神經(jīng)源性膀胱特異性評(píng)估工具的研究進(jìn)展

蒲樹(shù)英 羅艷芳

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NGB）是指繼發(fā)于神經(jīng)病變基礎(chǔ)上的下尿路功能障礙，國(guó)外文獻(xiàn)通常稱為神經(jīng)源性下尿路功能障礙。導(dǎo)致NGB的常見(jiàn)疾病包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X血管意外、脊髓病變等）、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如糖尿病等）、感染性疾病（如HIV感染、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎）以及醫(yī)源性因素（如脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)等）[1]。NGB的臨床癥狀主要包括儲(chǔ)尿及排尿障礙、膀胱異常感（如無(wú)充盈感及排尿感等）[2]，這些都會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重患者的心理負(fù)擔(dān)及照料者的照顧負(fù)擔(dān)。然而，不同患者所表現(xiàn)出來(lái)的下尿路癥狀并不相同，不同的膀胱管理方式對(duì)患者生活質(zhì)量的影響也各異[3]；而且NGB的管理是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，因此對(duì)患者的膀胱管理效果進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估十分重要，而這離不開(kāi)可靠的評(píng)估工具。近年來(lái)，國(guó)外關(guān)于NGB特異性評(píng)估工具的研究較多，而國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。針對(duì)此現(xiàn)狀，筆者查閱了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，從患者生活質(zhì)量、癥狀及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等角度圍繞NGB評(píng)估工具的基本內(nèi)容、信效度及應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述，以期為NGB評(píng)估工具在國(guó)內(nèi)的發(fā)展提供借鑒，為干預(yù)效果的評(píng)價(jià)提供工具參考。

1 NGB特異性生活質(zhì)量評(píng)估工具

1.1 Qualiveen問(wèn)卷 Qualiveen問(wèn)卷是2001年法國(guó)Costa等[4]研究開(kāi)發(fā)的，最初目的是測(cè)量脊髓損傷并發(fā)NGB患者的尿路特異性生活質(zhì)量，共30個(gè)條目，內(nèi)容包含限制、阻礙、擔(dān)心、感受等4個(gè)維度，采用李克特5級(jí)（0～4分）評(píng)分法，患者根據(jù)發(fā)生頻率和程度的強(qiáng)弱自行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低表示生活質(zhì)量越高。該研究納入了281例脊髓損傷患者進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示4個(gè)維度的 Cronbach’s α 系數(shù)分別為 0.85、0.80、0.81、0.83，組內(nèi)相關(guān)系數(shù) （interclass correlation coefficient，ICC）為0.85～0.92；效標(biāo)效度顯示，與主觀生活質(zhì)量量表中3個(gè)與排尿功能障礙相關(guān)的條目具有一致性；每個(gè)維度均具有滿意的聚合效度和判別效度。目前Qualiveen問(wèn)卷已被多個(gè)國(guó)家的學(xué)者進(jìn)行了翻譯和文化調(diào)試，包括意大利、德國(guó)、西班牙等26個(gè)版本[5-8]，而且應(yīng)用于多發(fā)性硬化癥導(dǎo)致的下尿路功能障礙[9-10]，顯示出較好的信效度。目前尚無(wú)中文版本的研究報(bào)道。

在2011年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)發(fā)布的《神經(jīng)源性下尿路功能障礙診療指南》中，Qualiveen問(wèn)卷被推薦為評(píng)估神經(jīng)源性下尿路功能障礙患者生活質(zhì)量的工具[1]。Qualiveen問(wèn)卷也是多個(gè)量表在開(kāi)發(fā)過(guò)程中驗(yàn)證效度的效標(biāo)[11-12]。雖然Qualiveen問(wèn)卷顯現(xiàn)出較好的有效性，但目前在國(guó)內(nèi)尚無(wú)應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與研究者需付費(fèi)取得使用版權(quán)有關(guān)。

1.2 Qualiveen問(wèn)卷簡(jiǎn)表（SF-Qualiveen） SF-Qualiveen是基于原30個(gè)條目的Qualiveen問(wèn)卷的基礎(chǔ)上，通過(guò)重新對(duì)180例多發(fā)性硬化癥患者的Qualiveen問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和測(cè)試開(kāi)發(fā)而來(lái)，旨在滿足大型臨床試驗(yàn)和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的需要[13]。SF-Qualiveen只有8個(gè)條目，仍包含原表的4個(gè)維度，每個(gè)維度僅2個(gè)條目，采用李克特5級(jí)評(píng)分法。由于相對(duì)于Qualiveen問(wèn)卷更簡(jiǎn)短，因此在橫斷面調(diào)查和縱向研究中更具有潛在優(yōu)勢(shì)。雖然SFQualiveen是基于多發(fā)性硬化癥患者而開(kāi)發(fā)，但已在脊髓損傷所致排尿障礙患者的評(píng)估中顯示良好的信效度[14]，并已有學(xué)者在脊髓損傷排尿功能障礙患者生活質(zhì)量的調(diào)查中應(yīng)用了該問(wèn)卷[15]。

