系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟損害的心電圖特點(diǎn)分析

景顯超，王宏治

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的結(jié)締組織病，發(fā)病率為51/10萬[1]，多見于中青年女性，男女比例約為1∶9[2]。臨床表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)炎、紅斑、不規(guī)則發(fā)熱、多系統(tǒng)內(nèi)臟損害等。心臟是受累的重要靶器官，發(fā)生率高達(dá)50%[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，男性SLE病人較女性更易出現(xiàn)心臟損害[4]。病人早期心臟損害不易被臨床發(fā)現(xiàn)，本研究探討SLE引起心臟損害的心電圖特點(diǎn)，有利于早期發(fā)現(xiàn)心臟損害并引起重視，以期改善預(yù)后。

1 SLE心臟損害的特點(diǎn)

1.1 SLE心臟損害的發(fā)病機(jī)制 SLE發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病有遺傳背景，是一種多基因病。全基因組關(guān)聯(lián)分析(GWAS)現(xiàn)已鑒定出超過40個(gè)與SLE相關(guān)的基因[5]。這些基因參與了凋亡物質(zhì)或免疫復(fù)合物的清除、趨化因子和黏附分子的產(chǎn)生以及細(xì)胞因子的分泌[6]。SLE的主要免疫學(xué)特點(diǎn)為大量的自身抗體在組織器官中形成抗原抗體復(fù)合物，最終導(dǎo)致組織器官的炎癥和損傷[7]。在成人SLE病人中，抗SSA抗體、抗SSB抗體均被認(rèn)為可能與病人的心臟損害相關(guān)[8]。環(huán)境因素如感染、藥物、紫外線等通過增加細(xì)胞凋亡頻率、降低凋亡物質(zhì)清除效率、免疫細(xì)胞異常分化活化等，最終也會(huì)導(dǎo)致多種組織器官損傷，如心臟損傷。

1.2 SLE心臟損害的病理特點(diǎn) SLE心臟損害的主要原因是一些物質(zhì)在心肌細(xì)胞之間沉淀，使間質(zhì)膠原纖維發(fā)生間質(zhì)水腫、纖維素樣變性。病理檢查提示單核細(xì)胞浸潤，伴心肌纖維變性、纖維化和瘢痕，屬于非特異性心肌炎。

1.3 SLE心臟損害的臨床特點(diǎn) 有文獻(xiàn)報(bào)道，SLE心臟損害與病人病程及疾病活動(dòng)性具有顯著相關(guān)性[4]?？衫奂靶募?、心包，也有冠狀動(dòng)脈、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累的報(bào)道。

1.3.1 心包病變 SLE最常見的心臟表現(xiàn)是心包炎[9]，常出現(xiàn)在 SLE活動(dòng)期，多為少-中量積液，大量心包積液者不多，可能與狼瘡性心包炎多為慢性過程有關(guān)。Shazzad等[4]研究發(fā)現(xiàn)，38%SLE病人出現(xiàn)心包增厚，20%伴有心包積液。SLE病人尸檢結(jié)果提示心包受累達(dá)60%左右。急性期為漿液性或纖維素性滲出，慢性階段可發(fā)生心包黏連。病人有時(shí)有胸痛、心包摩擦音，可無明顯的心包炎表現(xiàn)。偶可引起化膿性心包炎、急性心包填塞或心包縮窄。

1.3.2 瓣膜病變 解剖性和功能性的瓣膜異常都可在SLE病人中出現(xiàn)，發(fā)生率高于心內(nèi)膜炎，尸檢中15%～75%可觀察到瓣膜解剖異常，常累及二尖瓣及主動(dòng)脈瓣[10]，尤其是二尖瓣后葉與左室后壁的隱窩之間，出現(xiàn)瓣膜的增厚、狹窄及關(guān)閉不全。

1.3.3 心肌病變 SLE病人尸檢結(jié)果提示，77%的病人有心肌炎證據(jù)，而臨床上診斷心肌炎的SLE病人較少，僅有10%左右[3]。病變組織炎性細(xì)胞浸潤，鄰近心肌細(xì)胞變性壞死，引起心肌功能障礙。常見的臨床表現(xiàn)有胸悶、心動(dòng)過速等，病情嚴(yán)重程度與SLE活動(dòng)性相關(guān)。

1.3.4 心內(nèi)膜病變 SLE心內(nèi)膜炎是一種疣狀心內(nèi)膜炎。尸檢證實(shí)其發(fā)生率為15%～60%[11]。其特征為在心瓣膜或肌壁的心內(nèi)膜表面，附著疣狀贅生物。組織細(xì)胞學(xué)顯示贅生物由纖維蛋白、淋巴細(xì)胞、增生變性細(xì)胞、聚集的血小板和漿細(xì)胞組成。

1.3.5 冠狀動(dòng)脈病變 1964年，Aravanis等[12]報(bào)道了1例年輕的SLE女性病人發(fā)生急性心肌梗死，隨后較多相關(guān)研究證實(shí)本病可累及冠狀動(dòng)脈，發(fā)生率為6%～10%[3]。SLE冠狀動(dòng)脈病變包括狼瘡性冠脈炎和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，狼瘡性冠脈炎主要由循環(huán)免疫復(fù)合物引起，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率也較高，可能與長期激素治療引起血漿低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油增高及SLE繼發(fā)的高血壓有關(guān)。也有研究報(bào)道SLE女性病人發(fā)生心肌梗死的概率增加約50倍[13]。

