種植盾構(gòu)術(shù)的研究進(jìn)展

Supriya Shakya 張?chǎng)?王劍

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科 成都 610041

為了恢復(fù)前牙美學(xué)區(qū)缺失牙的功能及美學(xué)，患者常具有迫切的修復(fù)要求。在傳統(tǒng)治療中，拔牙后因?yàn)檠乐芙M織受損，唇側(cè)骨板血運(yùn)減少并發(fā)生吸收改建，造成軟硬組織的塌陷[1-4]。為了解決這一臨床問題，研究人員提出了多種方案，包括骨移植材料[5-9]和/或屏障膜[10-11]、軟組織增量[7-9]以及即刻種植[1-2]等。即刻種植能夠?qū)崿F(xiàn)骨結(jié)合[12]，但是種植體周圍的組織結(jié)構(gòu)仍然會(huì)經(jīng)歷改建的過程并最終造成三維結(jié)構(gòu)的改變[13]；研究表明，種植體周圍的骨組織是維持軟組織穩(wěn)定的重要因素，一旦骨組織發(fā)生吸收，軟組織也隨之改建，從而影響即刻種植的美學(xué)效果[1-2]。在即刻種植術(shù)中使用骨移植材料和膠原膜也只能在一定程度上彌補(bǔ)軟硬組織的吸收。

保留牙根以實(shí)現(xiàn)最低量的軟硬組織改變這一觀念最早起源于20世紀(jì)50年代。研究人員將牙根埋在黏膜下，在全口義齒修復(fù)中成功保留了牙槽嵴的豐滿度[14-15]；保留根管治療后的牙根甚至能實(shí)現(xiàn)一定程度的骨再生。此外，組織學(xué)及影像學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)牙根靠冠部的牙本質(zhì)表面有新骨形成，兩者之間被新生的牙骨質(zhì)和結(jié)締組織分開[16]。因此，該技術(shù)不僅能維持已有的骨量，還能增加垂直向的骨量。之后進(jìn)一步的研究[17]表明，當(dāng)種植體與未鈣化的牙根片接觸，種植體表面能形成新的牙骨質(zhì)并且有膠原纖維穿入其中，類似于天然牙根表面的沙比纖維。

基于以上研究結(jié)果，Hürzeler等[18]在2010年提出了“盾構(gòu)術(shù)”的概念（圖1），即通過保留唇側(cè)根片，結(jié)合即刻種植以最大限度保留唇側(cè)骨板。該技術(shù)的關(guān)鍵在于根片的預(yù)備，在拔除舌側(cè)根片以及修整唇側(cè)根片的過程中，要求不能損傷存留根片周圍的牙周膜。所保留健康的牙周膜能夠有效防止拔牙窩的改建并支撐唇側(cè)軟硬組織，從而實(shí)現(xiàn)更加穩(wěn)定的美學(xué)效果。

圖1 種植盾構(gòu)術(shù)Fig 1 Socket shield technique

1 文獻(xiàn)回顧

1.1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

1.1.1 相關(guān)技術(shù) 早在2005年P(guān)arlar等[19]就提出了與盾構(gòu)術(shù)類似的技術(shù)。在該研究中，來自9只雜交犬的共18顆上頜尖牙的牙冠被磨除至牙齦邊緣，當(dāng)這些牙進(jìn)行了根管治療并進(jìn)一步磨除至骨水平的位置后，所有的牙根中央都被掏空，制備出一個(gè)穿通的牙本質(zhì)小室。隨后，在牙本質(zhì)表面磨出幾條垂直向的裂隙作為牙周組織與小室之間的通道。在正中的位置植入種植體后小室內(nèi)即充滿了新鮮血液，然后用可吸收的屏障膜覆蓋小室。在愈合4個(gè)月后，組織學(xué)證據(jù)顯示種植體周圍有新骨形成。然而，在所有的種植體與新骨之間都有牙周韌帶存在，說明這18枚種植體都未能形成骨結(jié)合。

1.1.2 早期探索 在2010年，Hürzeler等[18]在比格犬的下頜第三和第四前磨牙的位置預(yù)備出唇側(cè)根片，根片高于唇側(cè)骨板約1 mm，并且表面涂抹了釉質(zhì)基質(zhì)蛋白。而釉質(zhì)基質(zhì)蛋白能防止上皮增殖且具有抗菌性能[20]。隨后，種植體植入到根片舌側(cè)位置。所有樣本分2組，一組種植體與根片接觸，另一組不接觸。結(jié)果顯示，在種植體腭側(cè)與牙槽骨之間形成了骨結(jié)合，而在種植體唇側(cè)表面以及根片的牙本質(zhì)表面形成的則是新生牙骨質(zhì)以及纖維結(jié)締組織；此外，在根片尖端的位置也形成了薄薄一層牙骨質(zhì)以及編織骨，且沒有發(fā)生吸收。

