經(jīng)自然腔道取標本完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床效果

張純博 張超 白軍偉

河南大學人民醫(yī)院(河南省人民醫(yī)院) 鄭州 450003

右半結(jié)腸癌是常見的結(jié)腸惡性腫瘤之一，其發(fā)病率仍呈不斷上升趨勢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為治療右半結(jié)腸癌的主要治療方式[1]。但其仍然無法避免腹部的輔助切口用以取出標本。經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(nature orifice specimen extraction surgery,NOSES)應(yīng)運而生[2]。由于NOSES右半結(jié)腸標本取出途徑僅適用于陰道，且腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃及系膜根部血管結(jié)扎均存在困難[3]，同時因為NOSES手術(shù)特有的操作步驟，即全腔鏡下進行消化道重建，難度超過其他術(shù)式，對術(shù)者及助手要求較高[4]。因此關(guān)于完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治+NOSES的相關(guān)報道較少。本研究主要觀察經(jīng)自然腔道取標本完全腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)女性患者。(2)術(shù)前經(jīng)腸鏡及病理檢查證實為惡性腫瘤。(3)術(shù)前CT檢查示無肝臟、肺部、腹膜轉(zhuǎn)移。(4)腫瘤環(huán)周徑<5 cm。(5)腫瘤未侵出漿膜。(6)臨床資料完整。排除標準：(1)合并嚴重的心、肺疾病及其他手術(shù)禁忌證。(2)術(shù)前檢查證實腫瘤已有轉(zhuǎn)移和周圍器官浸潤。(3)腫瘤環(huán)周徑≥5 cm。(4)患者BMI>35 kg/m2。(5)術(shù)前行新輔助化療。(6)合并腸梗阻，近端結(jié)腸擴張、水腫。(7)病歷資料不完整。依據(jù)上述標準回顧性分析2018-09—2019-09間于我院應(yīng)用經(jīng)自然腔道取標本完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的14例患者的臨床資料。年齡48～75歲，中位年齡61歲。腫瘤直徑為(2.3～4.5 )cm,中位腫瘤直徑為3.2 cm。腫瘤部位：回盲部1例，升結(jié)腸9例，肝曲 4例。術(shù)后TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期8例。14例患者均未行新輔助化療。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2手術(shù)方法常規(guī)術(shù)前準備，麻醉成功后取截石位，所有患者按日本大腸癌協(xié)會9版《大腸癌規(guī)約》進行淋巴結(jié)清掃，嚴格遵循無瘤原則[5]。氣腹壓力約12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?；⌒挝蹇追ǜ贡诖量兹肼?，探查腹腔，明確有無轉(zhuǎn)移情況。切開腸系膜上靜脈表面系膜及血管鞘，于血管根部結(jié)扎并離斷回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈及結(jié)腸中動脈右側(cè)分支，清掃周圍淋巴組織。切開右結(jié)腸系膜，進入Toldt筋膜與Gerota筋膜的間隙，按照由內(nèi)向外順序進行銳性分離，充分暴露腸系膜上動、靜脈。切斷胃結(jié)腸韌帶，切除右側(cè)大網(wǎng)膜，于肝右葉下緣切斷肝結(jié)腸韌帶，沿右結(jié)腸旁溝切開右側(cè)腹膜，完全游離右半結(jié)腸及其系膜。全腔鏡下完成腫瘤切除與吻合。取標本采取腹部無切口NOSES Ⅷ式[6]，用超聲刀橫行切開陰道約3cm，縱行牽拉擴大切口至5～6 cm，腔鏡直視下助手體外用卵圓鉗夾住標本一端，將標本連同標本袋緩慢經(jīng)陰道拉出體外?？刹捎酶骨荤R下或體外縫合陰道切口。

1.3觀察指標(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量。(2)術(shù)后肛門排氣時間、進半流食時間、總住院時間、總治療費用，以及術(shù)后并發(fā)癥。(3)隨訪情況。

