嵌合抗原受體T細胞治療后急性淋巴細胞白血病復發(fā)的研究進展

黃河 黃玥 胡永仙 趙厚力 周凌輝

嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）T 細胞治療是目前最具有臨床應用前景的細胞免疫療法。CAR是一種人工合成受體，第一代CAR由一個T細胞活化域（通常包括CD3復合物的Zeta鏈）和胞外腫瘤相關抗原結合區(qū)（常為免疫球蛋白衍生的單鏈可變區(qū)片段）組成。第二代CAR在此基礎上嵌合了共刺激受體，促進T細胞的增殖和抗凋亡功能，為目前CAR-T產(chǎn)品中普遍使用的CAR結構。CAR結構模仿天然T細胞受體（T cell receptor，TCR）功能，不受人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）限制而識別腫瘤特異性抗原，模擬第一信號和第二信號的傳導，激活CAR-T細胞，從而表現(xiàn)出CAR依賴的細胞增殖、細胞因子釋放和靶細胞直接殺傷作用。

臨床試驗結果顯示，對于復發(fā)/難治性急性B細胞淋巴細胞白血病（relapsed/refractory B-cell acute lymphoblastic leukemia，r/r B-ALL）患者，CAR-T 細胞治療的完全緩解（complete remission，CR）率為 80%～90%[1-3]，復發(fā)/難治性B細胞淋巴瘤患者的CR率達50%[4-7]。盡管CAR-T療法在治療惡性血液病中取得了顯著療效，但復發(fā)成為CAR-T細胞治療失敗的主要原因。本文總結了急性B細胞淋巴細胞白血病CAR-T細胞治療后復發(fā)的臨床特征和可能機制，并提出了相應的治療策略。

1 CAR-T細胞治療急性B細胞淋巴細胞白血?。˙-cell acute lymphoblastic leukemia，B-ALL）后復發(fā)的臨床特征

國際上多個臨床中心中靶向CD19 CAR-T細胞治療B-ALL的臨床試驗結果及復發(fā)情況因納入與排除標準、CAR-T細胞來源及實驗設計不同而存在較大差異。（1）復發(fā)比例與復發(fā)類型：CAR-T細胞治療r/r B-ALL后，1年累積復發(fā)率（cumulative incidence of relapse，CIR）約50%～60%[1-2，8-11]。常見的兩種復發(fā)類型包括靶抗原陽性復發(fā)和靶抗原缺失/下調復發(fā)。有研究報道，CAR-T細胞治療后2年CD19陽性CIR達34%，2年CD19陰性CIR為14%[12]。（2）復發(fā)時間：盡管目前尚無針對復發(fā)類型及相應復發(fā)時間的系統(tǒng)性報道，我們觀察到靶抗原陽性復發(fā)通常因CAR-T細胞自身擴增能力和存活時間受限而發(fā)生于治療早期的幾周至3個月內，而靶抗原缺失/下調復發(fā)在治療中晚期更多見，通常為3至6個月，主要原因是CAR-T細胞壓力下腫瘤細胞的免疫調節(jié)。2014年Maude等[1]首次報道了應用CD19-4-1BB-ζ CAR-T細胞治療兒童B-ALL的Ⅰ期臨床試驗，27例獲得CR的患者中，3例患者輸注后數(shù)周至3個月內出現(xiàn)CD19陽性復發(fā)，而3例CD19陰性復發(fā)患者中最遲的復發(fā)時間為輸注后8.5個月。（3）復發(fā)危險因素：臨床數(shù)據(jù)表明，高腫瘤負荷可能是治療后復發(fā)的高危因素，高腫瘤負荷患者CAR-T細胞治療后的無事件生存（event-free survival，EFS）率和總生存（overall survival，OS）率明顯降低[8]。

2 靶抗原陽性復發(fā)機制

抗原陽性復發(fā)通常發(fā)生在CAR-T細胞治療誘導緩解后的早期，被認為與CAR-T細胞的快速耗竭與功能障礙有關?；颊叩幕緺顟B(tài)、CAR-T細胞的免疫原性、CAR結構的共刺激域以及初始CAR-T細胞表型均會影響CAR-T細胞在患者中的殺傷能力和持續(xù)時間。