在盾構(gòu)術(shù)開始報(bào)道之初，發(fā)生了縱折的牙齒并未用于制備該技術(shù)所需的根片。因?yàn)榭v折線會(huì)為細(xì)菌提供一條通道，且人體免疫系統(tǒng)無法作用于此處，從而造成感染。在2015年，B?umer等[13]嘗試了將縱折牙應(yīng)用于盾構(gòu)術(shù)。為了增加種植體的血供并防止感染，他們?cè)诟虚g制備出一條縱向溝槽，從而將根片一分為二。結(jié)果表明，在該裂隙的位置沒有任何吸收或是唇側(cè)骨板改建的現(xiàn)象，并且有新骨形成。

Calvo-Guirado等[21]在獵狐犬身上進(jìn)行了進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)。他們將實(shí)驗(yàn)對(duì)象分為6組，各組之間的差異在于根片厚度以及骨板厚度（表1）。

表1 根據(jù)根片厚度以及骨板厚度進(jìn)行實(shí)驗(yàn)分組Tab 1 Grouping according to the thickness of root fragment and alveolar bone

組織及影像學(xué)結(jié)果表明，當(dāng)根片厚度增加，水平向的骨吸收也隨之增加，并伴有附著喪失；而骨板厚度的增加則有利于骨水平的穩(wěn)定。同時(shí)他們也發(fā)現(xiàn)了盾構(gòu)術(shù)的一些并發(fā)癥。例如，在36枚植體中有3枚出現(xiàn)了炎癥反應(yīng)；部分根片出現(xiàn)了吸收的現(xiàn)象；各組之間骨水平喪失量為（3.01±0.64）～（6.01±2.23） mm；此外，在組織學(xué)切片中還發(fā)現(xiàn)了一些根片裂紋，這可能是由于種植體植入過程中種植體直徑大于最后一根鉆的直徑，種植體對(duì)根片形成切削或擠壓力所造成。因此，Calvo-Guirado等[21]建議鉆針需與種植體尺寸相匹配。

1.2 臨床研究

1.2.1 盾構(gòu)術(shù) Hürzeler等[18]在報(bào)道盾構(gòu)術(shù)的時(shí)候也在1例外傷患者的前牙進(jìn)行了嘗試，在獲得理想美學(xué)效果的同時(shí)并沒有發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥。隨后，B?umer等[13]在一個(gè)臨床回顧性研究中評(píng)估了盾構(gòu)術(shù)后唇側(cè)骨板的改變以及最終的美學(xué)效果。在所有的10例患者中，種植體周圍均愈合良好且未出現(xiàn)并發(fā)癥。通過測(cè)量術(shù)前、術(shù)后的骨板高度，他們發(fā)現(xiàn)在唇側(cè)正中位點(diǎn)有（0.21±0.18） mm的高度喪失，唇側(cè)近中位點(diǎn)出現(xiàn)了（0.33±0.43） mm的吸收，而遠(yuǎn)中位點(diǎn)則是有（0.17±0.36） mm的邊緣骨吸收。此外，他們通過術(shù)后的照片評(píng)估了最終的粉色美學(xué)效果，并得到了較高的12分。其他一些研究也報(bào)道了唇側(cè)骨量的變化。例如，B?umer等[13]在他們的另外一個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)唇側(cè)有（0.15～1.67） mm的骨吸收，平均為0.88 mm；而在另一些研究中，最大骨吸收量?jī)H0.72 mm。造成這一數(shù)據(jù)差異的可能原因包括患者個(gè)體差異、測(cè)量方式以及牙位不同等因素。

Bramanti等[22]在2018年進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究的報(bào)道。該研究對(duì)比了盾構(gòu)術(shù)與傳統(tǒng)即刻種植在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的臨床效果，共納入了40枚前牙種植體（表2）。在手術(shù)過程中，2組種植體均采用不翻瓣植入的方式以盡可能保留唇側(cè)骨板血供；此外，種植體與唇側(cè)骨板或唇側(cè)根片之間均留出跳躍間隙，且該間隙均填入同種異體骨。研究發(fā)現(xiàn)2組種植體成功率相當(dāng)，但盾構(gòu)術(shù)在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)骨吸收量均低于傳統(tǒng)即刻種植，且具有更佳的美學(xué)效果。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)的唇側(cè)骨板吸收量及美學(xué)評(píng)分Tab 2 Aesthetic assessment and buccal bone resorption at different time point

