Orem自護(hù)模式及其在精神分裂癥護(hù)理中評(píng)估工具的應(yīng)用進(jìn)展

曹志丹 胡雁真 王蕾 王燕

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

精神分裂癥是臨床較為常見(jiàn)的一種病因尚未完全闡明、病程遷延的慢性精神疾病，具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率等特點(diǎn)，慢性精神分裂癥患者都存在自理能力部分或全部缺失，使得其生活質(zhì)量大大降低[1]。目前精神疾病的治療主要依賴于藥物[2]，但實(shí)踐證明，若藥物治療不輔以其他治療、護(hù)理，并不能穩(wěn)定地控制患者疾病轉(zhuǎn)歸，對(duì)患者不斷衰退的生活能力也并無(wú)益處[3]。精神分裂癥病程長(zhǎng)，應(yīng)該因時(shí)施護(hù)、因人施護(hù)，使患者能夠逐漸參與到自我護(hù)理中，以減輕心理壓力。只有激勵(lì)患者，激發(fā)其自身潛能，才能使患者積極配合治療與護(hù)理，有助于精神分裂癥患者自護(hù)能力的提高和社會(huì)功能的恢復(fù)。Orem將恢復(fù)、增強(qiáng)個(gè)體的自護(hù)能力設(shè)為護(hù)理的最終目標(biāo)，與精神科護(hù)理中提高患者自護(hù)能力、促進(jìn)其社會(huì)功能的康復(fù)的目標(biāo)相契合，因此Orem自護(hù)模式在精神分裂癥護(hù)理中得到較好地應(yīng)用。筆者通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，分析其內(nèi)容、效果及測(cè)評(píng)工具，綜述了Orem自護(hù)模式在精神分裂癥護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 Orem自護(hù)模式

Dorothea Elizabeth Orem(多蘿西亞·E·奧瑞姆)于1971年首次出版并發(fā)表了著作《護(hù)理：實(shí)踐的概念》，提出了Orem自護(hù)模式，認(rèn)為自護(hù)是人類個(gè)體為保證生存、維持和增進(jìn)健康與安寧而創(chuàng)造和采取的行為，強(qiáng)調(diào)護(hù)理的最終目標(biāo)是恢復(fù)和增強(qiáng)個(gè)體乃至整個(gè)社會(huì)的自護(hù)能力[4]。隨后，Orem為了豐富著作的內(nèi)容，將不同護(hù)理人員基于自護(hù)理論所做的應(yīng)用研究融入其中，對(duì)著作的內(nèi)容不斷修改和完善，先后進(jìn)行了5次改版。第1版中僅關(guān)注個(gè)人；第2版將其概念延伸到人群的自護(hù)；第3版中將自護(hù)模式的內(nèi)容予以豐富和補(bǔ)充，將其發(fā)展成為自護(hù)理論、自護(hù)缺陷理論和護(hù)理系統(tǒng)理論；后面的3版則更多地闡述了自護(hù)理論在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用研究，并強(qiáng)調(diào)了人際間的護(hù)理和心理健康重視[5]。自護(hù)模式因其科學(xué)性高、實(shí)用性強(qiáng)，在臨床護(hù)理中不斷得到護(hù)理人員的關(guān)注，也在糖尿病、腦卒中等慢性病中廣泛推廣應(yīng)用，且獲得了良好效果[6-7]。

2 Orem自護(hù)模式在精神分裂癥患者護(hù)理中的應(yīng)用

2.1完全補(bǔ)償系統(tǒng) 精神分裂癥在發(fā)作時(shí)急性期，患者往往由于精神癥狀的支配而拒絕治療與護(hù)理，其自護(hù)能力下降，甚至喪失，此期需運(yùn)用完全補(bǔ)償系統(tǒng)，即“替”患者做。具體措施包含：(1)安全護(hù)理：提供安全的環(huán)境，可將患者安排在監(jiān)護(hù)病房，實(shí)時(shí)監(jiān)控患者行為，防止自傷及傷人；發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)者，及時(shí)采取措施，必要時(shí)使用保護(hù)性約束但要注意觀察和記錄約束肢體的血運(yùn)情況。(2)基礎(chǔ)護(hù)理：關(guān)注患者日常生活，幫助其完成洗漱、進(jìn)餐、排泄等生活護(hù)理。(3)心理護(hù)理：若患者出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等癥狀時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)給予引導(dǎo)，及時(shí)幫助患者發(fā)泄負(fù)性情緒；患者病情穩(wěn)定、情況允許時(shí)，可以適當(dāng)組織娛樂(lè)活動(dòng)，以轉(zhuǎn)移其注意力，有助于精神癥狀大的改善；有傷人與自傷傾向者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估與監(jiān)督；患者清醒時(shí)，與之討論暴力行為的后果，提出預(yù)防措施，教會(huì)患者如何及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員求助。(4)用藥護(hù)理：按時(shí)發(fā)放藥物，并確保其服藥。

