張紓難教授辨治鼻鼽經(jīng)驗舉隅

熊軼敏，賈明月，肖鍶瑤，張紓難＊

（1.北京中醫(yī)藥大學 臨床醫(yī)學院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)肺病科，北京 100029）

鼻鼽是以陣發(fā)性和反復發(fā)作的鼻塞、流清涕、打噴嚏、鼻癢為主要特征的疾病，部分患者可伴見眼癢、耳癢、咽癢咳嗽等癥狀。鼻鼽作為病名最早見于《黃帝內經(jīng)·素問·脈解篇》：“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！北趋酁樽儜员茄椎闹嗅t(yī)病名。變應性鼻炎是特應性個體在接觸致敏原后，致使多種免疫性細胞和細胞因子參與的鼻黏膜免疫炎癥反應性疾病[1]。近年來變應性鼻炎的發(fā)病率逐漸升高，成為了一個普遍且日益增長的問題[2]。變應性鼻炎長期反復發(fā)作，病情控制不佳，還可能發(fā)展為咳嗽、變異性哮喘或支氣管哮喘等疾病[3]。導師張紓難教授從事臨床工作30 余年，對于鼻鼽的診治有豐富的臨床經(jīng)驗，并形成了自己的方法與理論。

1 病因病機治法

張紓難教授認為陽氣不足、衛(wèi)外不固；稟賦異常、過敏體質為鼻鼽的主要病因，肺脾腎三臟陽氣虛損致肺氣不利，鼻竅不通為主要病機，從“病-證-癥”結合的角度認識把握鼻鼽，以溫陽固表之法為本，溫通并用，調和陰陽?，F(xiàn)代藥理學研究顯示過敏煎可以改善過敏體質，具有抗炎、止癢、降低毛細血管通透性等作用[4～6]。所以治療鼻鼽這一鼻黏膜免疫炎癥反應性疾病時選用過敏煎將使治療更有針對性。桂枝-白芍為張紓難教授常用藥對之一，在治療變應性鼻炎時選用意在取其調和陰陽、營衛(wèi)之義。

許多鼻鼽患者會出現(xiàn)“自汗出”的癥狀，張紓難教授認為其病機大致有二，一是風寒邪氣犯表，衛(wèi)氣奮起抗邪而營陰外泄，二為患者陽氣不足，衛(wèi)表不固。若為其一，則用桂枝-白芍調和營衛(wèi)；若為其二，則用桂枝-白芍調和陰陽。桂枝辛甘而溫，白芍苦酸微寒，前者辛甘化陽，后者酸甘化陰，由此化生陰陽，補其不足；桂枝可宣發(fā)陽氣達表，白芍斂陰止汗，一散一斂，一升一降，恢復氣機升降出入平衡，起到通陽固陰之效。陰陽漸足，陰守陽固，則陰陽自和。宣通鼻竅選用鵝不食草和辛夷，其中鵝不食草為張紓難教授治療鼻鼽經(jīng)驗方“鹿鵝鼻炎方”[7]中的君藥，其宣通鼻竅效力顯著，為鼻病要藥，但對脾胃稍有刺激，所以應用時常合用顧護脾胃之品。

2 病案舉隅

患者女性，33 歲，2019年3月19日初診。患者主因反復鼻塞流涕5年余來診，多于春季發(fā)作，曾服中藥（具體不詳）治療后好轉。今年春季再次發(fā)作，刻下：鼻塞，鼻流清涕，噴嚏頻作，鼻癢，自汗且汗出較多，無畏寒肢冷。納眠可，二便可。舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈滑。診為鼻鼽，證屬肺衛(wèi)不固，過敏體質。治以益氣固表，調節(jié)過敏體質，兼通鼻竅之法。方藥：炙黃芪30g、炒白術10g、防風10g、烏梅10g、銀柴胡10g、桂枝10g、白芍10g、炙甘草10g、辛夷6g、鵝不食草5g、葶藶子10g、炒山藥30g、阿膠珠10g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2019年3月26日復診：患者訴服藥5 劑后鼻部癥狀稍好轉，但就診當日感冒后癥見咽痛、流黃涕、舌脈同前。上方去桂枝、阿膠珠，加魚腥草30g、黃芩10g、北敗醬草15g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

2019年4月9日三診：患者訴鼻塞減輕，晨起咯少量黃痰伴流黃涕，白天以清涕為主。舌瘦小、質淡紅、苔薄白、脈弦細。上方去黃芩，加桂枝10g、鹿角膠6g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

此后患者規(guī)律服藥，每2 周就診調方，黃痰、黃涕消失后去魚腥草、敗醬草，加蒼耳子助通竅之力。6 周后，患者無噴嚏、鼻癢癥狀，鼻塞、流涕基本緩解，自汗明顯減少。

按：患者鼻鼽多于春季發(fā)作，考慮為季節(jié)性變應性鼻炎，可能對花粉過敏（未行過敏原檢測），屬過敏體質?；颊咦院?、汗多屬肺衛(wèi)不固之象，風寒邪氣易乘虛而入，邪氣循氣道上達鼻竅，發(fā)為鼻鼽。鼻為肺之竅，肺臟受邪則肺氣不利，失于宣發(fā)肅降則鼻竅不通，水濕停聚鼻竅，因而出現(xiàn)鼻塞、流清涕、噴嚏頻作之癥。張紓難教授診治鼻鼽時善運用病-證-癥結合之法，此例患者辨病選用過敏煎為底方，改善過敏體質；辨證施以玉屏風散益氣固表；辨癥用桂枝-白芍藥對調和陰陽營衛(wèi)以斂汗，辛夷、鵝不食草宣通鼻竅，葶藶子瀉肺利水；患者汗出量多，營陰必虛，予阿膠珠滋陰養(yǎng)營潤肺，炒山藥兼顧脾胃。

二診患者見黃痰，即有化熱之象，去桂枝溫熱之藥，去阿膠珠滋補之品，予魚腥草、黃芩清肺化痰。三診患者熱勢

漸退，病情趨于穩(wěn)定，加桂枝、鹿角膠，溫陽固本，調和陰陽?！夺t(yī)方考》言：“若陽氣自虛，則陰氣湊之，令人腦寒而流清涕?！睆埥淌谡J為陽氣虧虛是認識與治療鼻鼽的關鍵所在，陽氣不足則衛(wèi)外失司，衛(wèi)表不固。由于現(xiàn)代人生活、飲食習慣發(fā)生改變，生冷飲食、空調冷氣皆傷陽氣，肺脾腎三臟陽氣受損則衛(wèi)表失固。如《靈樞·營衛(wèi)生會》中所說“衛(wèi)出于下焦”，衛(wèi)氣是由腎中元陽之氣化生而來，并依賴中焦脾胃化生的水谷精微不斷補充資助，又需要衛(wèi)氣宣發(fā)于體表而發(fā)揮固表的作用。患者證屬肺衛(wèi)不固，但陽氣不足為其根本，所以在患者病情穩(wěn)定之后溫補陽氣為鼻鼽治本之法。