腦卒中偏癱病人生活質量影響因素的研究進展

衛(wèi) 恒，姚曉東

腦卒中是以突然急性起病、迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損為特征的急性腦血管病。其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、預后差的特點給家庭及社會帶來嚴重精神壓力和經(jīng)濟負擔。而腦卒中后偏癱作為最常見的神經(jīng)功能缺損癥狀之一，延緩和阻礙了病人肢體運動功能的恢復，降低了日常生活能力，嚴重影響病人的生活質量。近年來，腦卒中病人尤其是偏癱病人的生活質量得到社會與醫(yī)學界的廣泛關注。在臨床上常遇見病灶部位相似、血管基礎情況相同、治療相同、偏癱程度相同的腦卒中病人反而神經(jīng)功能恢復存在很大差異。通過研究腦卒中偏癱病人生活質量的影響因素，對指導其臨床干預及恢復期的康復有重要意義，現(xiàn)將國內外研究現(xiàn)狀進行報道。

1 生活質量的定義

生活質量的概念界定因學科領域不同而有所區(qū)別，有的為“病人自我管理生活的能力”[1]，有的定義為“個體對生活和個人良好狀態(tài)的總體滿足感”[2]，相比較而言，多數(shù)人接受世界衛(wèi)生組織(WHO)生活質量研究組的定義：不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀況的體驗[3]。在醫(yī)學領域中涉及對個體生理、心理、社會功能3個方面狀態(tài)的評估，即健康相關生活質量。

2 生活質量的評定

生活質量測量工具可分為通用量表與專用量表兩種。常用通用量表有簡明健康測量量表(SF-36)、疾病影響程度量表(SIP)、世界衛(wèi)生組織生活質量問卷簡明版(WHOQOL-BREF)、歐洲生活質量量表、生活質量指數(shù)評定表(QLI)、重返正常生活指數(shù)量表(RLNI)和諾丁漢健康調查表(NHP)等。其中，SF-36量表在我國應用范圍廣泛，可用于各種人群及其各種臨床試驗干預效果的比較。因此，該量表曾被美國衛(wèi)生保健政策與研究機構(Agency for Health Care Policy and Research)推薦應用于腦卒中后的臨床康復實踐指導。目前，SF-36量表在我國的使用也較廣泛。專用量表包括腦卒中試用疾病影響問卷(SA-SIP30)、腦卒中影響量表(SIS)、腦卒中特定生存質量量表(SS-QOL)。由于這些量表大多起源于國外，背景不同，文化不同，是否符合我國國情還需要進行大量的臨床試驗進行分析和判斷，同時需通過預實驗，對量表進行可行性、信度、效度的研究之后再決定是否應用。但是，目前尚無任何一種量表內容可以涵蓋腦卒中偏癱病人生活質量的每個方面。

3 腦卒中偏癱病人生活質量的影響因素

Chou[4]將腦卒中恢復期病人的生活質量影響因素分為5類，即社會人口學、臨床、生理和腦卒中嚴重程度、神經(jīng)認知以及心理社會因素。國內外研究提示，危險因素(高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒)、社會人口學資料(年齡、性別、婚姻狀況、體質指數(shù)、受教育程度)、生理因素(腦卒中的認知障礙、功能障礙、病灶部位、累及范圍大小、合并癥等)、自我效能感、康復治療因素、心理因素為影響腦卒中偏癱病人生活質量的因素[5]。

3.1 危險因素 高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂已成為腦卒中的公認危險因素，而危險因素控制欠佳，可反復發(fā)生腦卒中，增加了偏癱病人的致殘率，嚴重影響病人的功能恢復，導致生活質量低下。吸煙和飲酒作為影響健康的重要因素，對于腦卒中偏癱病人同樣也有很大危害，有研究表明，腦卒中偏癱病人如果在確診后戒煙戒酒，其所產(chǎn)生的戒斷反應同樣會影響其生活質量，而從不吸煙、從不飲酒的腦卒中病人則沒有上述兩方面的困擾[6]。