2.1 患者基本狀態(tài)

2.1.1 年齡 兒童患者比成年患者有更長的EFS中位時間，提示自體CAR-T細胞的質量可能與年齡存在密切聯(lián)系。Kotani等[13]分析了年輕與年老B6小鼠模型的CAR-T細胞表型特征，發(fā)現(xiàn)老年CAR-T細胞盡管表現(xiàn)出更強的細胞毒性，但壽命短且記憶細胞表型少。進一步的轉錄組測序技術（RNA sequencing，RNA-Seq）分析表明老年CAR-T細胞的EOMES/TBET轉錄因子軸受到干擾，而年輕CAR-T細胞表現(xiàn)出更好的增殖和細胞分化活性。

2.1.2 CAR-T細胞治療前化療次數(shù) 曾接受多次化療的r/r B-ALL患者可能存在T細胞功能的衰竭和特定表型T細胞的減少。Singh等[14]檢測兒童急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）患者在化療期間的T細胞擴增潛能和記憶表型，發(fā)現(xiàn)具有豐富早期譜系細胞的T細胞群體的患者在體外擴增效果更好。而多次化療，如使用大劑量阿糖胞苷后，早期譜系T細胞被選擇性地消耗，從而降低CAR-T細胞在體內的殺傷功能和持久性。

2.1.3 腫瘤負荷 患者的初始腫瘤負荷與CAR-T細胞治療的療效，持久性和不良反應的發(fā)生有關。高腫瘤負荷的患者在擴增高峰期外周血CAR-T細胞計數(shù)更高，在輸注后早期（28 d）CAR-T細胞的持久性更好[11]。然而，盡管白血病負荷低的患者體內擴增的CAR-T細胞數(shù)量較少，在治療后卻有更高的EFS率和OS率，以及更少的不良反應發(fā)生率。這可能與CAR-T細胞和CD19+白血病細胞的效靶比有關[8]。治療前白血病負荷低的患者可能提示更好的生存預后，因此在治療前應用預處理化療方案以降低腫瘤負荷、促進CAR-T細胞體內增殖顯得尤為重要。

2.2 CAR-T細胞的免疫原性 目前上市CAR-T細胞產(chǎn)品的抗CD19單鏈抗體（single-chain fragment variable，scFv）均為鼠源性抗體，其高抗原性誘發(fā)的免疫應答易引起短期內T細胞的迅速耗竭。鼠源性scFv與CD19或其他靶抗原表位結合，會誘發(fā)CD8+/CD4+T細胞介導的免疫調節(jié)反應，從而降低CD19 CAR-T細胞在體內的持久性，增加治療后陽性復發(fā)的概率[11，15]。因此，針對CAR結構的人源化scFv改進是目前增加CAR-T細胞持久性的新思路之一。

2.3 CAR結構的共刺激域 共刺激域會影響CAR-T細胞的持久性，常見的CAR共刺激域包括CD28和4-1BB。在ALL小鼠模型中，4-1BB CAR比CD28 CAR的持久性更好；臨床試驗表明，CD28/CD3-z CAR-T細胞在患者體內的中位存活時間約為30 d，在輸注后68 d內CAR-T細胞完全耗竭[10]；相比之下，4-1BB/CD3-z CAR-T細胞產(chǎn)品tisagenlecleucel的外周血中位持續(xù)時間為168 d（范圍在20～617 d）[2]。本中心報道在中國人群體中4-1BB/CD3-z CAR-T細胞的存活時間最長至7個月，進一步證實以4-1BB共刺激域的CAR-T細胞有更好的持久性[3]。引起持久性差異的可能機制有：（1）共刺激域影響細胞端粒酶活性；（2）CD28序列中的天冬氨酸殘基與活化T細胞核因子（nuclear factor of activating T cell，NFAT）的過度激活密切相關，驅動T細胞進入衰竭和功能障礙狀態(tài)；（3）共刺激域影響CAR-T細胞的代謝特征，CD28/CD3-z CAR促進細胞有氧糖酵解代謝，增加效應記憶T細胞（effector memory T cell，Tem）的產(chǎn)生；而4-1BB/CD3-z CAR增加脂肪酸氧化，促進線粒體的生物發(fā)生，促進中央記憶T細胞（central memory T cell，Tcm）的生長，比Tem擁有更強的記憶性和持久性。

