國內(nèi)外認知評估工具的研究進展

龔晨 楊青敏， 王光鵬 周丹， 喬建歌

(1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

認知(Cognitive)是指人腦接受外界信息后，經(jīng)加工處理轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動，從而獲取或應(yīng)用知識的過程，包括注意、理解、思考、學(xué)習(xí)、決策、解決問題等方面[1]。全球輕度認知功能障礙(Mild cognitive impairment, MCI)發(fā)病率由于地區(qū)、人群及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同差異在3%～42%不等[2-3]。歐美國際聯(lián)盟隊列研究發(fā)現(xiàn)，MCI患病率約為6%～12%[4]，并且隨著年齡增長呈現(xiàn)顯著升高的趨勢，老年人的認知功能障礙很可能發(fā)生跌倒、走失等危險[5]，嚴(yán)重影響其獨立性和生活質(zhì)量，導(dǎo)致致殘率升高、用藥依從性差、住院時間延長、醫(yī)療費用增加[6]，值得臨床醫(yī)護工作者和研究者引起重視。因此，選擇合適的工具盡早對高危人群進行認知評估并給予針對性的干預(yù)措施，可對認知障礙的預(yù)防起到積極作用?，F(xiàn)將國內(nèi)外認知功能評估工具的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 常用癡呆篩查工具

1.1簡易精神狀態(tài)評估量表(The mini-mental state examination，MMSE) 該量表于1975年由Folstein等[7]編制,1988年Katzman R[8]將其漢化，簡單易行，起初主要應(yīng)用于阿爾茲海默癥，現(xiàn)已成為臨床應(yīng)用最廣泛的認知功能評估量表之一。量表包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力、語言能力等5個維度共30個條目，滿分30分。周小炫等[9]對全國5家醫(yī)院312例腦卒中患者應(yīng)用漢化后的MMSE量表，結(jié)果顯示該量表具有良好的信度，總體的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.833；量表總分重測信度ICC為0.924，各條目區(qū)分度佳，具有良好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，可作為認知功能的快速測量工具?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于老年患者[5]和老年冠狀動脈搭橋術(shù)后[10]。

1.2迷你阿登布魯克認知檢查(The mini-addenbrooke's cognitive examination，M-ACE) M-ACE是一種敏感的癡呆癥篩查工具，由5個項目組成，滿分為30分。M-ACE和MMSE項目中的項目幾乎沒有重疊，但兩項測試在癡呆患者中強烈相關(guān)(rs=0.83，P<0.001)，且敏感度均高于MMSE，Cronbach′s α為0.83，可靠性良好[11]。M-ACE簡短易操作，應(yīng)用于慢性腎臟病和糖尿病門診患者中，對癡呆和MCI的診斷的效應(yīng)大小(Cohen′s d)分別為2.8和2.4，具有良好的敏感性和特異性，可協(xié)助診斷MCI或癡呆，不易受年齡、教育程度、CKD分期或糖尿病嚴(yán)重程度的影響[12]，但更適合作為簡短的初步篩查工具，確切的診斷仍需要更全面的評估。

1.3六項認知障礙測試(The six-item cognitive impairment yest，6CIT) 6CIT是一種簡短有效的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，利于基層醫(yī)療機構(gòu)老年患者的癡呆癥狀的篩查，優(yōu)于護士對認知狀態(tài)和癡呆癥診斷的評分[13]。將其應(yīng)用于急診科419例70歲以上老年人，結(jié)果陽性預(yù)測值為0.46，陰性預(yù)測值為0.94，可以作為MMSE的替代工具，但是該量表檢測認知功能障礙和癡呆的臨界值仍待進一步研究[14-15]。

1.4劍橋老年認知量表(Cambridge cognitive examination，CAMCOG) CAMCOG是劍橋老年人心理障礙檢查(The cambridge exam inationmental disorder selderly,CAMDEX)的一個部分，為癡呆癥診斷中的神經(jīng)心理學(xué)方面提供了一個完整的框架，但不適用于區(qū)分老年人的癡呆與MCI。2018年，Radanovic等[16]設(shè)計該量表的簡化版(CAMCog-Short)，成為臨床環(huán)境中使用的簡短篩查工具，但用于高教育水平患者的認知障礙篩查時敏感度降低，需要進一步的前瞻性研究加以驗證。