3.2 社會人口學資料 社會人口學因素包括年齡、性別、婚姻狀況、體質指數(shù)、受教育程度等。隨著年齡增長，腦卒中偏癱病人的生理狀態(tài)及其日?；顒幽芰ο陆?，社會交往能力下降，身心健康受到很大影響，從而導致生活質量下降，國外研究也證明了這一點[7-8]；因此，對不同年齡段腦卒中偏癱病人應采取個體化康復措施，提高整個社會及家庭關愛腦卒中偏癱病人的意識，努力提高其生活質量。性別對腦卒中偏癱病人生活質量的影響尚不明確，有研究表明，腦卒中后6個月男性偏癱病人的生活質量顯著優(yōu)于女性病人，缺血性腦卒中2年后的女性病人比男性病人有更差的生活質量[9-10]；Leach等[11]對腦卒中后7年的病人調查研究結果也支持這一觀點，原因可能與女性更有可能在年齡大時再發(fā)腦卒中、合并癥增多、社會支持較少有關。但Chuluunbaatar等[12]研究表明，男性腦卒中偏癱病人1年后生活質量較女性低。有研究表明，在腦卒中偏癱病人婚姻狀況中，有配偶的病人生活質量高于無配偶者，更高于獨居者；研究也發(fā)現(xiàn)，如果個體受到來自家庭成員尤其是自己伴侶的照顧，她/他將很滿意[13]。關于體質指數(shù)對腦卒中偏癱病人生活質量的影響，國內外相關報道結果不盡相同，還需進一步證實。有研究表明，家庭人均月收入高的病人生存質量較高；不同文化程度的腦卒中病人，文化程度越高，其生活質量得分越高，分析其原因是受教育程度較低的人群通常自身知識不足，缺乏疾病相關知識，依從性差；文化程度較高的病人，會有較多的機會獲取更多的醫(yī)療保障和服務[14]。因此，針對不同文化程度的腦卒中病人，尤其是低文化水平的病人，醫(yī)務工作者及家庭照顧者需要幫助病人適當彌補相關疾病知識，提高其認知能力。

3.3 生理因素 影響腦卒中偏癱病人生活質量的生理因素包括認知障礙、功能障礙、病灶部位、累及范圍大小、合并癥等。

3.3.1 認知障礙 認知障礙是腦卒中后常見的表現(xiàn)，給偏癱病人自身、家庭、社會均帶來沉重負擔，但長期以來卻未得到足夠的重視，腦卒中后會累及多個認知區(qū)域，其中包括記憶力、語言、應用、執(zhí)行力、定向力等方面；此外，也可導致精神行為異常，在很大程度上影響了腦卒中偏癱病人的生活質量。有薈萃分析顯示，針對腦卒中后認知功能障礙(PSCI)的識別，蒙特利爾認知評估量表(MoCA)小于22分時更合理，其敏感性為0.84，特異性為0.78，故推薦[15]；此外，為低文化水平的老人編制的MoCA基礎量表(MoCA-B)中建議盡可能不選擇執(zhí)筆項目，因為這樣可以適用于偏癱病人的評定，可部分彌補MoCA的缺陷[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，存在認知障礙的腦卒中偏癱病人在發(fā)病起始后2年生活質量較差[17]，與部分研究結果[18-19]相似；Lee等[20]研究顯示，認知運動療法對慢性病腦卒中偏癱病人的上肢功能、日常生活能力和生活質量均有顯著影響。

3.3.2 功能障礙 有研究表明，功能障礙導致腦卒中偏癱病人生活質量低下，功能水平?jīng)Q定了其生活質量，更高水平的功能獨立對腦卒中偏癱病人的生活質量產(chǎn)生積極影響[21-22]。腦卒中偏癱病人由于無法控制軀干偏移和軀干速度峰值，導致行走時穩(wěn)定性較低，容易跌倒，幫助病人提升日常生活活動的功能獨立性，增強其對自身康復的信心，并避免跌倒的發(fā)生，最終可幫助病人改善生活質量[23]。Chuluunbaatar等[12]研究表明癱瘓程度決定了腦卒中偏癱病人的生活質量。