2.4 初始的CAR-T細胞表型 T細胞表型可能會影響CAR-T細胞的擴增能力和殺傷功能，預示不同的治療預后。可能提示治療預后的T細胞表型包括：（1）細胞表面的功能衰竭相關標志物，如程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）、淋巴細胞活化基因-3（lymphocyte activation gene-3，LAG-3）、T 細胞免疫球蛋白黏蛋白 3（T-cell immunoglobulin mucin 3，TIM-3）和TNF-α。Gardner等[16]將43例年輕B-ALL患者分為無功能應答組（疾病無緩解或緩解后疾病復發(fā)）和功能應答組（MRD陰性緩解為持續(xù)超過63 d）。相比功能應答組，無功能應答組的CD8+T細胞表達更多的LAG-3和PD-1分子。研究者通過此類型免疫標志物建立預后預測模型，證實治療失敗和短期復發(fā)與CAR-T細胞產(chǎn)品在輸注前的初始細胞表型有密切關聯(lián)；（2）輸注前共表達PD-1的CD8+LAG-3+和CD8+TIM-3+CAR-T細胞與治療失敗和復發(fā)相關；（3）CAR-T細胞產(chǎn)品中干細胞樣記憶性CAR-T細胞（CAR-T memory stem cell，CAR-Tscm）的比例可能是CAR-T細胞體內擴增的預測因素，CAR-Tscm比例越少提示CAR-T細胞可能存在擴增不良，引起治療后復發(fā)。

3 靶抗原缺失/下調復發(fā)機制

靶抗原缺失/下調引起復發(fā)的機制是目前CAR-T領域的研究熱點之一，目前普遍認為在CAR-T細胞的長期免疫壓力下腫瘤細胞進行免疫逃避調節(jié)。復發(fā)機制包括靶抗原的丟失，白血病細胞的固有異質性演化以及譜系轉化等。

3.1 抗原丟失與下調 靶抗原從基因的轉錄到蛋白質翻譯后修飾階段均可出現(xiàn)調節(jié)性變化，從而導致白血病細胞表面的抗原表達缺失或下調。

編碼CD19蛋白的基因定位于16號染色體，cd19基因的1～4號外顯子編碼蛋白胞外部分，5～13號外顯子編碼蛋白跨膜部分。CD19的缺失機制包括：（1）CD19前體蛋白的加工及成熟受阻；（2）cd19基因第2外顯子（Δex2）mRNA水平的選擇性剪接。Sotillo等[17]在CAR-T細胞治療后復發(fā)的B-ALL患者樣本中發(fā)現(xiàn)mRNA水平Δex2的選擇性剪接，大量突變堆積導致正常CD19蛋白被N端截短的CD19同工型蛋白取代，無法觸發(fā)CAR-T細胞的殺傷從而完成抗原逃避。（3）CD19等位基因突變。Orlando等[18]在CD19-復發(fā)樣本中發(fā)現(xiàn)選擇性剪接所占頻率極低（0%～2.7%），并非抗原丟失的主要原因。結合等位基因頻率分析，他們在所有12個復發(fā)樣本的2～5號外顯子中均觀察到至少有一個獨特的移碼插入或缺失，且該突變?yōu)镃D19基因特有，進而提出復發(fā)患者中CD19基因的功能喪失突變才是CD19丟失的主要因素。

當白血病細胞表面抗原的密度下調至一定閾值以下時，盡管此時抗原仍為陽性，也可造成CAR-T細胞治療的復發(fā)。一項CD22 CAR-T細胞治療ALL年輕患者的臨床試驗中，88%（7/8）的復發(fā)患者白血病細胞CD22表達較前明顯下調[19]。CD22有轉錄后蛋白質水平的降低而無基因及mRNA水平上的明顯改變。與天然T細胞受體不同，CAR對低水平靶抗原密度的識別與殺傷能力受限，這可能與CAR的構成、與靶抗原間的親和力、免疫突觸的結構等有關，也為進一步改進CAR結構提供了思路。

