三黃合劑保留灌腸防治放射性腸炎的臨床研究

劉小輝　黃莉　王祥財　郭蒸　盧增紅　陳悅　魏芹

[摘要] 目的 通過探討三黃合劑保留灌腸治療放射性腸炎的有效性。 方法 選取2018年1～12月我科的盆腔放療42例病例，分為觀察組（21例）和對照組（21例），兩組患者均接受過放療且出現(xiàn)放射性腸炎的副反應，觀察組采用三黃合劑保留灌腸，對照組采用康復新液灌腸，比較兩組治療方法的總有效率及不良反應，兩組患者均隨訪完成。結果 觀察組總有效率為 95%，對照組總有效率為67%，采用確切概率法，χ2=0.092<3.84，P<0.05。兩組比較，表明觀察組治療效果明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 中草藥三黃合劑保留灌腸防治放射性腸炎療效較為滿意，能夠減輕放射性腸炎引起的疼痛及排便功能失調，提高患者的生活質量。

[關鍵詞] 放射治療;放射性腸炎;中藥保留灌腸;癌癥

[中圖分類號] R273 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0098-03

Clinical study of retention enema with Sanhuang Mixture on prevention and treatment of radiation enteritis

LIU Xiaohui ? HUANG Li ? WANG Xiangcai ? GUO Zheng ? LU Zenghong ? CHEN Yue ? WEI Qin

Department of Oncology， the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou ? 341000， China

[Abstract] Objective To explore the effectiveness of retention enema with Sanhuang Mixture in the treatment of radiation enteritis. Methods Forty-two cases of pelvic radiotherapy in our department from January to December 2018 were randomly divided into an observation group （21 cases） and a control group （21 cases）. Both groups received radiotherapy and developed radiation enteritis. The observation group used Sanhuang Mixture to retain the enema， and the control group used Kangfuxin liquid to retain the enema. The total effectiveness between the two treatment methods was compared. Both groups were followed up. Results The total effective rate of the observation group was 95%， and the total effective rate of the control group was 67%. Using the exact probability method， χ2=0.092<3.84， P<0.05. The difference between the two groups was statistically significant， indicating that the observation group had a significant therapeutic effect. Conclusions Retention enema with the Chinese herbal medicine Sanhuang Mixture is more satisfactory in preventing and treating radiation enteritis， which can reduce the pain and defecation dysfunction caused by radiation enteritis and improve the quality of life of patients.

[Key words] Radiotherapy; Radiation enteritis; Chinese medicine retention enema; Cancer

經(jīng)過一個多世紀的發(fā)展，放射治療技術逐漸成為臨床治療腫瘤的一個常見方案，總體估計，大概有66%的腫瘤病患可能選擇這一方案進行醫(yī)治。尤其在盆腹腔惡性腫瘤，如直腸癌、前列腺癌及婦科惡性腫瘤中，放射技術是一個非常重要且必要的治療措施，但常不可避免的出現(xiàn)放射性腸炎（Radiation enteritis，RE）并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為腹痛腹瀉、解黏液膿血便及里急后重感。近年來，因放療技術的廣泛應用及患者生存時間的延長，尤其同步放化療進行抗腫瘤治療，增加療效的同時，但也增加了對正常組織的損傷作用[1]，不但會對原發(fā)病的治療效果帶來影響，而且會造成胃腸道不適，甚至導致嚴重貧血、惡病質，尤其是會引起全身炎癥、器官衰竭，乃至病亡[2]。有報道，對于已選擇放療方案的婦科惡性腫瘤病患而言，約10%的患者會出現(xiàn)不同程度的放射性直腸炎反應[3-5]。2018年1～12月筆者采用三黃合劑灌腸治療放射性腸炎，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1～12月我科的盆腔惡性腫瘤放療病例，納入標準：均有病理學診斷，年齡20～75歲，均屬于第1次放療，不存在遠端轉移或器官組織受損等問題，KPS評分>80分;已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理組委會的審批，參與者已簽訂知情同意書。篩除原則：①合并慢性放射性腸炎（與放療時間的間隔超過180 d）;②合并心肝腎等器官組織障礙者;③腸穿孔、腸結核等非特異性潰瘍性結腸炎疾病;④合并意識模糊或智力受損者;⑤臨床資料不完整。大部分患者由于缺乏療前或療后的腸鏡檢查報告，不能對復發(fā)制劑保留灌腸療效進行客觀性地評價，所以必須要對其篩除;診斷標準：按照2006年原我國衛(wèi)生部頒布的《職業(yè)衛(wèi)生標準》GB111-2001：①所有病患都選擇Va rian醫(yī)療電子直線加速器IV或20MV-線盆腔1～3野照射，2.0～2.5 Gy/次，5次/周，照射總劑量約65～75 Gy/5～8周，腸道位置受照射量吸收等因素的影響，則放射劑量范圍45～65 Gy;②盆腔部位腫瘤選擇內外照射等方式，數(shù)日后出現(xiàn)解黏液便或解黏液血便、里急后重，腹痛等，數(shù)周甚至半年內臨床上出現(xiàn)嚴重感不一的腹疼、肛門刺痛、里急后重及便血等直腸反應;其中宮頸癌29例，直腸癌13例;年齡最大 75歲，最小 36歲，平均55.5歲，兩組患者的一線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