3.3.3 病灶部位 多項研究表明，腦干及其大腦半球卒中將影響偏癱病人生活質量。延髓內側梗死約36%的病人可遺留腦卒中后中樞性疼痛，疼痛嚴重時影響睡眠，從而降低生活質量[24]。還有研究表明，延髓內側梗死所致肢體癱瘓可占91%，其中多導致嚴重偏癱(肌力0～2級)[25]，此類病人需長期臥床，生活不能自理，導致肺炎、雙下肢靜脈血栓形成等一系列并發(fā)癥影響生活質量；延髓外側上段病變者常遺留吞咽困難，易導致誤吸引起吸入性肺炎，尤其老年病人身體機能均下降，一旦發(fā)生肺炎，預后差，生活質量低下；持續(xù)性眩暈以下段梗死者多見[26]，眩暈將增加偏癱病人跌倒風險，骨折率明顯增高，從而降低腦卒中偏癱病人生活質量；國外研究表明，中腦梗死后以偏癱和眼球運動障礙居多，此類病人眼球運動功能差，視野受限，有可能導致社會參與度下降并影響日常生活能力，從而導致生活質量降低[27-28]。腦橋梗死以偏癱和言語不利多見[29]，言語不利使病人心理精神狀態(tài)、生理功能、社會關系均受到影響，生活質量下降。Giroud等[30]認為胼胝體病變會切斷左側半球與右側運動前區(qū)皮質的聯(lián)系而引起左手失用(包括觀念運動性失用和結構性失用)。Suzuki等[31]報道了1例胼胝體彌漫性梗死病人，首先表現(xiàn)為雙手協(xié)調障礙而不能織毛衣，后又出現(xiàn)左手失寫和左手失用等，影響病人日常生活能力，導致其喪失工作及社會交際能力，影響生活質量。臨床上額顳葉梗死以失語最多見，有研究證實，腦卒中所致認知障礙中失語是最具破壞性的，從某種程度上講失語癥病人認為自己已經(jīng)喪失了健全的人格，從而產(chǎn)生一系列心理問題，降低其生活質量[32]；頂葉參與構成額頂網(wǎng)絡，額頂網(wǎng)絡具有執(zhí)行控制、信息整合等多種高級認知功能，右側額頂網(wǎng)絡功能障礙與抑郁癥之間具有很強的相關性，可導致執(zhí)行功能和認知等功能下降，從而導致抑郁等多種精神問題[33]。而枕葉梗死引起的視物模糊、視野缺損一般相對其他癥狀如共濟失調、失語等癥狀較難恢復，一小部分病人可能會有低幅度改善，還有少數(shù)病人在枕葉梗死急性期過后，視覺障礙不但沒有改善，甚至可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，導致視力進一步下降，影響生活質量[34]；還有研究表明，額頂顳枕葉、腦橋、小腦、基底節(jié)卒中或受損均可出現(xiàn)認知減退，影響病人生活質量[35-38]。國外有研究顯示，腦皮質損害主要影響軀體癥狀及活動能力的康復，是生活質量的重要影響因素，而腦干損害的腦卒中偏癱病人生活質量受影響程度輕[39]。Suenkeler等[40]的研究結果則認為左半球腦卒中與軀體的神經(jīng)功能癥狀沒有相關性；也有研究顯示，不同類型、不同病程的腦卒中病人在生活質量上沒有顯著差異[41]。生活質量是否與病灶無明顯相關性還需大量的研究來明確。