3.2 白血病細胞的生物學特性 B-ALL起始階段的CD19陰性克隆可能是CAR-T細胞治療后復發(fā)的原因之一。在2例接受blinatumomab治療后復發(fā)的BCRABL陽性的B-ALL患者中，Nagel等[20]在初診時檢測到B前體組細胞中存在CD19-亞克隆，在復發(fā)時該克隆發(fā)展為優(yōu)勢細胞群體。與CD19類似，CD22的表達也存在異質性，CD22陰性或CD22低表達的細胞亞群在嬰幼兒ALL患者中常見，成為逃避靶向CD22 CAR-T細胞治療壓力的主要原因之一。

3.3 譜系轉化 淋系向髓系腫瘤細胞的譜系轉化也是B-ALL抗原缺失/下調復發(fā)的重要機制。Jacoby等[21]構建的E2a：PBX1白血病小鼠模型在CAR-T細胞長期壓力下出現(xiàn)B細胞轉錄調節(jié)因子Pax5和Ebf1的丟失，以及T系和髓系基因表達的增加。弗雷德·哈欽森癌癥中心的CAR-T細胞治療成人ALL臨床試驗[11]與西雅圖兒童醫(yī)院的CAR-T細胞治療兒童ALL臨床試驗[22]分別報道了1例ALL向急性髓系白血病細胞亞群轉化的患者。譜系轉換常見于某些特定遺傳亞型，伴有混合譜系白血?。╩ixed lineage leukemia，MLL）基因重排的ALL具有更強的遺傳可塑性[23]。

4 預防CAR-T細胞治療后靶抗原陽性復發(fā)的對策

4.1 降低免疫源性 研究者們開發(fā)人源化CAR-T細胞以降低scFv的免疫原性[24]。Sommermeyer等[25]構建CD19特異性人源scFv，其具有與鼠源scFv相似的結合特性，降低CAR的潛在免疫原性的同時，在NSG小鼠模型中顯示出更強的細胞殺傷能力。多個國內臨床中心使用全人源CAR-T細胞治療B-ALL、B-NHL和多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者，均達長效緩解。據(jù)統(tǒng)計，r/r B-ALL患者在人源CD19 CAR-T細胞治療達CR后，6個月無白血病生存（leukemia free survival，LFS）率約70%～90%，6個月OS率約65%～100%[26-28]。有研究報道10例r/r B-ALL患者經(jīng)人源化靶向CD19 CAR-T細胞治療后CR達100%，1年中位隨訪時間內僅20%（2/10）患者復發(fā)[27]。

4.2 共刺激域的優(yōu)化 CD28 CAR結構持久性不佳的部分原因是CD28結構中的單個氨基酸殘基易導致驅動T細胞衰竭。Guedan等[29]將這種天冬酰胺重新編輯為苯丙氨酸（CD28-YMFM）后，CAR-T細胞表現(xiàn)出更持久的抗腫瘤作用。其機制是CD28-YMFM減少了CAR-T細胞的衰竭，降低其向Th17細胞分化的傾向性，從而延長CAR-T細胞的持久性。

目前第三代CAR-T細胞的開發(fā)旨在構建包含兩種及以上共刺激域的CAR結構，促進CAR-T細胞的激活和擴增。Zhao等[30]在體外建立了基于CD28和/或4-1BB共刺激的7種不同CAR-T細胞結構，研究發(fā)現(xiàn)兩個信號刺激域（CD28和CD3ζ）聯(lián)合4-1BB配體結構，顯示出最均衡的腫瘤殺傷功能和持久性，并伴有CD4∶CD8細胞比例降低和T細胞耗竭減少。Enblad等[31]評估了第三代CAR-T細胞在11例淋巴瘤患者和4例前體BALL患者中的有效性和安全性，50%ALL患者獲完全緩解，伴隨輕度不良反應。但這4例ALL患者均在隨訪10個月內因疾病進展死亡。有研究者認為高劑量協(xié)同刺激（CD28和4-1BB）會導致T細胞功能障礙[32]，從而引起治療失敗或早期復發(fā)。因此第三代CAR-T細胞的治療效果仍有待進一步研究。