灌腸前，為提高患者灌腸的依從性，認真加強病患的心理干預，督促患者正常作息、戒煙及戒酒，并記錄患者的排便次數(shù)、量、性狀， 放療后靜臥休息30 min以上，禁食 30～60 min，以避免和減輕胃腸道反應。督促患者注重日常飲食營養(yǎng)，多攝取一些易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。督促病患多喝水，確保排尿量提升，促進體內毒素的盡快排出。囑患者保持放射野標記清晰完整。腔內照射前排空大便。值得注意的是，若患者存在下腹劇痛、肛門脹痛、血便等不適，囑其臥床休息，暫停放療。觀察組取三黃合劑（黃連20 g，黃芩20 g，黃柏20 g等），先水煎取其汁60～100 mL，倒入一次性輸液容器，接輸液軟管且前端予石蠟油潤滑，病患以左側臥位為標準，臀部需要提升15～20 cm，將輸液器前端輕插入肛門 15～20 cm 松開調節(jié)器緩慢滴注，至藥液結束后拔管，囑患者采取胸膝位5～10 min 后再平臥，囑患者盡量保留藥液，并記錄保留時間（即第一次排便時間），按照患者臨床癥狀的輕重，每日灌腸1次，治療時間3周;對照組取康復新液 60～100 mL，灌腸前均預熱至 39℃～40℃，灌腸方法同觀察組。

1.3療效判定標準

參照中國放射性直腸炎診治專家共識（2018版）[6]中放射性直腸炎的療效評價標準。痊愈：臨床表現(xiàn)完全不見，大便常規(guī)檢查結果無異常，通過腸鏡篩查腸黏膜無異常，停藥一段時間后不存在復發(fā)跡象;有效：臨床表現(xiàn)基本不見，大便常規(guī)檢查結果正常，腸鏡腸黏膜泛血、水腫問題基本不見，腸道糜爛或潰瘍得到顯著的改善;無效：臨床表現(xiàn)沒有顯著緩解，腸鏡篩查發(fā)現(xiàn)腸黏膜異常癥狀沒有顯著改變?？傆行?（治愈+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采取SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組藥物保留灌腸防治放射性腸炎療效比較

觀察組的總有效率為 95%，明顯低于對照組的67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組不良反應比較

兩組治療過程中均未見因灌腸操作引起的腸黏膜受損致疼痛、惡心嘔吐不良反應。

3 討論

放射技術是臨床治療腫瘤疾病的一個廣泛策略，其本質是為了緩解患者的臨床表現(xiàn)，降低癌細胞的復發(fā)率。然而腸道正常組織與腫瘤細胞相對比，其對放射性的耐受性不足，那么在受到放射線影響的情況下，必然會導致腸道細胞內形成氧自由基，從而破壞DNA的螺旋結構，導致腸道上皮組織變形或凋亡，由此發(fā)生黏膜泛血、水腫等異常表現(xiàn)，腸道內炎性癥狀愈發(fā)嚴峻，且會引起水、電解質紊亂，進而造成蛋白質受損，由此引起腸屏障功能受損、胃腸道環(huán)境等遭到嚴重破壞[8]。所以，放療會對病患的胃腸道帶來不利的影響，如直腸受損非常嚴峻，其具體的臨床癥狀是RE。