3.3.4 卒中面積 病灶大小是影響功能恢復最重要也是最直接的因素，病灶大小可直接反映腦組織損傷及神經(jīng)功能缺損程度，進而影響病人神經(jīng)功能恢復情況；當血管急性閉塞引起腦梗死時，梗死面積越大，腦組織水腫程度越重，腦實質破壞也越嚴重，若合并出血轉化，則神經(jīng)功能損傷程度更重，預后更差，此類病人生活質量很低；有研究表明，腦卒中偏癱病人預后與梗死灶數(shù)量有關，梗死灶數(shù)量越多，預后越差，生活質量越低；反之，生活質量越好[42]。Tomlinson等[43]經(jīng)過尸檢認為如果腦部梗死或軟化灶>50 mL，就會導致90%的病人產(chǎn)生癡呆，>100 mL就會導致100%的病人產(chǎn)生癡呆，從而降低其生活質量。大面積腦梗死時，由于腦組織水腫引起腦干及整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不可逆喪失，即便經(jīng)過治療使疾病獲得穩(wěn)定控制，病人也基本無法短期內恢復生活活動能力[44]。去骨瓣減壓術是目前公認的有效降低顱內壓的方式，去骨瓣減壓術能提高年齡>60歲病人的生存率，但多數(shù)會留有殘疾[45]。還有研究證明，肢體疼痛、合并癥數(shù)量與腦卒中偏癱病人生活質量有關[46]。此外，腦卒中次數(shù)、病程長短也影響生活質量。

3.4 自我效能感 自我效能是Bandura社會認知理論中的核心概念，指個體對自己執(zhí)行特定行為能力的主觀判斷，即個體對自身能力的信心[47]。自我效能感能夠預測腦卒中病人的生活質量。有研究通過以“病人為中心”的任務導向訓練，將室內行走、室外散步、爬樓梯、穿衣服、拿取物件5個個體任務，分別由低級到高級分為4個目標階段，結果表明，任務導向訓練能更有效地改善病人平衡能力和日常生活活動能力，并提高了病人的自我效能感[48]；Pang等[49]研究也證明平衡自我效能感與腦卒中偏癱病人重返社會滿意度的關系，指出平衡自我效能感是影響腦卒中偏癱病人重返社會滿意度的重要決定因素，提高平衡自我效能感可進一步促進其重返社會，從而提高生活質量。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人的自我管理效能感與其生活質量高度相關[50]。醫(yī)務人員和家庭照顧者應注意激發(fā)腦卒中偏癱病人的自我管理效能感，以提高其生活質量。也有研究指出，自我效能感是殘疾程度和生活質量的強預測因子[51]。馬來西亞一項隨機對照研究探討了視頻敘事是否能夠通過增強對藥物的理解和使用自我效能感來誘導對腦卒中危險因素控制的積極行為改變[52]，這種干預是創(chuàng)新的，因為其結合了健康信念、動機和行為榜樣概念，激發(fā)了自我效能感，以維持健康行為和更好的疾病管理。目前，國內外針對腦卒中病人自我管理效能感的研究較少，專門針對腦卒中偏癱病人、適合于我國人群的自我效能感測評工具也有待研究。此外，自我效能感并不是靜止不動的，可隨任務要求、情境因素、社會環(huán)境和個體的發(fā)展變化而變化[53]。因此，在制訂自我效能干預方案前，需充分了解腦卒中偏癱病人在不同時期、不同環(huán)境中影響其自我效能感的相關因素，有助于研究者制訂有針對性的干預方案，從而有效提高腦卒中偏癱病人在不同情境下的自我效能。

3.5 康復治療 康復治療是根據(jù)臨床病人的病情變化而制定的治療措施，主要是利用康復技術和早期護理相結合促進病人恢復的一種方式[54-55]?？祻椭委煹淖罱K目標是提高腦卒中偏癱病人的生活質量。系統(tǒng)康復治療可顯著改善腦卒中恢復期幸存者的認知功能、運動功能以及生活質量[56]。國外較多研究結果表明，康復治療計劃對提高腦卒中偏癱病人生活質量具有重要的作用[12，17，57]。腦卒中偏癱病人功能修復是一個中樞神經(jīng)系統(tǒng)再學習再適應的過程，康復訓練能起到積極促進的作用。劉盾[58]研究發(fā)現(xiàn)，對缺血性腦卒中偏癱病人給予康復訓練可以最大限度地提高病人的康復率及生活質量，其效果優(yōu)于單純用藥。其中，規(guī)范、系統(tǒng)的康復訓練計劃可以適時地根據(jù)病人的病情變化進行相應的調整，有效地促進病人血液循環(huán)、恢復病人神經(jīng)功能，促進機體新陳代謝功能，減少和避免肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、體能下降等并發(fā)癥。

