù)來提高對突發(fā)疾病的發(fā)現(xiàn)、追蹤、報(bào)告和響應(yīng)，同時(shí)也需要注意社會非正式渠道信息的收集（如社交媒體等）。當(dāng)然必須遵循《網(wǎng)絡(luò)安全法》，收集、使用個(gè)人信息應(yīng)遵守合法、正當(dāng)、必要原則。個(gè)人信息作為新型突發(fā)疫情中重要的一環(huán)，必須得到合理規(guī)制，以實(shí)現(xiàn)社會利益的最大化。醫(yī)院是收治2019-nCoV感染肺炎患者的重要場所，也是疫情防控證據(jù)的有效來源，對于下一步的診療方案制定有重要意義。由于臨床需要的緊迫性，在收集到重要數(shù)據(jù)時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)證據(jù)的及時(shí)轉(zhuǎn)化，依托網(wǎng)絡(luò)平臺快速發(fā)布科學(xué)、合理且可行的診療方案，根據(jù)疫情變化實(shí)時(shí)調(diào)整診療方案，體現(xiàn)出證據(jù)利用的時(shí)效性，提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力。

3.2 重視證據(jù)的質(zhì)量評價(jià)，促進(jìn)高質(zhì)量證據(jù)合理應(yīng)用 目前網(wǎng)絡(luò)和民眾生活環(huán)境中關(guān)于新型冠狀病毒的討論很多，尤其是學(xué)術(shù)討論很精彩。為了避免錯(cuò)誤的、低質(zhì)量或不適用的證據(jù)誤導(dǎo)民眾，在獲取到證據(jù)的第一時(shí)間需要對證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。以循證藥學(xué)在COVID-19藥學(xué)信息支持中的具體應(yīng)用為例，在檢索文獻(xiàn)時(shí)數(shù)據(jù)庫的選擇、檢索詞的確定和文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)對于高質(zhì)量證據(jù)的合理運(yùn)用都是非常關(guān)鍵的。隨著臨床試驗(yàn)結(jié)果和診療方案效果的不斷更新，需要注意更新文獻(xiàn)檢索及證據(jù)評價(jià)結(jié)果。同時(shí)，還可以通過對既往發(fā)表的間接證據(jù)進(jìn)行循證評價(jià)，且進(jìn)行循證證據(jù)應(yīng)用的后效評價(jià)。證據(jù)評價(jià)包括以下三個(gè)方面：一是真實(shí)性，必須是真實(shí)可靠和設(shè)計(jì)合理的研究得出的證據(jù)，真實(shí)性較高。二是重要性，證據(jù)即使真實(shí)，若重要性存在爭議也未必可用。比如真實(shí)存在的一種對癥藥物缺點(diǎn)之一是療效欠佳，則這個(gè)“藥物”證據(jù)的重要性不夠，在納入研究時(shí)需慎重考慮它的必要性。三是適用性，證據(jù)即使真實(shí)而重要，但未必適用。比如不同的COVID-19干預(yù)措施，在特定環(huán)境下都是真實(shí)而有效的，但是A國的干預(yù)措施并不適用于B國。建議將循證決策作為國家戰(zhàn)略進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，優(yōu)化分布信息獲取的渠道，利用法律規(guī)范證據(jù)等級、有效證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。因此循證理念在應(yīng)用于此次新冠疫情防控中應(yīng)該重視證據(jù)的質(zhì)量評價(jià)，促進(jìn)高質(zhì)量證據(jù)的合理應(yīng)用。