1.3 脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱管理困難量表和脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱并發(fā)癥量表 這2個(gè)量表來(lái)自于脊髓損傷-生活質(zhì)量測(cè)量系統(tǒng)的項(xiàng)目庫(kù)，其目的是測(cè)量一系列與膀胱管理和膀胱并發(fā)癥相關(guān)的困難，由美國(guó)Tulsky教授等開(kāi)發(fā)[16-17]。脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱管理困難量表和脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱并發(fā)癥量表各自獨(dú)立，均為單維度。脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱管理困難量表包含15個(gè)條目，包括執(zhí)行膀胱管理項(xiàng)目的能力、擔(dān)心膀胱意外、對(duì)實(shí)施膀胱管理項(xiàng)目的擔(dān)心以及對(duì)日常生活的影響，開(kāi)發(fā)者從中篩選了8個(gè)條目作為固定的簡(jiǎn)表。脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱并發(fā)癥量表包含5個(gè)條目，包括尿路感染及其對(duì)痙攣、性功能和日常生活的影響。2個(gè)量表都采用李克特5級(jí)評(píng)分法，患者根據(jù)程度或頻率進(jìn)行自評(píng)，得分越高表示尿路功能障礙對(duì)患者生活質(zhì)量的影響越大。通過(guò)納入757例脊髓損傷患者對(duì)脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱管理困難量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，所有條目的內(nèi)部一致性為0.91，ICC為0.76；納入297例脊髓損傷患者對(duì)脊髓損傷-生活質(zhì)量膀胱并發(fā)癥量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，所有條目的內(nèi)部一致性為0.72，ICC為0.69。2個(gè)量表的信效度較好，也有臨床應(yīng)用的報(bào)道[18-19]，但目前僅限于脊髓損傷患者，研究者可探索該量表在其他原因?qū)е碌腘GB評(píng)估中的實(shí)用性，擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。

1.4 自我間歇導(dǎo)尿問(wèn)卷（intermittent self-catheterization questionnaire，ISC-Q） 間歇導(dǎo)尿是國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦的、協(xié)助NGB排空的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，可由醫(yī)務(wù)人員或照顧者實(shí)施，也可由患者自行操作，其中由患者自行操作的間歇導(dǎo)尿稱為自我間歇導(dǎo)尿。對(duì)于存在慢性下尿路功能障礙（如脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥等）的患者來(lái)說(shuō)，自我間歇導(dǎo)尿需長(zhǎng)期執(zhí)行，因此定期評(píng)估這一過(guò)程中自我間歇導(dǎo)尿者的生活質(zhì)量及滿意度十分重要，也是評(píng)估NGB的重要組成部分之一。Pinder等[11]于2012年研究開(kāi)發(fā)了ISC-Q，用于評(píng)估NGB患者與自我間歇導(dǎo)尿相關(guān)的生活質(zhì)量，以幫助專業(yè)人員和導(dǎo)管使用者選擇合適的導(dǎo)管，優(yōu)化長(zhǎng)期自我間歇導(dǎo)尿的體驗(yàn)。該量表涵蓋了在間歇導(dǎo)尿過(guò)程中與使用尿管有關(guān)的問(wèn)題，共24個(gè)條目，內(nèi)容包含易用性、便利性、謹(jǐn)慎性、心理健康等4個(gè)維度，采用李克特5級(jí)評(píng)分法。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.92，各維度的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.83～0.86，ICC 為0.58～0.85；效標(biāo)效度顯示量表與Qualiveen問(wèn)卷呈高度相關(guān)（r=-0.64，P＜0.05），與導(dǎo)管相關(guān)性生活質(zhì)量問(wèn)卷的心理維度呈高度相關(guān)（r=0.68，P＜0.05），其中 ISC-Q 心理健康維度與導(dǎo)管相關(guān)性生活質(zhì)量問(wèn)卷心理維度的相關(guān)系數(shù)為0.73。

目前，該問(wèn)卷有經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的韓國(guó)、意大利、日本、荷蘭等多個(gè)版本可供研究使用[20-23]。Takase-Sanchez等[24]將改良版ISC-Q運(yùn)用于患者對(duì)盆腔重建手術(shù)后恥骨上和經(jīng)尿道2種引流方式的滿意度及生活質(zhì)量比較；Carpenter等[25]基于此問(wèn)卷，構(gòu)建了僅含6個(gè)條目的用于測(cè)量骨盆重建手術(shù)后短期導(dǎo)管負(fù)荷的評(píng)估工具——導(dǎo)管負(fù)擔(dān)問(wèn)卷簡(jiǎn)表。但是ISC-Q的評(píng)價(jià)及應(yīng)用報(bào)道并不多，尚需進(jìn)一步研究。

