問：高齡老年心肌梗死患者的治療方案選擇？

答：急性心肌梗死(AMI)患者死亡率高達(dá)50%以上，對于85歲以上高齡患者死亡率更高，是導(dǎo)致老年人死亡的常見疾病之一。高齡老年人一旦心梗，隨時可能發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、猝死等，只有盡快開通閉塞的冠狀動脈，改善心肌供血，才有可能挽救患者生命。是急診手術(shù)還是保守治療？這個問題很普遍，應(yīng)從以下幾個方面考慮。

1.AMI的救治原則“時間就是心肌，時間就是生命”，目前AMI的治療主要有急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)、溶栓、保守治療等手段。在AMI發(fā)病12～24 h時間窗內(nèi)開通閉塞冠狀動脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，改善心臟功能和預(yù)后。溶栓治療的靶血管再通率為60%～70%，PCI的靶血管再通率可達(dá)90%以上，PCI可明顯縮小心肌梗死面積，降低心肌梗死后室壁瘤、缺血性心肌病導(dǎo)致的心力衰竭、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.但對于高齡老年患者的治療方案選擇目前仍存在較大爭議。高齡患者的病變特點為：動脈粥樣硬化部位彌散，往往累及多支血管病變，且合并癥多，比如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腦梗死等慢性病及多臟器功能不全，急性應(yīng)激狀態(tài)下器官代償功能差，易發(fā)生多器官功能衰竭。高齡AMI患者冠脈多支病變或彌漫性長病變，血管迂曲鈣化重，PCI術(shù)中操作難度大，術(shù)后出現(xiàn)急性心、腎功能不全、休克、住院期間病死率升高等情況。即使置入支架，支架內(nèi)血栓形成及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高，且支架術(shù)后服用雙聯(lián)抗血小板治療又有高出血風(fēng)險。因此高齡患者住院期間及出院后，主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率較高。有研究證明，高齡是冠心病介入治療長期病死率和心血管不良事件發(fā)生率預(yù)后的獨立危險因素，與非老年患者相比，高齡冠心病患者PCI圍術(shù)期風(fēng)險更高，同時高齡也是抗凝治療發(fā)生出血的獨立危險因子，大多數(shù)高齡患者難以耐受長期的藥物強化治療。因此，高齡AMI患者一般建議保守治療。

3.但也有研究證明，急診PCI在高齡AMI患者的臨床療效顯著優(yōu)于溶栓治療，近期及遠(yuǎn)期效果滿意，年齡不是影響此類患者預(yù)后的獨立危險因素。因此對高齡AMI患者行PCI也不是絕對禁忌。近年來各級醫(yī)院建立胸痛中心，PCI水平進步很快，有技術(shù)成熟的醫(yī)療團隊，完善的配套及心血管功能保護措施，如主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、體外膜肺氧合(ECMO)、臨時起搏器、術(shù)后的心、腎功能保護等，對高齡AMI患者行PCI是可行的。

總體而言，對于高齡大面積AMI的患者，病情危重且復(fù)雜，及時有效地開通閉塞冠脈是治療的根本，積極的心血管功能支持有可能實現(xiàn)病情平穩(wěn)。結(jié)合高齡患者本身的生理特點及疾病特點，采取保守治療還是PCI術(shù)，需謹(jǐn)慎評估其治療價值，實行個體化治療方案。不論采取哪種治療手段，獲益/風(fēng)險與家屬有效溝通也非常重要。