2.2部分補(bǔ)償系統(tǒng) 精神分裂癥患者大部分時(shí)間僅可以在病區(qū)范圍內(nèi)活動(dòng)，與外界交流減少，患者的社會(huì)功能隨之逐漸減退，日常生活能力也相應(yīng)受限。患者雖然處于病態(tài)思維、情感、意志、行為中，但依然有著正常的認(rèn)知與需求[8]，若患者病情控制良好，護(hù)士則可以指導(dǎo)患者進(jìn)行自理能力訓(xùn)練，即“幫”患者做，以提高其自護(hù)能力。具體措施：由護(hù)士與患者共同完成自護(hù)活動(dòng)，護(hù)士幫助和指導(dǎo)患者重建生活習(xí)慣，如指導(dǎo)患者完成洗漱、排泄、整理床單位及擺放生活用品等；監(jiān)督患者堅(jiān)持正確服藥，指導(dǎo)其勿暴飲暴食，為其制定合理的作息時(shí)間等。

2.3輔助-教育系統(tǒng) 精神分裂癥是因病程遷延、進(jìn)展緩慢、具有衰退趨向，因此需要長(zhǎng)期鞏固、維持治療[9]。但由于患者及家屬對(duì)精神疾病的治療、康復(fù)等知識(shí)存在不同程度的缺乏，精神分裂癥患者處于恢復(fù)期時(shí)，護(hù)士應(yīng)運(yùn)用輔助—教育系統(tǒng)，以精神分裂癥患者、家屬及其照顧者為對(duì)象，集中授課進(jìn)行健康教育，即“教”患者做。具體措施：集中授課的內(nèi)容圍繞精神分裂癥的常見(jiàn)癥狀與鑒別、疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防、復(fù)發(fā)先兆的識(shí)別、藥物的作用機(jī)制及副反應(yīng)、堅(jiān)持服藥的重要性、家庭護(hù)理要點(diǎn)等；組織精神分裂癥患者，鼓勵(lì)患者內(nèi)心困惑的表達(dá)，相互交流討論對(duì)疾病的體驗(yàn)，針對(duì)患者所提出的問(wèn)題組織座談，給予解答[10]。

3 Orem自護(hù)模式在精神分裂癥患者護(hù)理干預(yù)效果的測(cè)評(píng)工具

Orem自護(hù)模式在臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛，也開發(fā)了一系列以O(shè)rem理論為框架的自護(hù)能力的測(cè)評(píng)工具，用來(lái)輔助護(hù)士評(píng)估患者自護(hù)水平，從而有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，最大化地調(diào)動(dòng)患者自護(hù)潛能。其中普適性量表包括自我護(hù)理能力測(cè)定量表[11]、丹尼斯自我護(hù)理測(cè)量工具[12]、自我照護(hù)能力評(píng)價(jià)量表[13]等；特異性量表包括高血壓自我護(hù)理量表[14]、減壓自我護(hù)理能力量表[15]、長(zhǎng)期透析患者自我護(hù)理能力量表[16]、成人透析自我護(hù)理工具[17]、膝骨關(guān)節(jié)炎自我護(hù)理量表[18]、胃大部分切除自我護(hù)理行為量表[19]等。 而測(cè)評(píng)Orem自護(hù)模式在精神分裂癥患者護(hù)理干預(yù)干預(yù)效果時(shí)，多采用針對(duì)患者精神癥狀及社會(huì)功能的量表，從而間接評(píng)估其自護(hù)能力，并無(wú)直接測(cè)評(píng)精神分裂癥患者自護(hù)能力的特異性量表。

