中醫(yī)學(xué)對五臟脹病的病因病機及治療原則認識初探

鄭翠婷，李 榮，張梓潔，梁津煥，羅植允

脹病是指衛(wèi)氣運行失常，氣機不利，氣水不行，聚于無形之氣分，內(nèi)排臟腑而外擴胸脅，自覺支撐、脹滿的一類疾病。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]中，便有了“脹病”病因病機以及病位的記載。如《靈樞·脹論》[2]曰：“衛(wèi)氣之在身也，常然并脈循分肉，行有逆順，陰陽相隨，乃得天和，五臟更始，四時循序，五谷乃化。然后厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也”，指出了脹病的兩個致病因素，即為厥氣與寒氣，明確了脹病的發(fā)病是由于臟腑功能失調(diào)，營衛(wèi)之氣阻滯，致使營氣不能內(nèi)進以濡養(yǎng)臟腑，衛(wèi)氣不能外出以保衛(wèi)、溫煦肌表，臟腑的正氣與外來的邪氣相搏，導(dǎo)致氣、血、水停聚于皮膚、肌肉、五臟及六腑等全身各處，從而導(dǎo)致脹病的發(fā)生。按脹病發(fā)生的病位，可分為內(nèi)脹與外脹，內(nèi)脹又可分為五臟脹、六腑脹及奇恒之腑脹，其中，五臟脹分別為心脹、肺脹、肝脹、脾脹、腎脹。按脹病發(fā)生的病因，可分為水脹、氣脹等。由于各類脹病之間的臨床癥狀并沒有很明顯的區(qū)分，因此，現(xiàn)代醫(yī)家多采用病因聯(lián)合病位對脹病進行分類。

1 五臟脹病的病因病機

1.1 心脹病的病因病機 歷代中醫(yī)古籍中，對于心脹病并沒有明確的定義，但《靈樞·脹論》最早提出了心脹的病名及癥狀特點，即“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”?！夺t(yī)醇剩義·脹》[3]《丁甘仁醫(yī)案·腫脹案》[4]認為心脹的病因以外感六淫為主，其中寒邪居多，外來之邪入侵，損傷心之陽氣，致使氣血陰陽失調(diào)而發(fā)?。弧杜R證指南醫(yī)案·腫脹》[5]提出心脹的病因同脹病的病因雷同，不外乎外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等。心脹的病因病機多為本虛標實，虛證居多，以心之氣血陰陽虧虛為本，心氣不足、心陽不振，無以推動血液的運行，氣滯、血瘀、痰濕停聚于內(nèi)；外感六淫之邪，內(nèi)侵于心，損傷心氣、心陽，最終導(dǎo)致心脹病的發(fā)生。病位主要在心，與脾、肺、腎相關(guān)。

1.2 肺脹病的病因病機 肺脹是一種慢性疾病，臨床上以肺氣脹滿、不能斂降為病理特征，主要表現(xiàn)為胸部脹滿、憋悶、咳嗽、喘息等，由多種肺系疾病遷延不愈所致。對于其病因病機，歷代醫(yī)家各有不同的見解，并在前人的基礎(chǔ)上不斷完善，逐漸形成了系統(tǒng)的理論體系。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到肺脹的病因有寒熱之分，病機為營衛(wèi)之氣運行不暢，再加之外感寒邪，正邪交爭，從而導(dǎo)致肺脹病的發(fā)生，同時又與脾、心、腎相關(guān)；《金匱要略》[6]則在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上提出了“內(nèi)有水飲”，認為肺脹的發(fā)病因素主要為寒、熱、水，即為外感風(fēng)寒、水飲內(nèi)停、兼有郁熱，三者合而為??；《諸病源候論》[7]又在《金匱要略》的基礎(chǔ)上加以補充肺脹的病因病機，將肺脹分為虛實兩端，氣道壅塞、肺氣上逆為實，而肺氣虛是肺脹發(fā)病的根本原因；《太平圣惠方》[8]總結(jié)了前人的經(jīng)驗，提出“痰飲留滯”在肺脹發(fā)展過程中的重要意義；《丹溪心法》[9]則首次提出了血瘀對于肺脹病的影響，認為氣機壅塞多為痰夾瘀血所致；《證治匯補》[10]則總結(jié)了之前所有對肺脹病因病機的認識，并進行了詳細的分類，根據(jù)“諸濕腫滿，皆屬于脾”，提出脾濕致脹病的學(xué)說?？傊?，肺脹的病因為久病肺虛、感受外邪，基本病機屬本虛標實，肺、脾、心、腎臟氣虧虛為本，水飲、痰濁、血瘀為標，而致肺氣上逆，氣道壅塞，肺氣脹滿，不能斂降，從而導(dǎo)致肺脹的發(fā)生。

