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    周華教授中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

    2020-01-09 06:17:36蘭真真瞿惠燕戎靖楓宋曉龍楊天舒
    關(guān)鍵詞:鹿角氣短陽(yáng)虛

    蘭真真,瞿惠燕,戎靖楓,宋曉龍,楊天舒,周 華

    隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的完善,慢性心力衰竭的診治已趨于系統(tǒng)規(guī)范化,然而,心力衰竭仍然是心血管疾病中唯一發(fā)病率、住院率、病死率及醫(yī)療費(fèi)用均明顯增加的病種[1]。慢性心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷,引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化,最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下的臨床綜合征。目前,中醫(yī)藥在臨床中的有效性日益得到認(rèn)可,因此,積極尋求一種中西醫(yī)結(jié)合的方式診治慢性心力衰竭已成為趨勢(shì)。中醫(yī)學(xué)古籍中并無(wú)心力衰竭這一病名,根據(jù)癥狀體征,應(yīng)屬“喘癥”“水腫”“怔忡”“心悸”等范疇。周華教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,長(zhǎng)期致力于中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病的研究,尤其在心力衰竭、冠心病的診治方面造詣?lì)H深。周華教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),提出慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合診療方案。

    1 病因病機(jī)

    慢性心力衰竭多因原發(fā)性心肌損傷或心臟負(fù)荷異常引起,如冠心病、高血壓、擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟病等。周華教授認(rèn)為冠心病、高血壓等引起的心肌細(xì)胞缺血缺氧及高壓負(fù)荷是目前引起心力衰竭的最主要原因。持續(xù)的缺氧高壓狀態(tài),使部分心肌細(xì)胞損傷,為滿足人體所需的正常血供,代償?shù)男募〖?xì)胞通過(guò)自身肥大來(lái)增強(qiáng)心肌收縮力,然而,未解決的缺氧狀態(tài)與肥大心肌更大的需氧量之間的不平衡使更多的心肌細(xì)胞損傷壞死,為維持心臟結(jié)構(gòu)完整性,纖維細(xì)胞增生替代缺失的心肌細(xì)胞,由于纖維細(xì)胞不具有收縮性、傳導(dǎo)性,導(dǎo)致最終心臟收縮功能障礙及各種心律失常等。周華教授認(rèn)為,心臟重塑本是挽救心臟超負(fù)荷的有利過(guò)程,其病機(jī)關(guān)鍵在于各種原因引起的心肌損傷。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,心力衰竭病位在心,多因寒濕熱以及疫毒之邪,內(nèi)舍于心;或因內(nèi)傷情志失調(diào)、飲食不和、勞逸失度和臟腑病變所致。周華教授認(rèn)為,“陽(yáng)主動(dòng),陰主靜”“上者,陽(yáng)也,下者,陰也”?!靶恼?,五臟六腑之大主也”“心主身之血脈”,心居胸中,其主要功能是推動(dòng)血液在全身的運(yùn)行。因此,心為陽(yáng)中之陽(yáng)臟,血脈運(yùn)行全賴心中陽(yáng)氣的推動(dòng),心陽(yáng)虛衰,無(wú)力推動(dòng)血行,則血脈瘀阻,可見(jiàn)煩心氣短。腎為水臟,主一身之水液代謝,腎的主水功能全賴腎陽(yáng)的蒸騰氣化作用,腎陽(yáng)虛則水液潴留,可見(jiàn)水腫喘脹。腎為一切陰陽(yáng)之源,心陽(yáng)的充足需腎陽(yáng)不斷的化生資助,心陽(yáng)虛可損及腎陽(yáng),腎陽(yáng)虛亦可損及心陽(yáng)?!胺蛎浾?,煩心短氣,臥不安”“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也”,可見(jiàn)喘、腫、氣短等,皆源于心的行血功能與腎的主水功能失調(diào),其根本在于心腎陽(yáng)虛。因此,周華教授認(rèn)為,心腎陽(yáng)虛為心衰之本,血瘀水停為心衰之標(biāo)。瘀從陽(yáng)虛來(lái),水由陽(yáng)虛生;血瘀陽(yáng)益虛,水泛陽(yáng)更損,進(jìn)而形成心衰發(fā)生發(fā)展的惡性循環(huán)。