3.6 心理因素 腦卒中后心理障礙最常見的為情感障礙，主要分為卒中后抑郁(PSD)和卒中后焦慮(PSA)，其中PSD最常見。卒中后危險因素可能與卒中后病殘[59]、卒中部位[60]、性別[61]、年齡[62]有關；孫雪琴等[63]研究表明，家庭與社會的支持程度、周到的生活護理、病人自我生活能力、認知能力以及良好的后續(xù)康復治療均是提高腦卒中偏癱病人情感障礙生存質量的重要影響因素；國內外研究對于PSD研究相對較多，Morris等[64]研究表明PSA作為腦卒中6個月生活質量的關鍵預測因子，評估PSA更為重要。腦卒中情感障礙不具備特異性臨床表現(xiàn)，但會對病人的預后產(chǎn)生重要的影響[65]。相關研究結果顯示，30%～80%腦卒中病人在1年內會出現(xiàn)PSD，并且冷漠、焦慮、狂躁等情緒障礙通常與抑郁同時存在[66]，直接影響腦卒中偏癱病人的生活質量及社會適應力，隨著焦慮、抑郁程度增加，生存質量評分顯著降低，抑郁癥出現(xiàn)的急性期是在發(fā)病后的1～3個月，在急性期之所以有很高的抑郁發(fā)病率，可能是因為腦卒中偏癱病人多于急性期臥床，起居生活需要依賴他人協(xié)助完成，活動能力下降，顧忌自己會成為家庭負擔等諸多因素情況下產(chǎn)生悲觀、絕望的感覺，隨著疾病轉入恢復期，缺損神經(jīng)功能逐漸恢復，抑郁的發(fā)生率也隨之降低；但有研究發(fā)現(xiàn)，卒中后7年仍有20%的病人并發(fā)抑郁癥[67]。Ayerbe等[68]調查發(fā)現(xiàn)，PSD在腦卒中后5年內總發(fā)病率為39%～52%；一項終生患病率研究表明，25%～30%的中風幸存者經(jīng)歷過抑郁癥狀(如情緒低落/悲傷、快感缺乏、冷漠、易怒、睡眠和/或食欲紊亂)，或焦慮(如過度擔憂、煩躁不安、易怒、睡眠紊亂、疲勞、注意力集中困難)[69]。Zhang等[70]研究中，腦卒中后14 d、3個月、6個月、12個月各時間點的PSD新發(fā)病率分別為28.40%、11.30%、3.67%及5.18%，在卒中后14 d發(fā)病率最高。Pascoe等[71]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人發(fā)病3 d時神經(jīng)功能評分與抑郁癥狀的出現(xiàn)關系密切，神經(jīng)功能缺損程度重的病人更易發(fā)生PSD。腦卒中病人情感障礙發(fā)生是較為普遍的現(xiàn)象，需要進行針對性處理，以恢復病人信心，促進缺損神經(jīng)功能康復，增進病人生活能力。Visser等[72]研究表明，認知行為治療在減輕腦卒中后抑郁癥狀和預防PSD是有效的。

4 小 結

腦卒中偏癱病人的生活質量受多種因素影響，除了對處于恢復期的偏癱病人進行積極康復治療外，尚需要關注家庭支持、心理、情感、自我效能方面?，F(xiàn)階段，首先，對腦卒中偏癱病人的康復，特別是在腦卒中發(fā)病的遠期，臨床多僅關注如何改善其急性期癥狀來提高病人的生存率，較少關注腦卒中偏癱病人遠期的生活質量；其次，腦卒中偏癱病人的生存質量在各時間點，因各種因素影響的改變處于不斷變化中，國內腦卒中偏癱病人生存質量及其影響因素研究的報道很多，但以實驗性研究較少，且缺乏長期隨訪設計；另外，腦卒中偏癱病人生活質量的干預措施缺乏系統(tǒng)性。因此，今后應重點研究遠期腦卒中偏癱病人生活質量影響因素，并提出建設性意見，這對偏癱病人的預后具有重要意義。