1.5牛津認知篩查量表(The oxford cognitive screen，OCS) 2015年，Demeyere等[17]設(shè)計牛津認知篩查量表應(yīng)用于認知障礙篩查，它專為腦卒中患者而設(shè)計，用時15～20 min，涵蓋中風(fēng)后認知缺陷的多個領(lǐng)域，包括失用和視力障礙以及記憶、語言、執(zhí)行功能和數(shù)字能力等。研究[18]表明，OCS比MMSE更敏感，能檢測到MMSE未檢測到的卒中特異性認知障礙的高發(fā)病率，并更有效地詳細篩查受損的認知子領(lǐng)域，通過參考子測試的單獨截止值實現(xiàn)患者優(yōu)勢和劣勢的可視化，體現(xiàn)了認知概況分析的重要性。

2 常用認知障礙定量分級工具

2.1蒙特利爾認知功能評估量表(The montreal cognitive assessment，MoCA) 2005年，MoCA由Ziad S Nasreddine等[19]編制，主要用于篩查MCI。2006年引入我國，目前較常用的是蒙特利爾認知評估量表北京版(MoCA-B)，包括執(zhí)行功能、即刻回憶、流暢性、定向、計算、抽象、延遲回憶、視知覺、命名、注意等多個條目。滿分不超過30分，常把23或24分作為正常和異常劃分點。該量表主要用于輕度認知功能障礙人群的篩查，與日常生活能力量表(Activities of darily living，ADL)聯(lián)合使用可區(qū)分認知損害、風(fēng)險人群和正常人群。張立秀等[20]將MoCA漢化并進行初步信效度檢驗，得出Cronbach′s α系數(shù)為0.818，具有良好的內(nèi)部一致性，各項目得分與總分相關(guān)系數(shù)0.5～0.9，與MMSE相關(guān)系數(shù)為0.933，在老年人中有較好的信效度和可行性。已有研究將該量表應(yīng)用于卒中后非癡呆患者[21]和帕金森患者[22]。

2.2臨床癡呆量表 (Clinical dementia rating，CDR) CDR是一種認知功能分級評估工具，可用于篩查癡呆癥和評估癡呆的嚴(yán)重程度，但仍需要進一步評估以明確診斷。研究證明該量表在低教育程度患者的認知障礙嚴(yán)重程度評估中具備良好的臨床有效性，靈敏度為95%，特異性為94%[23]。CDR分數(shù)與MCI嚴(yán)重程度不完全對應(yīng)，但可根據(jù)基線CDR評分有效預(yù)測認知功能衰退和癡呆事件發(fā)生，提示更嚴(yán)重的認知障礙結(jié)局[24]。

2.3神經(jīng)行為認知狀態(tài)檢查表 (Neurobehavioral cognitive status examination，NCSE) NCSE是一種簡短的認知功能定量評估方法，通過獨立測試來評估語言、結(jié)構(gòu)、記憶、計算、推理5個主要認知領(lǐng)域的功能，可快速識別功能良好的領(lǐng)域，并在功能障礙領(lǐng)域進一步評估[25]。NCSE假陰性率僅為7%，其敏感性來源于使用獨立測試來評估5個認知功能子領(lǐng)域，并在各認知領(lǐng)域內(nèi)使用分級任務(wù)。研究發(fā)現(xiàn)，NCSE能夠根據(jù)基線時的定向和理解領(lǐng)域的得分來區(qū)分抑郁癥和AD[26]。漢化后的NCSE在器質(zhì)性腦損傷患者中靈敏度為93.5%，特異度為65%，初步驗證信度和效度較好[27]。