RE的病理特點是漸進性的閉塞性血管炎、間質纖維化等，有可能引起病患腸道潰瘍、穿孔等，甚至出現(xiàn)癌變[7]，其中，受到不利影響最明顯的是小腸，一般以回腸、直腸、乙狀結腸等為主，甚至會造成腸粘連、梗阻、潰瘍，乃至會形成瘺，臨床表現(xiàn)為腹痛腹瀉、里急后重感、肛門下墜劇痛、黏液會出血等，以上癥狀均存在較強的自限性。結合RE的病程將其分割，包括急性RE、慢性RE。對于急性RE而言，其屬于黏膜隱窩中有絲分裂、腸黏膜受損或急性炎癥等所致;對于慢性RE而言，發(fā)生的周期甚至會拖延至數(shù)月之久，乃至會超過數(shù)十年。現(xiàn)今，針對RE的臨床治療并未找到一個更具體、明確的治療依據(jù)，主要采用抗炎、止痛、激素、止血、保留灌腸等[8-10]，且仍然沒有特效藥物或極為有效的治療方法， 總體的療效不滿意。西醫(yī)主要以最佳支持治療，維護腸道黏膜不受損害，高壓氧等治療為主，當出現(xiàn)梗阻、出血、穿孔、甚至腸瘺等并發(fā)癥，當選擇內科保守治療等過程中，則需要結合外科手術進行醫(yī)治。有報道，己酮可可堿和生育酚結合有利于發(fā)揮抗氧化功能，由此能夠避免放療所造成的組織器官的纖維。不過，是否能夠運用到優(yōu)化腸壁纖維化等方面，仍需要大規(guī)模的前瞻性隨機對照臨床試驗進一步的驗證。中醫(yī)予以扶正祛邪，在面對急癥的過程中，一定要治療其根本。中醫(yī)治療腸易激綜合征的研究內容豐富多樣，且臨床效果顯著，包括多數(shù)的中藥、中醫(yī)療法等，由此能夠與放射性腸炎的臨床治療相結合，真正地緩解病患的痛苦，中醫(yī)治療RE等技巧一般是以保留灌湯為核心，即將藥液通過保留灌腸的方式進行給藥，確保藥物能夠直達病灶，通過腸壁組織半透明的滲透功能，由此能夠實現(xiàn)高效吸收的目的，進而發(fā)揮最佳治療效果、控制不良反應的發(fā)生，起到止血、抗菌、消痛等功能。可采取膝胸位和灌腸的深度，使藥物在腸道內有足夠的時間，能夠促使腸壁黏膜的有效吸收，并實現(xiàn)全面修復，真正彰顯出最佳藥效[15]。

國內有研究顯示，中草藥三黃合劑灌腸治療慢性結腸炎，但尚未見三黃合劑灌腸治療放射性腸炎，可以將其簡略稱作為 “三黃”，也就是指：黃芩、黃柏、黃連，其均具備清熱解毒、清熱瀉火等功效，中醫(yī)臨床常將三者相互配伍應用。方中配伍白及，有收斂止血作用，據(jù)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白及可以大大地減少凝血時間;佐使主要包括白花蛇舌草、半枝蓮等，具有抗菌抗炎作用?？祻托率峭ㄟ^非洲大蠊干燥蟲體乙醇提取物研制出的一個藥液，其藥物組份多見于多元醇類、肽類和黏糖氨酸，具有祛腐生肌、誘導表皮細胞再生、形成肉芽組織、促進血管新生;促進胃黏膜創(chuàng)面微循環(huán)、增強機體病損修復效果、抑菌抗炎; 緩解水腫及利用增強T細胞的作用效應水等[16]達到提高機體免疫力等目的。

