腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎的效果及安全性

劉洪勇

河南濮陽縣人民醫(yī)院 濮陽 457100

慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎是特殊類型的結(jié)石性膽囊炎，是由于結(jié)石和炎癥的長期刺激，導致膽囊壁纖維化、膽囊萎縮、膽囊三角嚴重粘連、瘢痕形成，及其所引起的局部解剖層次紊亂。是膽囊切除術(shù)中損傷膽管、血管等副損傷的主要原因[1]，因此曾被列為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的禁忌證。近年隨著腔鏡設備的更新?lián)Q代和醫(yī)生腔鏡操作技術(shù)的不斷完善和成熟，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應用于困難腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)，并取得了良好的效果[2]。2017-02—2018-10間，我科對35例慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎患者實施LC，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組35例患者中，男16例、女19例；年齡47～73歲，平均55.93歲。病程3～11 a，平均5.24 a?；颊呔胁煌潭鹊哪懩已准澳懝苎追磸桶l(fā)作史。術(shù)前超聲、CT或MRCP檢查及術(shù)后病理檢查結(jié)果均符合慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎標準。膽囊體積<4 cm，囊壁均勻性增厚，囊內(nèi)結(jié)石多為充滿型，膽總管輕微代償性增粗或正常。合并高血壓2例，慢性支氣管炎2例，糖尿病1例，肝功能輕度異常2例。

1.2手術(shù)方法[3-4]氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低、左傾臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。臍緣做1 cm 弧形切口，穿刺建立二氧化碳氣腹。壓力維持12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar及腹腔鏡作為觀察孔，觀察膽囊的大小、性狀及與周圍器官和組織的關(guān)系。腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下4 cm穿刺置入10 mm Trocar作為主操作孔，于右肋緣下2 cm分別在腋前線及右鎖骨中線處各穿刺置入一枚 5 mm Trocar作為副操作孔。依次置入手術(shù)器械，電凝鉤仔細分離膽囊與周圍組織的粘連，充分顯露病變的膽囊。于膽囊三角區(qū)仔細將膽囊管、膽囊動脈分離，確認“三管一壺腹”的關(guān)系。應用鈦夾夾閉膽囊管和膽囊動脈近端、遠端，切斷后近側(cè)斷端結(jié)扎加強。緊貼膽囊壁層順逆結(jié)合分離切除膽囊，注意切勿損傷血管及膽管系統(tǒng)。如膽囊壺腹與肝總管、膽總管緊密粘連，或冰凍樣無法辨清?？蓪⒛懩仪氨谇谐?，切緣嚴密止血。將殘留在肝臟臟面上的膽囊后壁黏膜行電凝燒灼破壞。若膽囊三角致密粘連，“三管一壺腹”關(guān)系的辨認困難性大，或出現(xiàn)腔鏡下難以處理的出血、副損傷和膽管解剖變異時，應果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。生理鹽水反復沖洗術(shù)區(qū)，確定止血徹底和無膽漏及副損傷后，將膽囊經(jīng)主操作孔取出并送快速冰凍病理檢查，以除外膽囊癌變。肝下放置負壓引流管充分引流，關(guān)閉戳孔。術(shù)后均與抗感染治療 3～5 d。

2 結(jié)果

本組35例患者中，33例成功完成LC，2例患者因膽囊三角區(qū)嚴重粘連、解剖層次不清而中轉(zhuǎn)開腹實施膽囊切除術(shù)。腹腔鏡的手術(shù)時間為(69.28±11.06)min，術(shù)中出血量為(141.84±20.36)mL，術(shù)后胃腸功能恢復時間為(24.10±5.96)h，住院時間為(6.34±0.75)d。術(shù)后出現(xiàn)戳孔皮下氣腫1例，滲血1例，均自行吸收。未發(fā)生腹腔出血、腹腔感染、膽漏等近期并發(fā)癥，35例患者均治愈出院。患者術(shù)后均進行6～12個月的隨訪，其間未出現(xiàn)膽管狹窄或繼發(fā)結(jié)石等并發(fā)癥。

3 討論

慢性萎縮性膽囊炎行LC的難度大，術(shù)中膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的準確辨認與處理是保證手術(shù)成功的重要前提[5]。為預防術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性副損傷，必須注意：(1)手術(shù)醫(yī)生應具備扎實的解剖學基礎(chǔ)和豐富的腔鏡操作技術(shù)和經(jīng)驗。術(shù)中應充分暴露和確定膽囊管、膽總管、肝總管和膽囊壺腹，即“三管一壺腹”的關(guān)系。解剖分離膽囊三角時，切忌暴力牽拉改變解剖結(jié)構(gòu)。分離組織時，應遵循少量多次等原則，并緊貼膽囊壁分離，防止膽總管與膽囊致密粘連時，誤被當成膽囊管予以結(jié)扎和切斷，以減少膽總管和肝管損傷等風險。(2)部分萎縮的膽囊可深陷于肝臟，若緊貼膽囊壁直接將膽囊從肝床上應用電灼切除，則損傷肝床內(nèi)的肝中靜脈分支概率大，增加出血風險。故可將膽囊前壁切除，切緣嚴密止血。將殘留在肝床內(nèi)的膽囊后壁黏膜行電凝燒灼破壞，或中轉(zhuǎn)開腹[6]。應科學把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時機，不可一味追求腹腔鏡手術(shù)的成功率而提高手術(shù)風險。本組中2例患者因膽囊三角區(qū)出現(xiàn)嚴重粘連、解剖層次不清，分離難度大，遂果斷中轉(zhuǎn)開腹成功實施膽囊切除術(shù)。(3)術(shù)區(qū)應放置引流管加強引流，術(shù)后密切觀察引流液的性質(zhì)，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理出血、膽漏、膽管損傷或胃腸道損傷等并發(fā)癥[7]。