1.3 脾脹病的病因病機 脾脹最早記載于《靈樞·脹論》，如“脾脹者，善噦，四肢煩悗，體重不能勝衣，臥不安?！薄夺t(yī)醇剩義·脹》與《金匱翼·脹滿諸論》[11]皆提出濕邪是致脾脹的主要原因。脾為后天之本，居于中焦，與胃相表里，脾主運化、喜燥惡濕，在體合肉、主四肢，脾脹的發(fā)生，多以實證居多，以寒濕之邪為主。多因外感寒濕之邪，或過食肥甘生冷等內(nèi)生寒濕，致寒濕內(nèi)盛，脾陽失運，氣滯中焦則腹脹；脾失健運，胃氣上逆則泛惡欲嘔；濕性重著下趨，脾失健運，水濕內(nèi)停，濕聚為痰，則體重；脾氣虧損，氣血生化不足，致心神所養(yǎng)，則臥不安。脾脹的病機關(guān)鍵在于為濕邪困脾、脾失健運、氣滯水停，病位主要在脾，與心、肝、腎相關(guān)。

1.4 肝脹病的病因病機 “肝脹者，脅下滿而痛引小腹?！薄鹅`樞·脹論》指出肝脹的主癥為脅下脹滿，痛引小腹?！夺t(yī)醇剩義·脹》認為“兩氣”相積而致肝脹的發(fā)生，即“寒氣上逆”與“肝氣上逆”?！督饏T翼·脹滿諸論》認為肝脹為“怒動肝火，逆于中焦”。肝屬木，脅下為肝之本位，肝臟具有“肝主疏泄、肝氣升發(fā)、肝陽易亢”等生理特點。歷代醫(yī)家表明，肝病的發(fā)生多由情志不遂所致，肝脹亦是如此。因暴怒傷肝或抑郁憂思，皆可致肝失條達，疏泄不利，氣機阻滯而發(fā)為脅痛。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，有助于水和血的運行，氣滯則血瘀、水停。肝脹之病，以實證居多，其病機以肝失疏泄為主，病理因素不外乎氣滯、血瘀，病位在肝，且與脾腎相關(guān)。

1.5 腎脹病的病因病機 “腎脹者，腹?jié)M引背，央央然腰髀痛”?！鹅`樞·脹論》指出腎脹的主癥為腹?jié)M、腰痛。《醫(yī)醇剩義·脹》提到腎本屬陰水，腎脹的發(fā)生與“寒氣”相關(guān)。腎位于下焦，屬陰中之陰，腎主水，與水液代謝相關(guān)。又因腎內(nèi)寄元陰元陽，故腎為人體先天之本。腎脹以虛證為多，多因腎陽損傷，素體虛弱，或久病傷腎所致。腎陽不足，氣化失司，水液代謝失常，產(chǎn)生水飲、痰瘀等病理產(chǎn)物，致腹?jié)M等癥；陽虛無力推動血液的運行，不能溫養(yǎng)腰膝，不榮則痛，則腰膝冷痛；腎主水，陽氣不足，開闔失司，水邪泛溢肌膚，還可致水腫等癥。總之，腎脹的發(fā)病主因腎陽不足，氣化無權(quán)，致機體失養(yǎng)，水飲、痰瘀內(nèi)停，病位主要在腎，與心脾相關(guān)。

2 五臟脹病的治療原則

《靈樞·脹論》對脹病提出了總的治療原則，如“凡此諸脹者，其道在一，明知逆順，針數(shù)不失。瀉虛補實，神去其室，致邪失正，真不可定，粗之所敗，謂之夭命。補虛瀉實，神歸其室，久塞其空，謂之良工”。即對于脹病的治療，首先需分清虛實，遵守“虛則補之，實則瀉之”的基本原則，切不可犯虛虛實實之錯。

2.1 心脹病的治療 對于心脹的治療，歷代古籍中各有不同的論述，如《針灸甲乙經(jīng)·五臟六腑脹》[12]明確列出針灸對于心脹的治療，當以針刺心腧為主，列缺為輔。《石室秘錄·卷六·水濕門》[13]提出產(chǎn)婦心脹，水脹面浮者，當以健脾利水為主?！夺t(yī)醇剩義·脹》提倡心脹的治療重在散寒溫陽、扶正祛邪，方以離照湯主之?！抖「嗜梳t(yī)案·腫脹門》提出心脹的治療需調(diào)補心腎。臨床治療時，可根據(jù)其不同的病機特點遣方用藥，如心陽不振者可選用附子、干姜、肉桂等溫陽之品；氣陰兩虛者可選用人參、黨參、黃芪、白術(shù)、麥冬、百合、五味子等補心氣、養(yǎng)心陰之品；水飲內(nèi)停者可選用黃芪、茯苓、薏苡仁、陳皮等健脾利水之品；瘀血內(nèi)結(jié)者可選用川芎、桃仁、紅花、丹參等活血化瘀之藥。