3.1社會(huì)功能缺陷篩選量表(Social disability screening schedule，SDSS) 社會(huì)功能缺陷篩選量表[20](SDSS)的源量表為WHO于1978年制定的試用于功能缺陷評(píng)定量表。SDSS量表主要用于評(píng)定各種社會(huì)角色功能，因此不適于評(píng)定住院時(shí)間少于2周的患者[21]。該量表包括職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會(huì)性退縮、家庭外的社會(huì)活動(dòng)、家庭內(nèi)活動(dòng)過(guò)少、家庭職能、個(gè)人生活自理、對(duì)外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心和計(jì)劃性等10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)得分為0～2分，0分表示無(wú)缺陷，1分表示有些缺陷，2分表示嚴(yán)重缺陷。SDSS總評(píng)分越高則提示社會(huì)功能水平越低。隨著治療過(guò)程的延長(zhǎng)，精神分裂癥患者情感淡漠、社會(huì)功能減退等陰性癥狀明顯增多，使得其日常生活需依賴他人來(lái)完成。此量表反映了患者的社會(huì)功能的高低，側(cè)面反映出患者的自我護(hù)理水平。此量表得分越高，則表示其社會(huì)功能越高，提示其自護(hù)能力越高。但觀測(cè)者僅可通過(guò)SDSS量表得分情況預(yù)測(cè)患者自護(hù)能力的水平，不夠直接、客觀。

3.2自尊量表(Self-esteem scale，SES) 自尊是個(gè)體對(duì)自身價(jià)值、能力和重要性的評(píng)價(jià)，以量表評(píng)分的形式將其量化表示個(gè)體的自尊水平，并作為進(jìn)一步研究的依據(jù)[22]。自尊量表(The self-esteem scale，SES)是出現(xiàn)最早且較為常用的自我報(bào)告量表，最初的適用對(duì)象為青少年，用于評(píng)定其關(guān)于自我價(jià)值和自我接納的總體感受。該量表共有10個(gè)條目，采用四級(jí)評(píng)分法，1為非常符合，2為符合，3為不符合，4為很不符合，其評(píng)分范圍為10～40分，分值越高則提示自尊程度越高。該量表信效良好，較為廣泛地應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域。SES量表簡(jiǎn)單實(shí)用，條目采用陳述句式進(jìn)行表述，通俗易懂，方便被試者理解和作答；條目?jī)?nèi)容貼合實(shí)際，可評(píng)估被試者真實(shí)的情緒體驗(yàn)。該量表含有4個(gè)反向計(jì)分條目，可有效避免被試者因思維定式而影響作答的情況；該量表采用4級(jí)評(píng)分法，使被試者的第一感覺(jué)能被直觀地測(cè)出，同時(shí)減輕了研究者后續(xù)的統(tǒng)計(jì)負(fù)擔(dān)。但作為自評(píng)量表，其測(cè)評(píng)結(jié)果可能受被試者社會(huì)期許效應(yīng)的影響，從而引起偏倚。自護(hù)模式強(qiáng)調(diào)精神分裂癥患者在疾病的不同階段，可適當(dāng)參與自我護(hù)理，患者在這一過(guò)程中獲得自我肯定，逐漸恢復(fù)積極樂(lè)觀的心態(tài)，最終提升自尊感。因此，自護(hù)能力的高低為衡量患者自尊感的前提。

3.3日常生活能力量表(Activities of daily living,ADL) ADL的概念是由美國(guó)的Deaver和Brown[23-24]最早提出的。日常生活能力量表(ADL)[25]是美國(guó)Lawton和Brody于1969年編制，分為兩個(gè)分量，共14個(gè)項(xiàng)目，廣泛應(yīng)用于各類人群。軀體生活自理量表(PSMS)包括入廁、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡等6項(xiàng)內(nèi)容，工具性日常生活能力量表(Nstrumental activity of daily living，IDAL)包括打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、乘坐交通工具、服藥和理財(cái)?shù)?項(xiàng)內(nèi)容。該量表采用1～4分的四級(jí)評(píng)分法，1分表示“完全自理”，2分表示“部分自理，需要部分幫助”，3分表示“需要極大幫助”，4分表示“完全不能自理”，單項(xiàng)得分2～4分表示功能下降，任意兩項(xiàng)≥3分或總分≥22分則提示功能障礙。PSMS得分>6分，表示軀體生活自理能力下降；IADL得分>8分，表示工具性日常生活能力下降。該量表評(píng)分范圍為14～56分，分?jǐn)?shù)越高則提示日常生活能力越差[25-26]。此量表的得分直接反映患者的自理能力，即自護(hù)能力。但此量表為普適量表，不能完全體現(xiàn)精神分裂癥患者的疾病特點(diǎn)及其特殊需求，因此存在一定程度的局限性。