2 NGB特異性癥狀評(píng)估工具

2.1 NGB癥狀評(píng)分量表（neurological bladder symptom score，NBSS） NBSS是由 Welk等[26]于 2013年開(kāi)發(fā)的評(píng)估工具，旨在評(píng)估存在膀胱功能障礙的脊髓損傷、多發(fā)性硬化、脊柱裂患者的膀胱癥狀及并發(fā)癥。NBSS共有3個(gè)維度（失禁、儲(chǔ)尿和排尿、并發(fā)癥）、24個(gè)條目，3個(gè)維度包含了其中22個(gè)條目，剩下2個(gè)條目用于評(píng)估膀胱管理和生活質(zhì)量。根據(jù)每個(gè)條目選項(xiàng)的多少，采用“0～4”或“0～3”評(píng)分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。通過(guò)納入230例患者（80例脊髓損傷患者、136例多發(fā)性硬化癥患者、14例先天性NGB患者）對(duì)該量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，總體Cronbach’s α 系數(shù)為 0.89，失禁、儲(chǔ)尿和排尿、并發(fā)癥等各個(gè)維度的 Cronbach’s α 系數(shù)分別為 0.90、0.74、0.69；總的重測(cè)信度為0.91，各個(gè)維度的重測(cè)信度分別為0.87、0.86、0.86；結(jié)構(gòu)效度結(jié)果顯示，失禁維度與國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷呈高度相關(guān)（r=0.84，P＜0.05），儲(chǔ)尿與排尿維度與美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)癥狀評(píng)分呈高度相關(guān)（r=0.76，P＜0.05），并發(fā)癥維度與全球膀胱評(píng)估問(wèn)題呈中度相關(guān)（r=0.45，P＜0.05），生活質(zhì)量條目與SF-Qualiveen呈中度相關(guān)（r=0.67，P＜0.05）。2017年Welk等[27]的團(tuán)隊(duì)納入了609例脊髓損傷患者再次對(duì)該量表的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)總體Cronbach’s α系數(shù)為0.85，各個(gè)維度的ICC均＞0.75，與脊髓損傷生活質(zhì)量量表的膀胱管理并發(fā)癥維度呈中度相關(guān)。

該量表開(kāi)發(fā)的時(shí)間不長(zhǎng)，但總體來(lái)說(shuō)，在大規(guī)模人群調(diào)查中，NBSS顯示出了較好的信度和效度，適用于NGB患者的癥狀及生活質(zhì)量評(píng)估。目前已有學(xué)者在研究中使用該量表對(duì)NGB的臨床干預(yù)療效和管理策略進(jìn)行評(píng)估[18-19，28]。Pariser等[29]將該量表應(yīng)用于存在尿路功能障礙的成人腦癱患者中，測(cè)試結(jié)果顯示具有較好的信度，但也存在一定的局限性，需進(jìn)行進(jìn)一步的研究證實(shí)。趙蕊[30]對(duì)該量表進(jìn)行漢化與信效度檢驗(yàn)，中文版本的NBSS信效度較好，但臨床應(yīng)用并不廣泛，尚需進(jìn)一步的應(yīng)用及評(píng)價(jià)。

2.2 國(guó)際脊髓損傷下尿路功能基本數(shù)據(jù)集 國(guó)際脊髓損傷下尿路功能基本數(shù)據(jù)集，實(shí)際上只是一個(gè)數(shù)據(jù)采集表，不具備測(cè)評(píng)功能[31]。它是在國(guó)際脊髓損傷數(shù)據(jù)集的框架下組織專家編寫開(kāi)發(fā)，屬于國(guó)際脊髓損傷數(shù)據(jù)集的一個(gè)子集，于2008年發(fā)布第1版，旨在為臨床工作中收集和報(bào)告脊髓損傷患者下尿路功能數(shù)據(jù)提供標(biāo)準(zhǔn)化格式，同時(shí)也便于與各種已發(fā)表的研究結(jié)果進(jìn)行比較。該數(shù)據(jù)集包含患者的癥狀、病史及膀胱管理方式等信息，可供臨床數(shù)據(jù)采集用。北京大學(xué)第三醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)完成了中文版的翻譯，目前中文版、英文版和使用大綱均可在國(guó)際脊髓協(xié)會(huì)官網(wǎng)下載（www.ISCoS.org.uk）。第2版的數(shù)據(jù)集于2018年發(fā)布，它在第1版的基礎(chǔ)上進(jìn)行了部分修訂，如將“過(guò)去3個(gè)月內(nèi)任何不自主漏尿（尿失禁）情況”修訂為“過(guò)去4周內(nèi)任何不自主漏尿（尿失禁）情況”等，第2版目前暫無(wú)翻譯的中文版本可供使用[32]。該數(shù)據(jù)集是基于脊髓損傷患者而開(kāi)發(fā)，因此僅局限應(yīng)用于脊髓損傷患者下尿路功能數(shù)據(jù)的收集。該數(shù)據(jù)集作為脊髓損傷患者膀胱管理和功能狀態(tài)的數(shù)據(jù)收集工具，已有學(xué)者將其應(yīng)用于臨床調(diào)查研究中[15，33]。