2.4畫鐘測試(Clock drawing test，CDT) 畫鐘測試是一種簡單的神經(jīng)心理學(xué)篩查工具，被患者廣泛接受。不同的臨床需求和環(huán)境評分方法不同，尚未確定最準(zhǔn)確的評分方法。該測試最初用于癡呆癥篩查，方法是定量和半定量的；而后補充了定性方案，提供了對患者的更好理解和更精確的診斷，使其成為研究衰老過程中認知的復(fù)雜工具[28]。Meta分析[29]發(fā)現(xiàn)，使用舒爾曼系統(tǒng)的畫鐘測試的匯總靈敏度和特異性分別為82%和75.7%；在桑德蘭體系中分別為72.6%和87.9%，可將其廣泛用于癡呆的診斷。該方法在慢性心衰、亨廷頓病和髖關(guān)節(jié)骨折的老年患者的認知評估，特別是執(zhí)行功能的信效度也得到了驗證[30-32]。

3 常用知情者認知功能評估工具

3.1老年認知功能減退知情者問卷(Informant questionnaire on cognitive decline in the elderly, IQCODE) 該量表解決了認知評估得分常受教育水平影響的問題，它針對患者的同住親屬提出，不僅評估當(dāng)前認知能力，更注重老人10年間的認知變化，截止值為3.26分，是一種具有準(zhǔn)確性良好的測量工具，可用于檢測老年人癡呆癥狀[33]。不僅用于篩查癡呆，也可用于區(qū)分癡呆和MCI，最終截止值為3.15分和3.73分[34]。也有研究[35]顯示,IQCODE在阿爾茲海默癥中的靈敏度和特異性不夠高，不主張單獨使用來評估治療效果，需與客觀認知功能測試和患者的行為和精神癥狀評估結(jié)合起來，為進一步治療提供依據(jù)。

3.2癡呆篩查量表8項(8-item ascertain dementia，AD8) AD8量表是美國華盛頓大學(xué)學(xué)者Galvin于2005年研發(fā)的8題問卷[36]，后研究者將其應(yīng)用于韓國、日本、新加坡等國家人群中均顯示了顯著的內(nèi)部一致性，與CDR等成熟量表很強的相關(guān)性和良好的重測信度[37-39]。是極早期癡呆的敏感篩查工具，表明AD8可以在各種文化中很好地發(fā)揮作用。Chen等[40]將其分別應(yīng)用于153名臺灣某神經(jīng)科門診患者及其知情者進行評分，平均年齡分別為76.9歲和56.0歲，結(jié)果顯示僅知情者的AD8評分與CDR水平和認知能力篩查儀器評分顯著相關(guān)，說明信息良好的他評AD8比自評的AD8能提供更準(zhǔn)確的篩查結(jié)果。

4 其他認知功能評估方法

4.1事件相關(guān)電位測量(Event related potentials，ERP) ERP是一種非侵入性神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)，也是對卒中后認知功能改變進行診斷和隨訪的有效方法，是評估再梗塞風(fēng)險的重要指標(biāo)[41]。ERP常用于兒童和青少年患者注意力缺陷、多動障礙或閱讀障礙的嚴(yán)重程度評估，也用于評估輕度甲狀腺功能減退癥誘發(fā)的可逆性認知功能障礙，作為甲狀腺素治療期間認知功能恢復(fù)的標(biāo)志[42]。一項系統(tǒng)評價[43]表明，聽覺ERP測量可以幫助評估哪些高危人群患精神疾病的風(fēng)險，但需要進一步研究以優(yōu)化其預(yù)測能力，進一步幫助預(yù)防措施的干預(yù)。

4.2連線測驗(Trail making test, TMT) 連線測驗也常用于認知加工速度和靈活性的評估[44]，TMT-A和TMT-B在精神分裂癥患者中均具有良好的適用性[45]。由于傳統(tǒng)的TMT測試具有標(biāo)準(zhǔn)布局，因此TMT規(guī)范的可變性表明測試管理程序的差異可能對TMT結(jié)果產(chǎn)生重大影響。2015年，David等[46]引入TMT的計算機化版本(C-TMT)并應(yīng)用于腦外傷患者，它對連線能力和停留時間進行逐段單獨分析，并結(jié)合移動時間和錯誤時間來提高TMT的精度和可復(fù)制性，說明C-TMT提高了處理速度和執(zhí)行功能的跟蹤測試的可靠性和靈敏度。