2 結(jié)果

14例患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間為(145±48)min，術(shù)中出血量(56±18)mL，清掃淋巴結(jié)數(shù)目為(18±8)枚。術(shù)后肛門排氣時間為(2.3±0.3)d，進半流食時間為(3.2±0.9)d，總住院時間為(8±4)d，總治療費用為(4.6±1.6)萬元。未發(fā)生腹腔感染、腸梗阻、吻合口漏、陰道瘺等并發(fā)癥。14例患者均獲3～15個月隨訪，中位隨訪時間為10個月，其間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及病死患者。

3 討論

手術(shù)是目前惟一可能治愈結(jié)腸癌的手段，臨床常用的方法包括傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。前者主要用于腫瘤較大、分期較晚的患者，隨著微創(chuàng)外科理念深入人心，后者目前已成為治療右半結(jié)腸癌的主流方式，并獲得良好療效[7-8]。其主要不足是仍需在腹部行一切口取出標本。NOSES手術(shù)順應(yīng)普外科微創(chuàng)化這一大趨勢而出現(xiàn)[9]。其主要特點為NOSES游離切除腫瘤時不改變手術(shù)入路和手術(shù)操作方法，僅改變了移除標本的方式，且在全腔鏡下進行消化道重建，出血較少；同時全腔鏡法因為腹腔鏡視野清晰，可以有效防止吻合口扭曲，使手術(shù)操作更加流暢[10]。我們采用經(jīng)自然腔道拖出標本的手術(shù)方式，腹壁無切口，進一步實現(xiàn)了微創(chuàng)效果，且有效避免了腹部切口相關(guān)的并發(fā)癥。

雖然NOSES避免了腹部輔助切口及其相關(guān)并發(fā)癥，但是陰道切開與縫合增加了手術(shù)難度，且可能存在腹腔內(nèi)切開腸管過程中腹腔污染和標本經(jīng)自然腔道取出過程中腫瘤細胞脫落種植的情況[11-12]。結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)專家共識(2019版)推薦陰道切口位置為陰道后穹窿，后穹窿便于腹腔鏡下尋找和暴露，具有良好的愈合能力，且周圍沒有重要血管和神經(jīng)，對患者性生活影響較小[13]。因此本研究取標本過程中，為避免自然腔道內(nèi)擠壓、直接觸碰等因素引起腫瘤播散，我們采用經(jīng)陰道后穹窿切開置入標本袋，將標本連同標本袋經(jīng)陰道后穹隆切口一同取出，避免了腫瘤與腹壁、陰道等其他組織的接觸而造成的種植轉(zhuǎn)移風險。同時取標本時一定要準確判斷腫瘤大小，依據(jù)腫瘤大小調(diào)整切口，避免因切口較小而導(dǎo)致的標本拖出困難及陰道切口過度牽拉導(dǎo)致的附加創(chuàng)傷。對于如何減少腹腔感染風險，我們認為，圍術(shù)期需規(guī)范應(yīng)用抗生素，術(shù)前充分進行腸道準備，術(shù)中打開腸壁后，可用碘伏小紗布消毒腸道殘端。對于如何解決術(shù)中陰道污染，我們認為可用碘伏進行陰道反復(fù)沖洗消毒。取出標本后先以注射用水沖洗陰道、碘伏消毒后再縫合陰道后壁切口，縫合后可在陰道內(nèi)置入一枚碘伏紗布團壓迫后穹窿，術(shù)后48 h取出。

本研究中14例患者術(shù)后及隨訪期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，腹部僅有幾個Trocar孔，避免了輔助切口的疼痛，減輕了患者的心理壓力，便于患者早期下床活動，縮短了恢復(fù)時間，降低了住院費用。

本研究是回顧性分析，隨訪時間較短，未對無進展生存期、3 a及5 a生存率進行比較，結(jié)果有一定偏移。期待更多同仁參與此項研究，使結(jié)腸癌患者最大獲益。

綜上所述，經(jīng)陰道拖出標本完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)療效顯著，安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。