近年來，抗心磷脂抗體引起心臟損害的報(bào)道逐漸增多，研究發(fā)現(xiàn) SLE病人發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化及灌注缺損是由于抗心磷脂抗體引起冠狀動(dòng)脈微血栓形成所致[14]。

1.3.6 肺動(dòng)脈高壓 有研究顯示，在SLE病人中肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率為1.8%～14.0%，肺動(dòng)脈高壓發(fā)生的出現(xiàn)提示病人預(yù)后不佳[15]。肺動(dòng)脈高壓發(fā)生的原因主要是阻塞性動(dòng)脈血管病變、慢性血栓栓塞。

2 心電圖在SLE心臟損害診斷中的應(yīng)用

心臟損害是SLE的一個(gè)比較常見且重要的臨床表現(xiàn)之一，也是僅次于感染和腎功能衰竭的重要死亡原因。有資料統(tǒng)計(jì)顯示，臨床上以心臟損害為首發(fā)癥狀就診的病人僅為13.6%[16]，可見SLE心臟受累的情況容易被忽視。而心電圖檢查無創(chuàng)、方便、迅速，可作為SLE的常規(guī)檢查項(xiàng)目，尤其對(duì)于病情重、病程長、有病情活動(dòng)指標(biāo)者更應(yīng)行此檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)無癥狀病人的心臟受累情況。有文獻(xiàn)報(bào)道60例確診SLE病人，心電圖檢查有陽性改變者31例，沒有心臟癥狀者52例，陽性率為51.7%[17]。有對(duì)SLE病人長期隨訪研究表明，心電圖異常是影響SLE病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[18]。SLE病人的心電圖表現(xiàn)如下。

2.1 心律失常 心律失常是SLE病人常見的心電圖表現(xiàn)，也被認(rèn)為是SLE病人死亡率較高的原因之一[19]。心律失常中以竇性心動(dòng)過速最為常見，發(fā)生機(jī)制包括心肌損傷、心功能不全、發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、自主神經(jīng)功能紊亂、免疫損傷等導(dǎo)致竇房結(jié)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常。竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率也較高，可能與SLE損害竇房結(jié)，造成其功能降低有關(guān)。有研究觀察338例SLE病人發(fā)現(xiàn)，71例存在心律失常，發(fā)生率為21%[20]。常見的心律失常還包括房室傳導(dǎo)阻滯、束支或分支傳導(dǎo)阻滯、各種期前收縮、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房顫動(dòng)等[15]。心律失常的發(fā)生可能與SLE病人多合并血管炎有關(guān)。當(dāng)供應(yīng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的血管受累時(shí)，可引起傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，心動(dòng)過速在SLE病人中預(yù)示著狼瘡活動(dòng)性和嚴(yán)重程度，反映出病情活動(dòng)性高、系統(tǒng)損害、焦慮等[21]。此外，發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的機(jī)制除與SLE直接損害有關(guān)以外，也與淀粉樣變性、冠狀動(dòng)脈病變有關(guān)[22]。Skog等[23]發(fā)現(xiàn)，SLE產(chǎn)婦(抗Ro/SSA 陽性)子女出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育缺陷多因先天性心臟傳導(dǎo)阻滯引起。SLE病人合并心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有抗RNP陽性、左心房擴(kuò)大及低血漿白蛋白[24]。

2.2 ST-T改變 一項(xiàng)多中心研究對(duì)779例SLE病人觀察發(fā)現(xiàn)，ST-T改變者占30.9%[25]。SLE病人ST-T改變的機(jī)制還不完全明確，可能與以下因素有關(guān)：①抗原抗體復(fù)合物廣泛沉積導(dǎo)致管腔變窄甚至堵塞，造成某一小動(dòng)脈所支配的心肌出現(xiàn)缺血、缺氧、壞死，甚至形成局限性心肌梗死灶。心電圖可出現(xiàn)ST-T改變，甚至異常Q波；②抗磷脂抗體直接損傷血管或形成微血栓引起冠狀動(dòng)脈病變；③合并肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂等因素。

2.3 電壓改變 袁琳等[26]報(bào)道在43例SLE病人中心電圖導(dǎo)聯(lián)低電壓改變者占8.4%，左心室高電壓占1.9%。心電圖導(dǎo)聯(lián)低電壓改變經(jīng)心臟超聲檢查證實(shí)大多為少-中量心包積液，左室高電壓一般與瓣膜損害所致室壁肥厚、心臟擴(kuò)大有關(guān)。除上述心電圖特征外，部分SLE病人的心電圖中還可見到QT間期延長的表現(xiàn)[25]。目前認(rèn)為QT離散度(QTd)是一個(gè)重要的心肌損害的預(yù)測因子，近年來發(fā)現(xiàn)SLE病人QTd增加，上述改變與心室復(fù)極異常及復(fù)極彌散度增加有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)異常Q波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，提示可能局部心肌出現(xiàn)炎癥或梗死[27]，碎裂QRS波的出現(xiàn)則可能與年齡、病程及C反應(yīng)蛋白(CRP)的濃度有關(guān)[28]。

臨床上相當(dāng)一部分病人的心臟受累較為隱匿。無癥狀的SLE病人可有心電圖異常，以此為線索，進(jìn)一步行心臟彩超、冠狀動(dòng)脈造影甚至心肌活檢，可明確SLE所致的心臟損害的程度，提高心臟損害的檢出率，為進(jìn)一步治療提供重要的早期診斷方法。