4.3香港版警惕和記憶力測試(HK-VMT) HK-VMT是一個獨立安裝在觸摸屏上的中文認知評估計算機程序，由3個新開發(fā)的子測試組成，包括16字列表學(xué)習(xí)、注意力測試和延遲匹配測試，三個子測試按固定順序進行。研究[47]發(fā)現(xiàn)，它在檢測老年人認知障礙方面具備有效性和良好的重測信度，與粵語版MMSE相比，更適用于受過高等教育的群體。

4.4數(shù)字游戲和機器學(xué)習(xí) 傳統(tǒng)測試耗時且容易受到動機、警覺性或努力的影響導(dǎo)致結(jié)果失真，研究者為了克服這一局限性提出了一系列嚴(yán)肅游戲，旨在區(qū)分阿爾茲海默癥和輕度認知障礙。嚴(yán)肅游戲包括作為動機元素的有趣組件，并且具有評估等非娛樂目標(biāo)或動機，例如Panoramix，游戲環(huán)境包括16個不同的場景和在這些地方發(fā)生的相關(guān)事件，受試者必須執(zhí)行認知任務(wù)，例如自由回憶，視覺空間回憶，延遲自由回憶和識別。研究[48]表明Panoramix具備良好的內(nèi)部一致性，且與經(jīng)典評估工具(如MMSE，MAT，IQCODE)之間均具有顯著相關(guān)性。

5 常用認知評估工具間的比較

5.1MMSE和MoCA比較 系統(tǒng)評價[49]顯示，僅MMSE和MoCA符合任何水平的認知障礙的所有心理測量和臨床效用標(biāo)準(zhǔn)。MMSE更加簡便、省時、易操作，篩查腦卒中后癡呆準(zhǔn)確度高，但對于輕度認知障礙評估的篩查效果并不佳，敏感度僅為0.52[50]。與MMSE相比，MoCA更適用于卒中后輕度認知障礙的篩查，尤其是執(zhí)行功能方面[51]，更適合長期PSCI的隨訪[52]，且其信效度在精神病住院患者、老年糖尿病患者等其他人群中也得到了證實[53-54]。而對于老年患者而言，MoCA比MMSE更為敏感，認知障礙檢出率明顯優(yōu)于MMSE[55]。在量表設(shè)計方面，MMSE中60%的內(nèi)容為記憶和語言功能[56]，而MoCA覆蓋的認知領(lǐng)域范圍則更廣，除記憶、語言外，還包括視空間、執(zhí)行功能等方面，但其敏感性受被測試者受教育水平影響較大。相比CAMCOG和MMSE等其他測試，MoCA仍是區(qū)分老年患者癡呆與MCI更好的篩選方法。但單一使用MMSE或MoCA都很難對PSCI進行全面準(zhǔn)確的評估，故常推薦多量表聯(lián)合使用或結(jié)合不同認知功能領(lǐng)域的量表進行綜合測評[57-58]。

5.2IQCODE和AD8比較 AD8和IQCODE都能夠在社區(qū)環(huán)境中檢測出癡呆癥。然而，AD8在檢測MCI方面比IQCODE更成功。如果目標(biāo)是簡單有效地篩查早期認知障礙，特別是在早期階段(例如用于預(yù)防性試驗或公共篩查)，可以考慮將線人訪談(AD8)和簡短的績效測量相結(jié)合。醫(yī)療保險受益人個人化預(yù)防計劃的基本要求[59]。

6 小結(jié)

MMSE和MoCA是兩項較為成熟的評估量表，已經(jīng)在臨床患者中廣泛應(yīng)用。此外，一些快速簡短的評估工具主要用于癡呆的初步篩查，其中部分工具的信效度、臨界值和診斷準(zhǔn)確性仍待進一步研究證實。除了牛津認知篩查量表專為腦卒中患者設(shè)計外，其他多為普適性量表，分別在慢性腎臟病、器質(zhì)性腦損傷、糖尿病門診患者中驗證過信效度和臨床有效性。但認知障礙是多方面因素作用的結(jié)果，不同患病人群臨床表現(xiàn)也各不相同，因此需要進一步研究制定針對不同?？萍膊∪巳禾禺惖恼J知評估工具。