4.3 調整CAR結構的親和力 CAR結構的親和力對于CAR-T細胞體內的擴增能力和細胞殺傷能力的影響目前尚有爭議，且可能有靶點特異性[33]。平衡解離常數(shù)是反映親和力的參數(shù)，值越大，親和力越低，即抗原和抗體有更快的解離率。研究顯示一種低親和力CAR（CAT）有更強的增殖性和細胞毒性，并增強體內抗腫瘤活性。在臨床試驗中用CAT CAR-T細胞治療兒童r/r B-ALL患者，分子緩解率達85%（12/14）。與FMC63 CAR結構相比，CAT CAR-T細胞在體內的擴增增強，11例患者表現(xiàn)出持續(xù)性緩解，1年OS率和1年EFS率分別為63%和46%[34]。因此，低親和力CAR-T細胞在促進體內擴增和增強細胞殺傷能力方面有良好的臨床應用前景。

4.4 中央記憶型T細胞和干細胞樣記憶型T細胞的應用 Tcm和干細胞樣記憶型T細胞（T memory stem cell，Tscm）是兩種能夠自我更新并持久保留在體內的T細胞類型。如前文所述，輸注前CAR-T產(chǎn)品中CAR-Tscm的占比與細胞在體內的有效擴增有密切聯(lián)系。Sabatino等[35]建立了可應用于臨床的CAR-Tscm模型，篩選出CD8+CD62L+CD45RA+幼稚T細胞并進一步修飾，產(chǎn)生CD19-CAR修飾的CD8+Tscm。這類細胞在表型和功能上均等價于天然產(chǎn)物，同時表現(xiàn)出強大的代謝適應性和持久的抗腫瘤反應。Wang等[36]開展一項針對NHL的Ⅰ期臨床試驗，8例患者在造血干細胞移植后2 d輸注了 CD4+/CD8+的 CAR-Tcm，8例患者中 6例（75%）在1年內疾病無進展，表明造血干細胞移植后CD19 CAR-Tcm治療的安全性和可行性。

4.5 聯(lián)合阻斷抑制性信號通路 PD-1是細胞表面重要的細胞凋亡相關分子，與免疫細胞功能衰竭相關，其配體為PD-L1。T細胞表面的PD-1分子與腫瘤細胞表面的PD-L1結合后，啟動T細胞凋亡信號，達到腫瘤細胞的免疫逃逸目的[37]?；赑D-1/PDL-1信號通路的靶向藥物在實體瘤中有廣泛應用。在血液疾病領域，CAR-T細胞治療聯(lián)合對PD-1/PDL-1信號通路的抑制，正成為提高CAR-T細胞療效及持續(xù)性的重要研究方向之一。

4.5.1 基因編輯技術敲除CAR-T細胞表面PD-1 Rupp等[38]使用基于Cas9核糖核蛋白（Cas9 ribonucleoprotein,Cas9 RNP）的基因編輯方法和慢病毒轉導方案產(chǎn)生有PD-1缺陷的靶向CD19 CAR-T細胞，在體外實驗和小鼠模型中增強了CAR-T細胞介導的腫瘤細胞殺傷能力和腫瘤異種移植物的體內清除率。Ren等[39]利用CRISPR/Cas9技術進行三基因編輯，構建了敲除TCR，HLAⅠ類分子和PD-1的同種異體CAR-T細胞。這類編輯后的細胞在體外和動物模型中均表現(xiàn)出更有效的抗腫瘤活性和更弱的同種異體反應，促進了通用型CAR-T細胞治療的發(fā)展?；诖耍瑘F隊的Stadtmauer等[40]開展的一項Ⅰ期臨床試驗利用CRISPR/Cas9技術敲除 T 細胞表面 TCRα（TRAC）和 TCRβ（TRBC）以及PD-1共3個受體基因，并利用慢病毒載體轉導NYESO-1受體。改造后的TCR-T在2例難治性多發(fā)性骨髓瘤和1例難治性轉移性脂肪肉瘤患者中初步表現(xiàn)出安全性與有效性。Lu等[41]使用CRISPR/Cas9技術敲除T細胞的PD1基因，用于治療晚期肺癌。12例接受治療的患者中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）為7.7周，中位OS為42.6周。