3 NGB上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

NGB若管理不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)上尿路并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎衰竭[34]。因此，早期識(shí)別危險(xiǎn)因素、及早干預(yù)對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。方蘅英等[34]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過(guò)對(duì)logistic回歸和決策樹(shù)模型預(yù)測(cè)價(jià)值的比較，開(kāi)發(fā)了NGB上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，由性別、最大腹壓、最大膀胱內(nèi)壓和尿道功能4個(gè)指標(biāo)組成。該評(píng)估工具簡(jiǎn)便易行，可作為從事NGB管理的專業(yè)人員早期識(shí)別上尿路損害危險(xiǎn)人群的篩查工具。目前尚無(wú)該評(píng)估工具應(yīng)用研究的文獻(xiàn)報(bào)道，該評(píng)估工具對(duì)上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的能力有待進(jìn)一步的應(yīng)用驗(yàn)證。研究者建議在臨床應(yīng)用時(shí)，根據(jù)性別和尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行初篩，同時(shí)參考其他指標(biāo)，以便于及早且更精準(zhǔn)地識(shí)別上尿路損害的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

4 其他評(píng)估工具

其他評(píng)估工具還有尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷、可行的膀胱癥狀篩查工具、金氏下尿路健康問(wèn)卷、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥問(wèn)卷等，雖然有的不是專為NGB開(kāi)發(fā)，但也廣泛用于下尿路功能障礙的評(píng)估，且證實(shí)有較好的信效度，研究者可根據(jù)研究目的不同選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具。

尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷包括社會(huì)功能限制、行為限制、心理影響等3個(gè)維度，專門為評(píng)估尿失禁患者的生活質(zhì)量而開(kāi)發(fā)[35]。該量表中文版的信效度也較好，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用領(lǐng)域較為廣泛[36]。

可行的膀胱癥狀篩查工具共有17個(gè)條目，包含了膀胱癥狀、應(yīng)對(duì)策略、膀胱癥狀的影響等3個(gè)維度，適用于多發(fā)性硬化癥患者膀胱癥狀的篩查，以便于進(jìn)一步的泌尿系統(tǒng)評(píng)估和治療[37]。可行的膀胱癥狀篩查工具簡(jiǎn)版包含8個(gè)條目[38]，亦有較好的信效度，可用于多發(fā)性硬化癥患者膀胱癥狀的篩查。

金氏下尿路健康問(wèn)卷包含24個(gè)條目，主要用于評(píng)估與下尿路癥狀和失禁相關(guān)的生活質(zhì)量[39]。雖然金氏下尿路健康問(wèn)卷在NGB應(yīng)用中的效度未得到證實(shí)，但已有學(xué)者將其作為評(píng)價(jià)工具，應(yīng)用于不同膀胱管理方法對(duì)脊髓損傷患者尿路相關(guān)生活質(zhì)量影響的研究[3，40]。

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥問(wèn)卷包含33個(gè)條目，涵蓋了癥狀和生活質(zhì)量的評(píng)估，由癥狀困擾、應(yīng)對(duì)、擔(dān)心、社交、睡眠等5個(gè)維度組成，主要用于因膀胱過(guò)度活躍導(dǎo)致的失禁對(duì)患者生活質(zhì)量影響的測(cè)評(píng)[41]。該問(wèn)卷還開(kāi)發(fā)了含19個(gè)條目的簡(jiǎn)表可供使用[42]。

5 小結(jié)

NGB患病人群較為廣泛，從兒童、中青年到老年均有涉及，他們的生活質(zhì)量也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。開(kāi)展NGB特異性評(píng)估工具的研究，有助于醫(yī)護(hù)人員選擇合適的評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，以及時(shí)了解NGB患者癥狀的嚴(yán)重程度、治療效果、滿意度及生活質(zhì)量等。然而，國(guó)內(nèi)相應(yīng)評(píng)估工具的研究卻非常缺乏，因此致力于開(kāi)發(fā)適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的NGB特異性評(píng)估工具尚有很大的空間。