股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果分析

李曉良

河南濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院骨五科 濮陽(yáng) 457000

股骨轉(zhuǎn)子間位于股骨干、頸交界處，主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，是承受剪切力較大的部位，其機(jī)械強(qiáng)度受松質(zhì)骨影響較大，老年患者骨質(zhì)疏松率較高，輕微創(chuàng)傷即可造成骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折。因此股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年人群中具有較高的發(fā)病率[1]。優(yōu)于老年人群多合并心腦血管等并存疾病，保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)、患者疼痛重、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，故臨床多主張?jiān)诳刂苾?nèi)科并存疾病的同時(shí)，早期積極手術(shù)，以減少畸形愈合、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)和降低病死及病殘率。2016-07—2018-06間我院對(duì)收治的52例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，實(shí)施股骨近端鎖定鋼板(PFLP)內(nèi)固定手術(shù)，相當(dāng)滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組52例患者術(shù)前均經(jīng)X線、三維CT等影像學(xué)檢查明確診斷。排除病理性骨折及合并局部開(kāi)放性軟組織損傷等患者。男23例,女29例；年齡60～77歲，平均68.20歲。受傷原因:車禍傷26例,摔傷22例，暴力擊打傷4例。Evans分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型28例，V型5例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均3.16 d。并存高血壓6例,糖尿病3例，慢性支氣管炎5例。

1.2手術(shù)方法[2]術(shù)前行脛骨結(jié)節(jié)牽引，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查和?？茩z查。根據(jù)三維CT等影像學(xué)檢查明確骨折類型等,排除手術(shù)禁忌證并制定手術(shù)預(yù)案。積極治療內(nèi)科并存疾病，保持血壓、血糖及呼吸功能等各項(xiàng)生理指標(biāo)穩(wěn)定。硬膜外麻醉或全身麻醉，骨科牽引臺(tái)上患者取仰臥位, 墊高患側(cè)髖部。在 C臂機(jī)透視下實(shí)施閉合復(fù)位。常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)患側(cè)股骨近端外側(cè)做一長(zhǎng)度為8～12 cm的切口,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜及肌群，充分顯露骨折端及股骨大轉(zhuǎn)子。C臂X線實(shí)施牽引復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位理想后經(jīng)股骨近端正外側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方0.5～1.0 cm處置入股骨近端鎖定鋼板，克氏針臨時(shí)固定后安裝近端鎖定套筒導(dǎo)向器并鉆入3枚導(dǎo)針,C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針于股骨頸內(nèi)且位置理想,依據(jù)測(cè)量結(jié)果擰入合適長(zhǎng)度的3枚鎖定釘。拔除克氏針, 2～3枚鎖定自螺釘股骨遠(yuǎn)端擰入固定。再次C臂機(jī)正側(cè)位透視確定骨折復(fù)位、對(duì)位對(duì)線滿意、螺釘長(zhǎng)度適中后，沖洗創(chuàng)面,放置負(fù)壓引流，依次縫合切口。術(shù)后予以抗生素及肝素預(yù)防感染和抗凝。引流量<50 mL時(shí)拔除引流管。適時(shí)指導(dǎo)患者行股四頭肌、小腿三頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及患側(cè)膝髖關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸功能鍛煉。出院后定期X線檢查,根據(jù)骨折愈合情況逐步過(guò)渡到負(fù)重鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥。(2)術(shù)后隨訪12個(gè)月期間的骨折愈合時(shí)間。末次隨訪，髖關(guān)節(jié)功能使用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)：滿分100分。優(yōu)：≥90分； 良：80～89分，可：70～79分為；差：<70分。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間(97.86±20.29)min，術(shù)中出血量(129.80±36.48)mL。術(shù)后并發(fā)肺部感染3例、下肢靜脈栓塞2 例，均經(jīng)相應(yīng)治療后痊愈。隨訪期間均獲骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為(14.26±3.16)周。未發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。末次月隨訪，根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)29例、良19例、可4例，優(yōu)良率92.31%。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是好發(fā)生于中老年骨質(zhì)疏松患者。以局部疼痛、腫脹、下肢活動(dòng)嚴(yán)重受限和轉(zhuǎn)子間壓痛、下肢外旋畸形和軸向叩擊痛等為臨床表現(xiàn)。保守干預(yù)制動(dòng)時(shí)間久，并發(fā)癥多，病死率高，故多主張行內(nèi)固定手術(shù)治療[3]。髓內(nèi)固定手術(shù)(包括Gamma釘和股骨近端髓內(nèi)釘)具有力臂短、固定區(qū)域受力均勻和應(yīng)力集中風(fēng)險(xiǎn)小、抗剪切力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于存在大轉(zhuǎn)子及外側(cè)皮質(zhì)有冠狀位劈裂骨折及骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重等股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者時(shí)，由于術(shù)中主釘和防旋釘?shù)葦Q入操作難度大，擴(kuò)髓后固定過(guò)程中股骨頸骨量喪失大，易增加出血量。此外，發(fā)生粗隆外側(cè)壁爆裂、主釘近側(cè)外露、損傷臀中肌、髓內(nèi)釘穿出髓腔引起血管和神經(jīng)損傷等醫(yī)源性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大[4-5]。

股骨近端鎖定鋼板屬于髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，其中鎖定結(jié)構(gòu)固定形成內(nèi)支架系統(tǒng)，能夠減少鋼板面對(duì)軟組織和骨膜等刺激。同時(shí)成角穩(wěn)定性好，增加了對(duì)骨折固定的穩(wěn)定性，使患者術(shù)后能及時(shí)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，從而有效降低手術(shù)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；加之3枚加壓鎖釘?shù)膽?yīng)用有效提高了抗旋能力，分散了骨折斷端間壓應(yīng)力，更進(jìn)一步避免了股骨矩的塌陷、股骨頸的短縮和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適用于骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折等患者。

本次觀察結(jié)果顯示：采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折固定穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥少，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可靠。但實(shí)施中應(yīng)注意：(1)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多有一種以上的并存疾病，因此術(shù)前需完善各項(xiàng)常規(guī)和?？茩z查，在合理控制并存疾病的前提下，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。應(yīng)盡早選擇操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，盡最大程度實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和股骨矩的連續(xù)性得以良好恢復(fù)，以及矯正髖內(nèi)翻畸形，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期活動(dòng)等目的。(2)在抗剪切力效果上股骨近端鎖定鋼板稍遜髓內(nèi)固定系統(tǒng),因此存在骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重及不穩(wěn)定骨折明顯等患者慎用,術(shù)后功能鍛煉的原則是早活動(dòng)、晚負(fù)重，避免增加內(nèi)固定切出、松動(dòng)、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。