1.2.2 改良盾構(gòu)術(shù) 在前牙美學(xué)區(qū)，除了唇側(cè)軟硬組織缺失外，齦乳頭的喪失同樣是一大挑戰(zhàn)。為了解決這一問題，Kan等[23]將盾構(gòu)術(shù)進(jìn)行改良以應(yīng)用于種植體與鄰牙位置。在該病例報(bào)道中，11牙的牙根被唇腭向分根。遠(yuǎn)中根片拔除后，近中根片被修整至骨緣上2 mm。在種植體植入后1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者11牙有較好的美學(xué)效果，且近中齦乳頭得到了很好的保存。因此，盾構(gòu)術(shù)不僅能用于防止唇側(cè)骨板吸收，也能用于鄰面軟硬組織的保存。隨后，Cherel等[24]也對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了嘗試，他們同時(shí)保留了11牙和21牙近中的根片（圖2），在植入種植體后進(jìn)行了即刻修復(fù)。術(shù)后3個(gè)月，他們發(fā)現(xiàn)2顆牙之間的齦乳頭得到了很好的保存。

除了上述對(duì)于盾構(gòu)術(shù)的改良以外，也有學(xué)者進(jìn)行了其他的一些嘗試。比如Glocker等[25]將該技術(shù)用于位點(diǎn)保存。他們認(rèn)為，在位點(diǎn)保存術(shù)后行延期種植可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生并提高種植成功率。在第一次手術(shù)過程中，他們使用相同的方法保留了唇側(cè)根片，根片高度與骨面平齊；為了最終能植入可吸收膠原膜，他們將唇側(cè)黏膜翻開至骨下約2 mm。在6個(gè)月后，進(jìn)行種植體的植入。

圖2 通過保留鄰面根片來保留牙齦乳頭Fig 2 Papilla preservation with proximal root fragment

另外，一些學(xué)者將根片保留范圍擴(kuò)大至唇側(cè)及近遠(yuǎn)中位置以保留相應(yīng)部位的軟硬組織。種植體植入到根片腭側(cè)，留出了跳躍間隙，并填入異種骨。臨時(shí)修復(fù)體與根片之間留出一定間隙，目的在于為軟組織的長(zhǎng)入提供足夠的空間。最終，他們得到了與鄰牙協(xié)調(diào)一致的軟組織輪廓。

2 手術(shù)要點(diǎn)

2.1 手術(shù)操作

盾構(gòu)術(shù)的手術(shù)操作大致可以分為6個(gè)步驟：去冠、分根、根片厚度修整、根片高度修整、種植體植入、暫冠修復(fù)。

2.1.1 根片的處理 在整個(gè)手術(shù)過程中，根片的處理是盾構(gòu)術(shù)的關(guān)鍵，也是難點(diǎn)所在。通常可以使用裂鉆或長(zhǎng)柄根切除鉆（long-shank root resection bur）進(jìn)行分根。在一些改良術(shù)式中也有用環(huán)切鉆來進(jìn)行該操作，相關(guān)作者指出使用環(huán)切鉆能獲得較為規(guī)則的圓柱形根片，且能夠降低盾構(gòu)術(shù)的技術(shù)敏感性，此外，使用骨環(huán)鉆拔除腭側(cè)根片的同時(shí)能夠獲得一塊自體骨，并將其作為骨移植材料[26]。另外也有人用截骨鉆（osteotomy drill）來去除腭側(cè)部分牙根[13]。

