超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的效果

張旭

河南項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院外二科 項(xiàng)城 466200

腎結(jié)石是常見(jiàn)的上尿路結(jié)石，可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛及活動(dòng)后血尿；嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)腎盂腎炎、腎積膿而出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，極大影響患者的日常生活與工作，故多需手術(shù)治療[1]。收集2017-02—2018-02間我院收治的48例腎結(jié)石患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)的效果和臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料本組48例患者均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確診。肝腎功能、凝血機(jī)制均正常。男33例，女15例；年齡25～65歲，平均37.69歲。病程1～4 a，平均2.69 a。結(jié)石直徑2.8～4.2 cm，平均3.36 cm。輕度腎積水16例，中度21例，重度11例。

1.2方法[2]氣管插管全麻，取截石位，輸尿管鏡下將5F輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)腎盂，妥善固定并留置尿管。改俯臥位，腰腹部墊高。將漏斗集液袋粘貼于穿刺點(diǎn)皮膚，用于術(shù)中收集沖洗液和結(jié)石。超聲檢查明確結(jié)石位置、性狀及腎積水程度。在第11肋間或12肋緣下確定穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下與皮膚水平面呈30°～60°角將穿刺針刺入目標(biāo)腎盞。見(jiàn)尿液流出后，拔出針芯，即刻置入專(zhuān)用腎穿刺導(dǎo)絲，拔除穿刺針。穿刺點(diǎn)做0.5 cm切口。沿導(dǎo)絲依次將穿刺通道擴(kuò)張至16F，并留置16F軟鏡鞘。經(jīng)導(dǎo)絲放置12F腎鏡逐一找尋結(jié)石。小結(jié)石直接以取石鉗取出，較大的結(jié)石應(yīng)用鈥激光(40W)粉碎后以生理鹽水沖出。對(duì)于復(fù)雜的鹿角狀結(jié)石患者，可采用兩個(gè)或多個(gè)通道碎石取石。再次超聲、腎鏡檢查確認(rèn)結(jié)石已取凈，放置雙J管與腎造瘺管。術(shù)后1周，經(jīng)B超復(fù)查未殘留大塊結(jié)石后，拔除腎造瘺管。術(shù)后3～4 周拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間(72.38±12.29)min，術(shù)中出血量(80.86±14.65)mL，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(50.38±16.76)h。46例(95.83%)患者一次成功清除結(jié)石，2例聯(lián)合體外沖擊波碎石(ESWL)成功碎石排石。術(shù)中發(fā)生1例(2.08%)出血，經(jīng)腎造瘺管壓迫成功止血。未發(fā)生感染、腎損傷、漏尿、動(dòng)靜脈瘺等其他并發(fā)癥。住院時(shí)間(5.72±1.15)d，均痊愈出院。術(shù)后隨訪1 a，3例(6.25%)結(jié)石復(fù)發(fā)，因結(jié)石直徑<0.5 cm，給予藥物排石治療。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，腎結(jié)石約占尿路結(jié)石的87.0%，開(kāi)放手術(shù)、體外沖擊波碎石(ESWL)、PCNL術(shù)及輸尿管鏡碎石取石術(shù)(URL)均為治療腎結(jié)石的方法。開(kāi)放手術(shù)可于直視下徹底清除結(jié)石，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前已較少應(yīng)用[3]。ESWL僅適用于直徑≤2 cm腎結(jié)石，而且可造成腎功能損害[4]。URL采用逆行途徑將輸尿管軟鏡置入腎盂或腎盞找到結(jié)石，使用鈥激光碎石后自行排出，或用網(wǎng)籃取出。但其主要用于直徑<2 cm的腎結(jié)石和輸尿管中、下段結(jié)石。其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是輸尿管撕脫和斷裂。

超聲引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)PCNL術(shù)工作通道大，在超聲引導(dǎo)下，結(jié)石定位精準(zhǔn)，便于在良好的視野中直視下進(jìn)行穿刺，有助于避免盲目操作所導(dǎo)致的并發(fā)癥。故適用于所有需手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石。但術(shù)中、術(shù)后出血是最常見(jiàn)及最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生甚至需切除患腎保證患者生命安全[5]。與URL及標(biāo)準(zhǔn)PCNL術(shù)比較 ，超聲引導(dǎo)下微通道PCNL術(shù)的優(yōu)勢(shì)有：(1)術(shù)中不受輸尿管狹窄、畸形、扭曲、息肉等因素的影響，而且不會(huì)損傷輸尿管。(2)穿刺通道較細(xì)，經(jīng)過(guò)軟鏡鏡鞘進(jìn)行碎石取石，創(chuàng)傷小，可有效減輕機(jī)體的炎癥刺激反應(yīng)，抑制炎性因子釋放，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。(3)可一定程度擴(kuò)大腎鏡活動(dòng)范圍，提高結(jié)石清除率，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)[7]。

收集近年來(lái)在我院接受超聲引導(dǎo)下微通道PCNL術(shù)治療48例腎結(jié)石患者，通過(guò)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，46例(95.83%)患者一次結(jié)石成功清除，2例聯(lián)合體外沖擊波碎石(ESWL)成功碎石排石。術(shù)中僅發(fā)生1例(2.08%)出血，經(jīng)腎造瘺管壓迫成功止血。未發(fā)生感染、腎損傷等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1 a，3例(6.25%)結(jié)石復(fù)發(fā)，因結(jié)石直徑<0.5 cm，給予藥物排石治療。

由于腎結(jié)石復(fù)雜多變，受結(jié)石的性質(zhì)、形態(tài)、大小、位置不同，以及患者個(gè)體差異等因素的影響，治療方法的選擇及效果亦有所不同，尤其對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，單一超聲引導(dǎo)下微通道PCNL術(shù)、ESWL術(shù)均有困難，故應(yīng)根據(jù)患者的病情及結(jié)石的性狀，選擇個(gè)體化手術(shù)方案或聯(lián)合應(yīng)用，互為補(bǔ)充，以提升治療效果。