4.5.2 CAR結構中整合抗PD1相關分泌基因 除敲除PD1基因外，在CAR基因結構中整合抗PD1相關分泌基因也是當前的研究熱點。Rafiq等[42]和Nakajima等[43]開發(fā)了分泌抗PD-1 scFv的CAR-T細胞，能夠促進T細胞的增殖和裂解能力，降低免疫抑制，增強小鼠模型體內抗腫瘤功能。此外，在一項Ⅰ期臨床試驗中，細胞表面裝載了顯性失活PD1分子的CAR-T細胞表現(xiàn)出增強的腫瘤殺傷能力。此類CAR-T細胞治療6例復發(fā)或難治性B細胞NHL患者，最佳總體響應率為100%，所有患者均顯示出明顯的腫瘤縮小和更低的不良反應發(fā)生率[44]。

4.5.3 CAR-T細胞治療與PD-1/PD-L1抑制劑等聯(lián)合用藥 CAR-T細胞治療與PD-1/PD-L1抑制劑等聯(lián)合使用在實體瘤治療中研究廣泛。近期研究表明，聯(lián)合使用兩種治療方式在ALL[45]和NHL患者中有顯著的治療效果。使用靶向CD19 CAR-T聯(lián)合Nivolumab治療11例r/r B-NHL患者，總體緩解（OR）率以及CR率分別為81.2%（9/11）和45.5%（5/11）。中位 PFS 6個月，有 3例患者處于長期緩解狀態(tài)[46]。除PD-1抑制劑外，CAR-T細胞治療與免疫調節(jié)劑如來那度胺等聯(lián)合使用也有明顯獲益，在小鼠模型中改善CAR-T細胞與腫瘤細胞之間的免疫突觸形成，增強抗腫瘤活性并且延長細胞持久性[47]。

5 預防CAR-T細胞治療后靶抗原缺失/下調復發(fā)的對策

5.1 新型CAR靶點 目前已上市的CAR-T細胞產(chǎn)品均靶向CD19，此外，CD22也普遍表達于前體B細胞的各階段，成為CAR-T細胞的潛力靶點。臨床研究證實靶向CD22 CAR-T細胞可用于治療r/r B-ALL，治療后總體CR率達57%（12/21），3例患者在隨訪過程中保持持續(xù)緩解。其中80%（8/10）CD19陰性患者經(jīng)靶向CD22 CAR-T細胞治療后達到CR[19]。在淋巴細胞采集階段進行CD4/CD8篩選，CD22 CAR-T細胞能夠表現(xiàn)出更強的持久性和靶向殺傷能力，58例接受治療的CD22陽性B細胞惡性腫瘤患者CR率70%，中位OS 13.4個月。其中曾CD19靶向治療失敗的兩例患者均獲得CD22 CAR-T細胞治療后的MRD陰性CR，這表明對靶向CD19 CAR-T細胞治療無反應并不影響對CD22靶向的反應[48]。

此外，B細胞特異性標志物B細胞活化因子受體（B-cell activating factor，BAFF-R）是一種廣泛的B譜系標記，表達限于祖細胞階段至漿細胞發(fā)展階段。靶向BAFF-R的CAR-T細胞表現(xiàn)出對淋巴瘤和ALL細胞的有效殺傷，其靶向性可能會阻止CD19抗原無效變體的出現(xiàn)[49]，有應用于CD19陰性復發(fā)患者的潛力。

5.2 序貫治療及多靶點CAR-T

5.2.1 序貫療法 針對多種靶抗原的CAR-T細胞序貫治療成為臨床上克服CD19陰性復發(fā)的新方案。有研究通過序貫輸注抗CD19、抗CD22 CAR-T細胞治療51例r/r B-ALL患者，48例CR患者的中位PFS為13.6個月，且1年CIR僅29%[50]。另有研究報道在20例r/r ALL兒童患者中開展序貫輸注抗CD19、抗CD22 CART細胞治療，1年LFS率為79.5%，其中17例患者保持長期緩解，6個月內無復發(fā)患者，1年CIR僅15%[51]，證實序貫療法可有效預防白血病靶抗原的丟失，降低復發(fā)率。