2.1.2 根片的厚度及高度 根片的厚度及高度對(duì)最終修復(fù)效果也有很大影響。首先，根片應(yīng)具有足夠的厚度以防止其折斷或吸收；同時(shí)，為了不妨礙種植體的植入，又要求根片足夠薄[24]。為了同時(shí)滿足強(qiáng)度與空間的要求，根片厚度保持在1～2 mm較為理想。相比于不同學(xué)者在根片厚度上所表現(xiàn)出的相對(duì)一致性，根片高度的選擇目前仍具有較大差異。Hürzeler等[18]認(rèn)為根片高出唇側(cè)骨水平1 mm不僅能有效防止上皮向下生長(zhǎng)；還能保留更多牙周韌帶以保證唇側(cè)軟組織的穩(wěn)定；此外，通過保留牙槽嵴上方1 mm的結(jié)締組織能實(shí)現(xiàn)軟組織封閉，避免細(xì)菌等入侵種植窩。而B?umer等[13]在報(bào)道鄰面盾構(gòu)術(shù)的時(shí)候則是將根片預(yù)備至骨上2 mm。另外有學(xué)者則認(rèn)為根片平齊牙槽嵴能防止根片折斷、脫位或冠向移位而發(fā)生暴露。此外，Gluckman等[27]則認(rèn)為在根片預(yù)備至平齦后需在根片頂部預(yù)備出一個(gè)約2 mm的凹槽，這樣能為牙冠齦下部分提供更多的修復(fù)空間，從而獲得更加自然的牙冠形態(tài)。

2.1.3 根片的長(zhǎng)度 Roe等[28]提出根片較短時(shí)醫(yī)生能更好地控制種植體的方向和位置，而當(dāng)根片較長(zhǎng)時(shí)，種植體植入空間則會(huì)大大受限。Huang等[29]將根片制備至4～6 mm，而Cherel等[24]在制備根片時(shí)磨除了尖端部分，并最終都獲得了良好的效果。但是Tan等[30]在2018年則提出根片的長(zhǎng)度對(duì)種植體周圍骨吸收以及對(duì)最終的效果影響都很小。

2.1.4 根片與種植體間空隙 Hürzeler等[18]在提出盾構(gòu)術(shù)的同時(shí)提出了2種觀點(diǎn)：1）種植體與根片尖保留0.5 mm間隙；2）種植體與根片接觸。但2種方式都未能形成骨結(jié)合。

B?umer等[13]同樣將種植體與根片相接觸，但他們同時(shí)在根片正中制備了一條縱行溝槽，結(jié)果在該溝槽處有新骨形成。然而，據(jù)Langer等[31]報(bào)道，未處理的牙片與種植體接觸有出現(xiàn)感染和骨吸收現(xiàn)象的可能。此外，近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為唇側(cè)牙片與種植體不應(yīng)過近，一方面可防止并發(fā)癥，另一方面可防止植入時(shí)將牙片擠壓移位或折斷。

此外，Hürzeler等[18]最初提倡在根片內(nèi)表面涂布釉基質(zhì)蛋白，以抑制細(xì)菌并防止軟組織的長(zhǎng)入，結(jié)果在根片與種植體之間形成了纖維結(jié)締組織。一些學(xué)者使用異種骨填充了該間隙，1年后發(fā)現(xiàn)種植體周圍軟硬組織都得到了很好的維持，且實(shí)現(xiàn)了骨結(jié)合。Petsch等[32]也在間隙內(nèi)填充了異種骨，5個(gè)月后復(fù)查時(shí)僅發(fā)現(xiàn)輕微的骨喪失，2年后復(fù)查時(shí)軟組織輪廓穩(wěn)定。而Zhang等[33]的研究發(fā)現(xiàn)在間隙內(nèi)放置血凝塊并覆蓋屏障膜能更好地防止骨吸收。

2.2 適應(yīng)證和禁忌證

2.2.1 適應(yīng)證 無保留價(jià)值的牙，頰側(cè)牙周與牙體組織健康，無根尖周炎癥，口腔衛(wèi)生良好。

2.2.2 禁忌證 1）絕對(duì)禁忌證：牙齒松動(dòng)、現(xiàn)存牙周病或有牙周病史、其他常規(guī)種植禁忌證。2）相對(duì)禁忌證：頰側(cè)垂直向牙根折裂、骨面或骨面下的水平向折裂、牙根存在內(nèi)外吸收病灶。

3 結(jié)論

根據(jù)目前有限的文獻(xiàn)報(bào)道，盾構(gòu)術(shù)在前牙美學(xué)區(qū)表現(xiàn)出了比傳統(tǒng)種植更少的軟硬組織吸收以及更好的美學(xué)效果。然而，這些結(jié)果大多數(shù)是基于較短時(shí)間的研究結(jié)果，并且這些研究的偏倚度也較高。此外，盾構(gòu)術(shù)的并發(fā)癥同樣需要引起關(guān)注。除了傳統(tǒng)種植中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如骨吸收、種植體周圍炎等，盾構(gòu)術(shù)還可能出現(xiàn)根片暴露、根片吸收等并發(fā)癥。因此，尚需要更加完善的研究（尤其是長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照研究或前瞻性研究）來證明盾構(gòu)術(shù)的有效性。