    2 治則治法

    2.1 立足指南,拔木塞源 根據(jù)《中國(guó)心力衰竭的診斷與治療指南2018》[2],慢性心力衰竭仍以“金三角”組合作為基礎(chǔ)治療方案,即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)+β受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑,以抗心肌纖維化、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)為主要治療手段。周華教授認(rèn)為,治療心力衰竭的核心應(yīng)是去除增加心臟負(fù)荷的原因,抑制心室重構(gòu)是治療心力衰竭的下策,為心臟增氧減壓才是治療心力衰竭的根本,勿入“頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳”的診療誤區(qū)。因此,在立足指南、遵循慢性心力衰竭的基礎(chǔ)治療上,周華教授尤其重視病因治療,如冠心病、高血壓、糖尿病等。在臨床治療中,周華教授善用降脂、降壓藥,力主心血管疾病病人血壓控制在(90~135)/(60~90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之內(nèi),血脂降至1.8 mmol/L以下,減輕心臟負(fù)荷,預(yù)防疾病傳變,正所謂“上工治未病,中工治欲病,下工治已病”。對(duì)于藥物的選擇,周華教授喜用ARB+鈣拮抗劑降壓,他汀類藥物降脂??刂坪醚獕骸⒀把?,才可能從根本上延緩心力衰竭進(jìn)展。

    2.2 整體觀念,分期論治 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟六腑彼此之間既是相互分工合作,又是相互制約的不可分割的整體。自古以來(lái),各位醫(yī)家對(duì)心衰的治療都有各自的見(jiàn)解,有辨因論治者,有辨證論治者,有辨機(jī)論治者。周教授認(rèn)為,心衰并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,而是所有心臟疾病的終末階段,病因復(fù)雜,病機(jī)變幻,因此,針對(duì)心衰這一復(fù)雜病癥應(yīng)當(dāng)分期論治,容易把握?!秲?nèi)經(jīng)》云“人有逆氣不得臥,而息有音者;有不得臥,而息無(wú)音者;有起居如故而息有音者,有得臥行而喘者,有不得臥不能行而喘者,有不得臥臥而喘者”。西醫(yī)有西醫(yī)的分級(jí),中醫(yī)也可有中醫(yī)的分期。心腎陽(yáng)虛貫穿心衰始終,水瘀皆有心腎陽(yáng)虛而來(lái),心腎得補(bǔ),水瘀自消,周華教授從整體出發(fā),立足病因病機(jī),將心衰分為早、中、晚3期,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),自裁鹿角系列方,分期論治慢性心力衰竭[3-4]。

    在慢性心力衰竭早期,陽(yáng)虛還未影響血行水運(yùn)功能,病人多表現(xiàn)為心悸、氣短、肢倦乏力、身寒肢冷、舌淡苔白、脈細(xì)數(shù)無(wú)力。應(yīng)以溫補(bǔ)心陽(yáng)腎陽(yáng)為主,方用鹿角方(鹿角、補(bǔ)骨脂、淫羊藿,山萸肉、女貞子、沉香)加減。本期病人多已出現(xiàn)左心室的心肌重構(gòu),研究證實(shí)鹿角方可有效抑制早期左室不良重構(gòu)[5]。疾病進(jìn)展到中期,心陽(yáng)虛損,無(wú)以鼓動(dòng)血行,瘀阻脈絡(luò),多見(jiàn)病人心悸氣短,胸脅滿悶作痛,脅下痞塊或頸部青筋顯露,面色晦暗,唇青甲紫,脈細(xì)澀或結(jié)代。應(yīng)溫補(bǔ)心腎,活血化瘀,方用鹿紅方(鹿角、紅花、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、山萸肉、女貞子)加減。此期病人心肌長(zhǎng)期缺血缺氧,出現(xiàn)能量代謝重構(gòu)及部分心肌凋亡,研究證實(shí)鹿紅方可有效改善缺血缺氧模型下心肌細(xì)胞的能量代謝[6]。至晚期,心陽(yáng)式微,腎陽(yáng)失助,主水無(wú)權(quán),飲邪內(nèi)停,外溢皮膚,上凌心肺,病人心悸氣短,動(dòng)則氣喘,喘息不能臥,顏面或肢體浮腫,或伴胸水、腹水,脘痞腹脹,舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì)無(wú)力,應(yīng)溫補(bǔ)心腎,活血利水,方用鹿芪方(鹿角、紅花 、桂枝、黃芪、黨參 、葶藶子)加減。研究證實(shí)本期可出現(xiàn)大量成纖維細(xì)胞增殖分化,導(dǎo)致心臟間質(zhì)纖維化,而鹿芪方可通過(guò)調(diào)節(jié)JAKs-gp130-STAT3通路抑制成纖維細(xì)胞增殖,有效改善心臟間質(zhì)重構(gòu)[7]。