5.2.2 雙靶點CAR或多靶點CAR 一系列Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗證實雙靶點CAR-T細胞在患者中有顯著的治療緩解率和更低的復發(fā)率。有研究團隊構建了CD19-CD22雙靶點CAR-T細胞，CD19或CD22均可激活CAR-T細胞。6例接受該CD19-CD20 CAR-T細胞治療r/r ALL患者均達MRD陰性CR[52]。隨后該團隊開發(fā)出CD19-CD20雙靶點CAR-T細胞，用于治療28例r/r NHL患者，CR率為71%，12個月PFS為64%[53]。此外，研究證實雙靶向CD19和CD123的CAR-T細胞在ALL小鼠模型中有望預防CD19缺失/下調復發(fā)?？笴D123 CAR-T細胞能夠有效識別CD19陰性白血病母細胞，建立長程突觸，從而延長了細胞的生存時間[54]。

CD19-CD20-CD22 3靶點CAR-T細胞在體外和ALL小鼠模型，尤其是CD19陰性的B-ALL中有顯著的抗腫瘤活性，相較于CD19單靶點CAR-T細胞顯著延緩了腫瘤進展[55]，證實了CD19-CD20-CD22 CAR-T細胞能夠有效控制針對CD19陰性的抗原逃避。

5.3 CAR-T細胞治療后橋接異基因造血干細胞移植異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT）可以重建骨髓微環(huán)境，通過發(fā)揮移植物抗宿主作用（graft versus leukemia，GVL）殺傷白血病細胞，從而長期緩解疾病。接受CAR-T細胞治療后的ALL患者是否需要橋接allo-HSCT，目前國際上仍有爭議。Park等[8]使用靶向CD19 CAR-T細胞治療51例R/R ALL患者，部分患者（17例）MRD轉陰后橋接移植，相較于未移植者（15例）并未顯示出明顯的生存獲益。但相反地，有數(shù)據(jù)顯示CAR-T細胞治療后橋接HSCT可使患者獲得更長的LFS和OS以及更低的復發(fā)率。有研究團隊報道盡管接受allo-HSCT患者的OS與未移植者沒有差異，但allo-HSCT顯著延長了EFS和無復發(fā)生存期[56]。另有研究團隊報道了相似結論，52例CAR-T細胞治療后接受allo-HSCT的ALL患者1年CIR僅24.7%[57]。近期北京陸培華團隊報道110例r/r ALL患者接受抗CD19 CAR-T細胞治療的臨床研究結果，102例達CR的患者有75例橋接allo-HSCT，移植組顯示出更高的1年OS率和LFS率[58]。筆者團隊聯(lián)合國內多中心開展的最新臨床研究納入122例經(jīng)CAR-T細胞治療后達MRD-CR的r/r B-ALL患者，55例患者接受半相合造血干細胞移植（移植組），67例患者隨訪觀察（未移植組），相較于未移植組，移植組有更高的2年OS率和LFS率，且44例移植前MRD-患者的2年CIR僅17.3%[59]。以上研究均支持CAR-T細胞治療后橋接allo-HSCT可明顯減少r/r B-ALL的復發(fā)。因此我們認為對于r/r B-ALL患者，經(jīng)CAR-T細胞治療誘導緩解后，應盡早橋接allo-HSCT以獲得疾病的長期緩解。

6 小結與展望

如今，全球正步入免疫治療的新時代，CAR-T細胞療法成為其中的重要一環(huán)。如何克服CAR-T細胞治療中的各類不良反應，預防CAR-T細胞治療后的各類復發(fā)，獲得長期緩解率和生存率，成為亟待解決的問題。CAR-T細胞治療發(fā)展歷程尚短，有充足的拓展空間和巨大的潛力。我們相信探索新的靶點和CAR結構，結合基因編輯等前沿技術，聯(lián)合多種化學治療和免疫治療手段，以及結合allo-HSCT等多種改進手段，能夠使r/r B-ALL患者獲得更好的疾病緩解和更大的生存獲益，為人類健康做出更大貢獻。