2.2 肺脹病的治療 根據(jù)肺脹的病因病機及證候特點的不同，歷代文獻中對肺脹的治療記載也是各有不同。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》[14]記載了用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯分別治療肺脹之目如脫狀者以及肺脹之心下有水者?！锻馀_秘要·肺脹上氣方》[14]記載了用紫菀方治療咳嗽踹粗，臥眠不得之肺脹。《丹溪心法》中記載了用四物湯加桃仁等藥物治療肺脹，開創(chuàng)了活血化瘀藥治療肺脹的先河?！蹲C治匯補·咳嗽》將肺脹的治療分為虛實兩端，虛者宜補，實者宜降。總之，肺脹的治療應(yīng)抓住虛實標本，針對病情，靈活運用治療方法，達到補虛瀉實、標本同治的目的。如痰濁雍肺者可選用蘇子、前胡、白芥子等化痰降逆之藥，半夏、厚樸、陳皮等燥濕化痰之品；痰熱郁肺者可選用黃芩、石膏、桑白皮等清泄肺熱之品；陽虛水泛者可選用附子、桂枝等溫腎通陽之藥，白術(shù)、茯苓、澤瀉等健脾利水之品；肺腎氣虛者可選用人參、黨參、黃芪等補益肺氣，冬蟲夏草、熟地、胡桃肉等益腎之藥。

2.3 脾脹病的治療 古代文獻中對于脾脹的治療原則，不外乎健脾與利水兩大方面。如《醫(yī)醇剩義·脹》指出脾脹的治療當以扶土滲濕、兼解寒邪為法，以姜術(shù)二三湯主之。《金匱翼·脹滿諸論》指出脾脹的治療當以健脾利水為主，記載了小溫中丸、胃苓湯、禹余糧丸等方。《丁甘仁醫(yī)案·腫脹門》提出溫運脾陽，以化濕濁為治療原則。如脾氣虧虛者可選用黨參、黃芪、山藥等益氣健脾；寒濕困脾者可選用白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜等振奮脾陽，溫化水濕；氣滯濕阻者可選用柴胡、香附、青皮等疏肝理氣，茯苓、薏苡仁、澤瀉、葶藶子等利水消腫，厚樸、砂仁等化濕行氣。

2.4 肝脹病的治療 肝脹的發(fā)病多與情志失調(diào)相關(guān)，故在其治療中，以疏肝為主，輔以清瀉肝熱、外散寒邪。如《醫(yī)醇剩義·脹》記載了用青陽湯治療肝脹，以疏肝化濁為治療原則?！督饏T翼·脹滿諸論》認為肝脹的治療當以清瀉肝火為治療原則，選用左金丸?！抖「嗜梳t(yī)案·腫脹門》認為肝脹的治療應(yīng)疏泄厥氣、外散寒邪?？傊蚊浀闹委煯斠孕箤崬橹?，其具體用藥需隨證選取。如肝氣郁滯者可選用柴胡、青皮、木香、香附、川楝子等疏肝理氣；肝郁化火者可選用郁金、黃連、吳茱萸等清肝泄熱；氣滯血瘀者可選用川芎、延胡索、郁金等行氣活血化瘀。

2.5 腎脹病的治療 因臨床上腎脹以虛證居多，故在治療上以溫補腎陽為主，再根據(jù)其兼癥加減用藥?！夺t(yī)醇剩義·脹》指出腎脹的治療原則為溫腎祛寒，方用溫泉湯。《丁甘仁醫(yī)案·腫脹門》指出腎脹的治療宜溫腎助陽，以消陰霾。如腎陽虛衰者可選用鹿茸、紫河車、淫羊藿、巴戟天、仙茅等補腎助陽；陽虛水泛者可選用茯苓、澤瀉、車前子利水消腫；腎虛血瘀者可選用牛膝、桃仁、紅花、川芎等活血化瘀。

3 小 結(jié)

五臟脹包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的很多疾病，如心脹病可對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之擴張型心肌病、高血壓性心臟病、肥厚型心肌病等；肺脹病可對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之氣胸、慢性阻塞性肺疾病等；肝脹病可對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之脂肪性肝病、肝硬化等；脾脹病可對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之感染性脾大、增生性脾大等；腎脹病可對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之多囊腎、急性腎小球腎炎等。本研究簡單地闡述了五臟脹的病因病機、治療原則及其臨床用藥，希望在臨床上能為這些疾病的治療提供思路。