本研究中，通過三黃合劑對放射性直腸炎疾病進行醫(yī)治，無明顯不良反應，結果顯示，觀察組的總有效率達 95% ，對照組的總有效率達67%，采用確切概率法，χ2=0.092<3.84，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明觀察組治療效果明顯，可減輕放射性腸炎引起的疼痛及排便功能失調、提高患者醫(yī)從性、降低就醫(yī)成本、增強病患生存質量等。但研究考慮到激素反應，未設置激素治療放射性腸炎為對照組，期待下一步進行探討研究。筆者認為，傳統(tǒng)中藥對RE有一定的作用，且局部灌腸治療過程中均未見明顯的因灌腸操作引起的腸黏膜受損致疼痛、惡心嘔吐不良反應，是否能作為今后治療RE的一個方向。

[參考文獻]

[1] 喬志安. 宮頸癌根治術后輔助放療同步化療的臨床分析[J].中華腫瘤防治雜志， 2016， 23（S1）：186-187.

[2] Mlnt IP，Wysock IJ，Van DER Meeren A，et al.The contribution of radiation-induced injury to the gastrointestial tract in development of multi-organ dysfunction syndrome or failure[J].BJR ?Suppl，2005，27（4）：89-94.

[3] 王美紅，李建媛. 腹針結合艾灸治療宮頸癌放射性腸炎1例[J]. 中國民間療法，2019，27（1）：93-98.

[4] Hafi ZA，Abbasi AN，Alin，et al.Frequency and severity of acute toxicity of pelvic radiotherapy for gynecological cancer[J].J Coll Phys Surg Pak，2015，25（11）：802-806.

[5] Grodsky MB，Sidanis M.Radiation proctopathy proctopathy[J].Clincoloon Rectal Surg，2015，28（2）：103-111.

[6] 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會，中華醫(yī)學會外科學分會結直腸外科學組.中國放射性直腸炎診治專家共識（2018版）[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（12）：1321-1336.

[7] Datta NR，Rogers S，Klingbiel D，et al.Hyperthermia and radiotherapy with or without chemotherapy in locally advanced ?cervical cancer：A systematic review with conventional and ?network meta-analyses[J].Int J Hyperthermia，2016，32（7）：809-821.

[8] 蘇進，錢瑩，劉洋，等.白細胞介素11聯(lián)合錫類散和地塞米松保留灌腸防治宮頸癌急性放射性直腸炎38例[J].醫(yī)藥導報，2017，36（10）：1164-1167.

[9] 江英強，鐘惠，黎明，等.蒙脫石散聯(lián)合康復新液保留灌腸預防急性放射性直腸炎的臨床觀察[J].臨床腫瘤學雜志，2015，20（10）：933-936.

[10] 劉躍，李懿，王永剛，等.比亞芬聯(lián)合云南白藥及康復新 混合液保留灌腸治療放射性直腸炎[J].西南國防醫(yī)藥，2015，25（7）：748-750.

[11] Kaidar-Person O，Marks LB，Jones EL. Pentoxifylline and vitamin ?E for treatment or prevention of radiation-induced fibrosis in patients ?with breast cancer[J]. Breast J，2018，24（5）：816.

[12] Kumar D，Yalamanchali S，New J，et al. Development and characterization ?of an in vitro model for radiation-induced fibrosis[J]. The ?International Conference on Computer and Automation Engineering，2018，11（3）：69-70.

[13] Mclaughlin MF，Donoviel DB，Jones JA. Novel Indications for ?Commonly Used Medications as Radiation Protectants in Spaceflight[J]. Aerospace Medicine & Human Performance，2017，88（7）：665.

[14] Lee JG，Shim S，Kim MJ，et al. Pentoxifylline regulates plasminogen ?activator inhibitor-1 expression and protein kinase a phosphorylation in radiation-induced lung fibrosis[J]. Bio Med Research International，2017，2017（8）：1279280.

[15] 朱渝.宮頸癌的放射治療并療效觀察[J].中國腫瘤臨床，2004，31：1042-1043.

[16] 戴光熙，吳亞叢，宋一雪，等. 康復新液聯(lián)合思密達混合液保留灌腸治療急性放射性直腸炎的臨床療效[J]. 中國腫瘤臨床與康復，2014，21（20）：1259-1261.

（收稿日期：2020-06-09）