3.4護(hù)士觀察量表(Nurses’ observation scale for inpatient evaluation,NOSIE) 護(hù)士觀察量表(NOSIE)[27],此量表為包含30個(gè)條目的的頻度量表，對(duì)具體現(xiàn)象或癥狀的出現(xiàn)頻度采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定。護(hù)士可用NOSIE量表輔助準(zhǔn)確判斷病情：評(píng)估新入院的精神分裂癥患者，將生活護(hù)理和精神癥狀的觀察、處理作為護(hù)理重點(diǎn)；而利用NOSIE量表評(píng)估住院精神分裂癥患者，有利于了解患者的心理變化，更加全面地評(píng)估患者病情，完善護(hù)理評(píng)估，使評(píng)估結(jié)果更客觀，同時(shí)可以為提出護(hù)理診斷、制定措施提供參考依據(jù)[28]。此量表主要幫助護(hù)理人員評(píng)定患者的癥狀，從而間接推測(cè)患者的自護(hù)能力，但精神分裂癥患者各種癥狀對(duì)自護(hù)能力的影響程度比重并不明確，因此對(duì)患者自護(hù)能力的預(yù)測(cè)可能存在偏倚。

4 Orem自護(hù)模式在精神分裂癥患者護(hù)理干預(yù)效果

4.1降低精神分裂癥患者跌倒、噎食發(fā)生率 精神分裂癥患者由于精神癥狀的存在，需要長(zhǎng)期規(guī)律服用藥物，而藥物治療的副作用可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)跌倒。張瑩[29]研究發(fā)現(xiàn)，基于Orem自護(hù)模式，根據(jù)精神分裂癥患者的自理需求以及能力的不同，制定出個(gè)性化、分階段的自護(hù)模式，使患者的自我護(hù)理得到重視，其自護(hù)能力得到補(bǔ)償，從而正確認(rèn)識(shí)所患疾病及掌握相關(guān)自護(hù)知識(shí)，增加患者的舒適度，與常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組相比，有效降低了精神分裂癥住院患者的跌倒、噎食發(fā)生率。

4.2提高精神分裂癥患者日常生活能力和社會(huì)功能 隨著治療與護(hù)理的不斷加深，精神分裂癥患者精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，自知力不斷恢復(fù)的同時(shí)，其心理壓力也會(huì)越來(lái)越明顯，病人出現(xiàn)“病恥感”、擔(dān)心疾病預(yù)后、害怕被人歧視、擔(dān)憂能否正常工作等問(wèn)題。趙變林[30]、周勤玲等[31]運(yùn)用Orem自護(hù)模式，根據(jù)精神分裂癥患者疾病不同階段分為完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持教育系統(tǒng)3個(gè)層次，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，研究結(jié)果顯示，其能最大限度地調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，提高了患者自我護(hù)理的主動(dòng)性，取得了滿意的治療效果，干預(yù)組日常生活能力評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分顯著低于對(duì)照組，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了患者的自我護(hù)理，生活質(zhì)量大大提升，有助于患者回歸家庭和社會(huì)。

5 小結(jié)

本研究對(duì)Orem自護(hù)模式在精神分裂癥患者的護(hù)理實(shí)踐干預(yù)以及干預(yù)效果的測(cè)評(píng)工具做了主要闡述，認(rèn)為其能夠有效降低精神分裂癥患者的跌倒、噎食發(fā)生率，提高患者的日常生活能力和社會(huì)功能，使患者盡快回歸家庭與社會(huì)。應(yīng)用Orem自護(hù)模式3個(gè)補(bǔ)償系統(tǒng)，在不同階段實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員的角色在此過(guò)程中發(fā)生了變化，從為患者護(hù)理的執(zhí)行者逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檩o助患者完成自護(hù)的指導(dǎo)者，患者也從被動(dòng)接受他人的護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)自護(hù)，患者自護(hù)能力也逐漸提高[32-33]。但目前尚未發(fā)現(xiàn)根據(jù)Orem理論的精神分裂癥患者自我護(hù)理能力的測(cè)評(píng)工具，有待研究者根據(jù)自護(hù)理論模型及精神分裂癥患者疾病特點(diǎn)引進(jìn)和編制測(cè)評(píng)工具，以促進(jìn)自護(hù)理論在精神疾病領(lǐng)域的發(fā)展與應(yīng)用。