    3 驗(yàn)案舉隅

    病人,女,71歲,以“反復(fù)氣短乏力9年,加重伴下肢水腫2月”為主訴,于2019年2月15日就診于我院。病人9年前開始出現(xiàn)胸悶、乏力,先后多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,長(zhǎng)期口服阿司匹林、立普妥、二甲雙胍、格列美脲、代文,上述癥狀時(shí)輕時(shí)重。2個(gè)月前病人感冒后出現(xiàn)咳嗽咳痰,痰色白量少,伴活動(dòng)后氣喘,雙下肢水腫,無(wú)胸悶心慌,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,兩肺呼吸音低,胸部CT示:兩肺散在炎癥,心影增大,冠狀動(dòng)脈鈣化。予抗感染、解痙平喘等治療后咳嗽咳痰好轉(zhuǎn),仍有活動(dòng)后氣喘,雙下肢水腫?,F(xiàn)病人氣短乏力,動(dòng)則氣喘,畏寒肢冷,雙下肢水腫,舌淡胖有齒痕,脈沉細(xì)緩。查體:血壓107/60 mmHg,心率42次/min。心臟超聲:①左房大,②三尖瓣輕度返流,③輕度肺動(dòng)脈高壓,④左室舒張功能減退,射血分?jǐn)?shù)(EF) 36%。利鈉肽:354 pg/mL。2型糖尿病20年;高血壓病10年;PCI術(shù)后5年。周華教授指出,此病人年老體虛,病情遷延日久,耗傷真陽(yáng),已見(jiàn)血瘀水停癥狀。診斷:心衰晚期、陽(yáng)虛水停證。上述西藥繼續(xù)服用,控制血糖、血脂與血壓,另給予鹿芪方加減(鹿角12 g,紅花12 g,桂枝15 g,黃芪30 g,黨參20 g,葶藶子15 g,桑白皮15 g,浮小麥30 g),14劑,水煎服。

    二診:病人自覺(jué)氣短乏力減輕,雙下肢水腫減輕,仍覺(jué)怕冷,余無(wú)明顯不適。血壓:115/70 mmHg,心率:48次/min。舌淡胖,脈沉緩。上方去浮小麥,加淫羊藿15 g、桂枝12 g,30劑,水煎服。

    三診:病人自覺(jué)氣短乏力較前減輕,可滿足基本日常生活,雙下肢不腫。血壓:110/70 mmHg,心率:46次/min。舌淡胖,脈沉緩。EF 42%。上方鹿角減量繼服。囑病人門診每月隨訪,西藥方案繼續(xù)維持。

    4 小 結(jié)

    周華教授在慢性心力衰竭的診治中,注重西醫(yī)辨病分期與中醫(yī)辨證分型相結(jié)合,既重視病因和局部病理改變,又全面考慮疾病過(guò)程中的整體反應(yīng)及動(dòng)態(tài)變化。強(qiáng)調(diào)宏觀整體和微觀局部、辨證思維與邏輯思維的相結(jié)合[8]。在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)治療之上,將溫補(bǔ)心腎貫穿始終,創(chuàng)新性提出鹿角系列方,針對(duì)慢性心力衰竭不同階段分期論治,臨床療效顯著。

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