3.3 提高專業(yè)機(jī)構(gòu)的能力，有效發(fā)揮其證據(jù)轉(zhuǎn)化功能 原始的研究成果向證據(jù)的轉(zhuǎn)化涉及到大量信息的篩選、分析和總結(jié)，往往是一個(gè)復(fù)雜繁瑣的過程。單純依托政府行政人員很難順利完成，必須依托研究者的協(xié)助，在有限的時(shí)間內(nèi)對數(shù)據(jù)和研究成果進(jìn)行解讀，及時(shí)為決策人員提供可靠的依據(jù)。英文期刊上發(fā)表的衛(wèi)生科學(xué)論文對及時(shí)應(yīng)對疫情和促進(jìn)交流、促進(jìn)全球協(xié)調(diào)至關(guān)重要。例如在《The Lancet》雜志上發(fā)表的COVID-19和SARS-CoV-2的臨床研究論文及時(shí)翻譯成中文，這些翻譯后的文章被迅速免費(fèi)提供給中國公眾。這種以中文和英文廣泛傳播信息給需要了解COVID-19流行病學(xué)和臨床特征的一線衛(wèi)生保健人員的方式在今后的工作中仍是十分需要的?；赪HO指南制定原則的一項(xiàng)研究表明[25]，在循證理念視角下我國現(xiàn)行發(fā)布的4個(gè)新冠肺炎診療方案制定流程系統(tǒng)缺乏透明、過程欠清晰[14]，由此可見，證據(jù)的轉(zhuǎn)化過程的規(guī)范、流程等有待進(jìn)一步探討、明確，以期為醫(yī)療決策提供更佳指導(dǎo)。對媒體的證據(jù)傳播功能，需注重引導(dǎo)媒體如實(shí)報(bào)道，保持信息的常態(tài)化公開，以增強(qiáng)公眾對證據(jù)的了解和信服感。同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)專業(yè)機(jī)構(gòu)的循證能力，客觀總結(jié)和科學(xué)轉(zhuǎn)化現(xiàn)有的證據(jù)，為有效發(fā)揮證據(jù)轉(zhuǎn)化功能保駕護(hù)航。建議將更多的研究型人才吸納到衛(wèi)生行政單位，以增強(qiáng)自身證據(jù)搜集、解讀和使用的能力。

3.4 提高決策人員的循證素養(yǎng)，構(gòu)建證據(jù)共享系統(tǒng) 隨著我國政府對決策科學(xué)化、民主化的強(qiáng)調(diào)，各級行政部門已經(jīng)意識到了循證決策的重要性。有些決策者雖然十分重視循證決策，但由于受到個(gè)人知識結(jié)構(gòu)和技能的限制，也難以有效地利用證據(jù)。同時(shí)存在很多決策者對傳統(tǒng)的決策方式產(chǎn)生了路徑依賴，并沒有做好循證決策的準(zhǔn)備。證據(jù)共享系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)在國家級循證決策管理研究中心統(tǒng)一規(guī)劃下開展，通過搭建數(shù)據(jù)共享平臺，對官方報(bào)道、研究成果、政策評估報(bào)告、政策背景信息，社會非正式渠道信息等疾病證據(jù)進(jìn)行主題分類，建立結(jié)構(gòu)化的索引，將傳染病監(jiān)測中心等各級行政部門、高校或科研機(jī)構(gòu)成立的數(shù)據(jù)監(jiān)測和評估中心進(jìn)行聯(lián)結(jié)。這一數(shù)據(jù)共享平臺應(yīng)該面向全社會進(jìn)行開放，從而使各大醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心及高校研究人員更好地開展研究和證據(jù)轉(zhuǎn)化，使各級決策部門獲取證據(jù)的通道更加暢通。2009～2010年，中國與世界很多國家一起，針對甲型H1N1流感開展了全面的疫情防控。我國內(nèi)地甲流防控工作的評估報(bào)告于2010年提交衛(wèi)生部和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，2014年正式出版，很多分析和政策建議今天看來仍有啟發(fā)。本次抗擊疫情戰(zhàn)役結(jié)束后，希望能有機(jī)會再次對疫情防控做出評估，多一份有效證據(jù)的產(chǎn)生與存留。期待充分開發(fā)和利用證據(jù)共享系統(tǒng)，提高工作人員循證素養(yǎng)，健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系，進(jìn)一步提高應(yīng)對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的能力。